馬紹波

（遼寧省遼陽市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

·專家經(jīng)驗·

趙振利主任補(bǔ)腎活血法治療冠心病的經(jīng)驗*

馬紹波

（遼寧省遼陽市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

冠心病 專家臨床經(jīng)驗 趙振利 補(bǔ)腎活血

趙振利主任系遼寧省遼陽市中醫(yī)院主任醫(yī)師，遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會第2屆心血管專業(yè)委員會委員、遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會高血壓與中風(fēng)學(xué)會理事、遼陽市中醫(yī)藥學(xué)會理事、遼陽市勞動能力鑒定委員會醫(yī)療專家?guī)斐蓡T、遼陽市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T。趙振利主任從事中醫(yī)內(nèi)科工作30多年，在冠心病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，對冠心病的中醫(yī)治療有獨(dú)到的見解，通過多年的臨床實踐認(rèn)識到，冠心病乃本虛標(biāo)實之疾，本虛以腎虛為主，標(biāo)實主要為瘀血，提倡補(bǔ)腎活血法防治冠心病。治療上采用標(biāo)本兼顧、通補(bǔ)兼施的原則，對冠心病緩解期控制病情的發(fā)展、發(fā)作期緩解心絞痛均具有顯著的療效，體現(xiàn)了中醫(yī)治療冠心病的優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或閉塞致心肌缺血缺氧而發(fā)病。西醫(yī)治療冠心病主要有擴(kuò)張冠狀動脈、抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊等方法。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“厥心痛”的范疇，中醫(yī)學(xué)對冠心病的認(rèn)識，目前普遍認(rèn)為，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實。本虛系心脾肝腎虧虛、心脈失養(yǎng)；標(biāo)實乃氣滯、血瘀、痰濁、寒凝，痹遏胸陽，阻滯心脈。治療多采用行氣活血、通陽泄?jié)岬确椒āＺw振利主任認(rèn)為冠心病的發(fā)生與五臟都有關(guān)系，其中與心腎的關(guān)系最為密切，心腎虛損是其病理關(guān)鍵。趙主任認(rèn)為，腎氣的盛衰對他臟的功能有較為重要的作用。腎為先天之本，生命之根。腎主藏先天之精及五臟六腑之精，腎精乃人體生命的基本物質(zhì)，在人體的生長發(fā)育及衰老過程中起著極其重要的作用。腎為水火之臟，主一身之陰陽，張景岳云“五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)”，說明了腎與其他臟腑在生理和病理上的相互關(guān)系。腎精化陽則可生氣生陽，以行溫陽與氣化功能，為臟腑氣化之源，諸陽之根?；巹t可生陰血、精津，以滋養(yǎng)形體臟腑，為人體諸陰之根。腎陽的溫煦、腎陰的化生、元?dú)獾某渥闶歉髋K腑生理活動和氣血運(yùn)行的動力之源。生理情況下，心腎同屬少陰，以經(jīng)絡(luò)相連，心居上焦，屬陽屬火，腎居下焦，屬陰屬水。心火下濟(jì)于腎，腎水上奉于心，水火相濟(jì)，陰陽協(xié)調(diào)。心的功能有賴于腎的溫煦與滋養(yǎng)，由此可見心與腎關(guān)系密切。趙主任觀察到冠心病多發(fā)于中老年人，與腎氣衰弱的年齡是一致的，符合《素問·上古天真論》所述的腎虛的發(fā)病年齡，提示冠心病的發(fā)生發(fā)展與腎氣的不足有著某種聯(lián)系。中年以后腎氣漸衰，如腎陽虧虛，不能蒸騰，則心失溫煦，心陽不振，鼓動無力，血行遲緩，閉塞胸陽；腎陰虧虛，則心失濡養(yǎng)，營陰暗耗，脈道空虛，血流澀滯，心脈不通，胸陽失展，發(fā)為胸痹［1］。如《素問·藏氣法時論》所說“腎虛者……虛則胸中痛”。趙振利主任在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，很多中老年冠心病患者在發(fā)病之前有不同程度的腎虛早衰現(xiàn)象，如活動后心悸氣短、腰膝酸軟、疲勞健忘、耳鳴耳聾、發(fā)白齒搖、性功能減退等。由此可見，腎虛是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的始動因素，由其導(dǎo)致的心血瘀阻在其發(fā)生發(fā)展過程中占有重要地位。趙振利主任認(rèn)為，冠心病其位在心，其本在腎，腎虛在冠心病的形成過程中起著關(guān)鍵的作用，腎虛為本，由虛致瘀；瘀血是本病最主要的標(biāo)實因素，既是本虛的病理產(chǎn)物，又是引起胸痛的主要原因。

2 診斷、辨證要點(diǎn)

趙振利主任認(rèn)為冠心病的診斷有以下2個要點(diǎn)：1）胸痛伴有胸悶、氣短、心慌等癥狀；2）發(fā)病年齡為中老年人，常因勞累、惱怒等誘發(fā)。趙主任指出本病的辨證要點(diǎn)首先在于辨陰陽，陰陽明確，則治療方向明確。陽虛多有畏寒肢冷、面色蒼白、唇甲淡白等癥狀；陰虛多有心煩不寐、耳鳴頭暈、心悸盜汗等癥狀。其次在于辨標(biāo)本緩急，標(biāo)實急者多有胸部刺痛、固定不移、入夜更甚、舌質(zhì)紫暗、脈澀等癥狀；本虛緩者多有心悸汗出、腰膝酸軟、神疲乏力等癥狀。

3 辨證論治特點(diǎn)

鑒于腎的陰陽虛衰是導(dǎo)致心血瘀阻的重要原因，趙主任認(rèn)為補(bǔ)腎固本、活血通絡(luò)是治療冠心病不容忽視的重要方法。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，補(bǔ)腎固本可分別采用溫補(bǔ)腎陽、滋補(bǔ)腎陰的不同方法。由于孤陰不生，孤陽不長，故補(bǔ)腎固本治療中應(yīng)注意陽中求陰，陰中求陽。趙主任提出發(fā)作期表現(xiàn)為標(biāo)實為主要癥狀時，應(yīng)抓住瘀血的主要病理變化，活血化瘀為主，補(bǔ)腎固本為輔。緩解期針對腎虛為本，治療當(dāng)以補(bǔ)腎固本為主，活血化瘀為輔?？傊w主任治療本病常以腎虛血瘀為切入點(diǎn)，以補(bǔ)腎活血為治療大法，臨床靈活運(yùn)用。

4 用藥特點(diǎn)

對于冠心病證屬心腎陽虛者，趙主任認(rèn)為此病陽虛緣于元陽虧虛，腎陽虧虛，命門火弱，不能溫煦心陽，心陽不振，鼓動無力，血行遲緩，閉塞胸陽而引發(fā)胸悶心痛。治療此類患者趙主任主張以溫腎助陽、活血化瘀立法。臨證處方，即使無腎陽虛癥狀，亦多加溫補(bǔ)腎陽之品，善用甘溫辛潤藥如淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽。合并有痰濁者，加入瓜蔞薤白半夏湯宣痹通陽、豁痰寬胸；若陽虛不能制水，水氣凌心，而見喘促不能平臥、肢體浮腫者，可加入制附子、豬苓、澤瀉以溫陽利水。對于冠心病證屬心腎陰虛者，趙主任認(rèn)為其陰虛責(zé)之于腎，腎陰虧虛，心失濡養(yǎng)，營陰暗耗，脈道空虛，血流澀滯，心脈不通而引發(fā)胸悶心痛。治療此類患者趙主任主張以滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀立法，善用用何首烏、枸杞子、女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)腎陰。若陰虛火旺者可加入知母、玄參滋陰清熱；若心陰虧虛而見心悸盜汗、心煩少寐者可加入麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁等以養(yǎng)心安神；水不涵木、肝陽上亢而見頭暈?zāi)垦?、面部烘熱者可加入石決明、鱉甲、鉤藤等以滋陰潛陽。在扶正的同時并以活血化瘀治療貫穿始終。趙振利主任善用丹參、雞血藤活血化瘀，丹參活血化瘀，藥性平和，可祛瘀而生新，活血而不傷正，古人有“一味丹參飲，功同四物湯”之說。雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，藥性苦而不燥，辛溫而不烈，既能活血祛瘀又能補(bǔ)血［2］。川芎、紅花等活血之品易耗傷正氣，不能久用。疼痛反復(fù)發(fā)作，瘀血征象明顯，多有瘀血、頑血阻滯血脈，趙振利主任臨床常投以水蛭、土鱉蟲等蟲類藥攻逐瘀血，但應(yīng)中病即止，不可久服?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)腎活血藥可以降血脂，降血粘，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧量，改善血液流變性，抗血小板聚集，抗凝，降低冠狀動脈阻力，改善心肌供血［3］。補(bǔ)腎活血藥可明顯下調(diào)內(nèi)皮素水平，上調(diào)一氧化氮水平，能在一定程度上改善血管內(nèi)皮功能，延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展［4］。

5 典型病例

患者，男，60歲。主訴：胸痛、胸悶6年，加重1月，患者6年來反復(fù)發(fā)作胸部刺痛、胸悶氣短，多在勞累時發(fā)作，休息后可緩解。平素口服拜阿司匹靈100 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯20 mg，每日2次；辛伐他丁40 mg，每日1次，胸部刺痛及胸悶氣短仍反復(fù)發(fā)作，并反復(fù)住院治療。近1個月胸部刺痛及胸悶氣短加重，發(fā)作頻繁，伴自汗惡風(fēng)、腰膝酸冷、乏力怯寒，故來求治。查體：血壓120/60 mmHg，雙肺（-），心率60次/min，律齊，心尖區(qū)第一心音低鈍，未聞及明顯雜音，腹部（-），雙下肢無水腫，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)。心電圖示：竇性心律，下壁心肌缺血。心臟彩超示：左室射血分?jǐn)?shù)50%，下壁節(jié)段性運(yùn)動幅度減低。頸部血管彩超顯示：雙頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成。趙主任四診合參，中醫(yī)辨證診斷為胸痹心痛，心腎陽虛證。治以溫腎助陽，活血化瘀。處方：淫羊藿15 g，枸杞子30 g，肉蓯蓉30 g，巴戟天15 g，桂枝10 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，丹參20 g，雞血藤30 g，三七10 g，炙甘草10 g。水煎分3次服，每日1劑，連服7劑。1周后復(fù)診胸部刺痛、胸悶氣短、自汗已明顯好轉(zhuǎn)，但訴偶有胸悶、氣短、怕冷、便溏、夜尿多，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去肉蓯蓉、當(dāng)歸、三七，加補(bǔ)骨脂15 g。三診患者各種癥狀均緩解，輕度怕冷、腰酸，緩則治本，以金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽善后調(diào)理。

按：本例患者為老年男性，以胸部刺痛、胸悶氣短、動則更甚、自汗惡風(fēng)、腰膝酸軟、乏力怯寒、舌體胖、邊有齒痕、舌質(zhì)淡黯、苔薄白、脈沉細(xì)等陽虛血瘀之癥為突出。趙主任四診合參，認(rèn)為病屬心腎陽虛為本，心血瘀阻為標(biāo)，病機(jī)為陽微陰弦，正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》論述“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。趙主任予淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，上溫心陽，散寒通脈，與黃芪相配，共奏統(tǒng)運(yùn)氣血、溫通心脈瘀血之功效。趙主任認(rèn)為淫羊藿是治療心腎陽虛的有效佳品，《本草綱目》載，淫羊藿強(qiáng)心力、補(bǔ)腰膝。有關(guān)研究表明，淫羊藿可以較明顯地改善冠狀動脈血流量，提高對缺氧的耐受性，并能顯著提高腎虛患者的細(xì)胞和體液免疫功能［5］。腎陽虛，脾失溫養(yǎng)，黃芪、白術(shù)溫運(yùn)脾陽，益氣固表。桂枝溫通心陽，統(tǒng)運(yùn)血脈。當(dāng)歸、丹參、雞血藤、三七養(yǎng)血活血。當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)血養(yǎng)陰，陰中求陽。諸藥合用，心腎陽復(fù)，氣血流暢，則胸悶自止。二診患者胸痛胸悶好轉(zhuǎn)，怕冷、便溏、夜尿多，去潤腸通便之肉蓯蓉、當(dāng)歸；標(biāo)實減輕，去三七，減少活血化瘀藥，以防傷正；加補(bǔ)骨脂溫脾止瀉、補(bǔ)腎縮尿?；颊哳i部血管彩超顯示雙頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，現(xiàn)代研究證明，補(bǔ)腎活血法可穩(wěn)定患者的動脈硬化斑塊，有效修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮［6］。

［1］ 王華，賀延麗.梁君昭教授治療冠心病心絞痛經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（8）：1337-1338.

［2］ 梁鳳蘭，潘勇，王洪林.王國三治療冠心病的臨床經(jīng)驗［J］.世界中醫(yī)藥，2007，2（2）：93.

［3］ 姜萍.補(bǔ)氣益腎活血法治療老年冠心病心絞痛［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17（2）：92.

［4］ 文秀蓮，李潔.補(bǔ)腎活血湯對老年單純收縮期高血壓（腎虛血瘀證）患者血管內(nèi)皮功能的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（2）：248-250.

［5］ 楊霞.陳學(xué)忠教授以補(bǔ)腎活血法治療冠心病心絞痛經(jīng)驗［J］.廣西中醫(yī)藥，2012，35（5）：47-48.

［6］ 殷春萍，王長垠，劉紅霞，等.補(bǔ)腎活血法穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化易損斑塊臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（2）：176-201.

R249.8

A

1004-745X（2015）04-0626-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.020

2015-01-04）

第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目［國中醫(yī)藥辦人教發(fā)2012（40）號］