范 潔　魯 琦

（安徽省立醫(yī)院兒科兒童重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 合肥 230001）

品質(zhì)管理圈在降低危重早產(chǎn)兒壓瘡發(fā)生率中的作用

范 潔魯 琦

（安徽省立醫(yī)院兒科兒童重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 合肥 230001）

目的 開(kāi)展品管圈活動(dòng)，降低危重早產(chǎn)兒的壓瘡發(fā)生率，提高NICU的護(hù)理質(zhì)量。方法 針對(duì)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，運(yùn)用PDCA循環(huán)方法，成立品管圈，選定活動(dòng)主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃，圈員共同分析原因及制定對(duì)策，并按計(jì)劃實(shí)施，比較活動(dòng)前后危重早產(chǎn)兒的壓瘡發(fā)生率，從而確認(rèn)活動(dòng)效果。結(jié)果 開(kāi)展品管圈活動(dòng)后危重早產(chǎn)兒的壓瘡發(fā)生率由活動(dòng)前的18.6%降低至活動(dòng)后的5.4%。結(jié)論 品管圈活動(dòng)對(duì)降低危重早產(chǎn)兒壓瘡發(fā)生率效果顯著，既提高了護(hù)理質(zhì)量，又增強(qiáng)了護(hù)士團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

品管圈；早產(chǎn)兒；壓瘡

品質(zhì)管理圈（quality control circle，QCC），簡(jiǎn)稱(chēng)品管圈，指由同一部門(mén)的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，應(yīng)用各種統(tǒng)計(jì)手法作工具，以全員參與者的方式對(duì)自己工作場(chǎng)所的質(zhì)量管理項(xiàng)進(jìn)行分析，解決存在問(wèn)題，以達(dá)到不斷對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)［1］。2013年 10月我科在護(hù)理部指導(dǎo)下學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)知識(shí)，2014年3月3日至8月31日，我科開(kāi)展了以“降低危重早產(chǎn)兒壓瘡發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得良好效果，報(bào)道如下。

1　品管圈概況

1.1“品管圈”成員：由全科24例護(hù)士自愿報(bào)名參加，最終選出6例組成，其中主管護(hù)師2例，護(hù)師4例；本科學(xué)歷2例，大專(zhuān)學(xué)歷4例，投票選出圈長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員。

1.2圈名及寓意：由6名圈員投票選出“天使圈”作為圈名，取其義為：NICU的患兒都是父母心中的小天使，因早產(chǎn)生命需要白衣天使來(lái)照顧。

2　方　法

2.1活動(dòng)方法與周期：由圈員主動(dòng)提出、組織頭腦風(fēng)暴式討論，依據(jù)重要性、迫切性、可行性原則，選定并解決與工作成效有關(guān)的各種問(wèn)題［2］。以“降低危重早產(chǎn)兒的壓瘡發(fā)生率”為主題的“品管圈”活動(dòng)實(shí)施日期為2014年3月3日到2014年8月31日共計(jì)26周。每1～2周開(kāi)展品管圈活動(dòng)1次，每次活動(dòng)1 h左右，每月召開(kāi)圈會(huì)。

2.2主題選定與現(xiàn)狀調(diào)查：美國(guó)褥瘡協(xié)會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel， NPUAP）提出了經(jīng)典的四度壓瘡分期［3］，具體描述如下：一期：皮膚完整，與身體鄰近或?qū)ΨQ(chēng)部位相比，可出現(xiàn)皮膚溫度、硬度、感覺(jué)等改變。膚色淺者表現(xiàn)為局部持續(xù)紅斑；膚色深者表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅或發(fā)紫。二期：表皮、真皮或包括二者在內(nèi)的部分皮膚破損；潰瘍表淺，表現(xiàn)為皮膚磨損、水泡或凹坑。三期：全層皮膚破損，皮下組織受損或壞死，可延及但不穿透皮下筋膜；表現(xiàn)為較深的凹坑，可伴有鄰近組織的損害。四期：全層皮膚破損，深度組織壞死，肌肉、骨或肌腱、關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊等支持性結(jié)構(gòu)受損；可出現(xiàn)鄰近組織破壞和竇道形成。2013年12月由圈員統(tǒng)計(jì)我科2012年6月1日至2013年6月31日住院危重早產(chǎn)兒人數(shù)為231例，共計(jì)發(fā)生壓瘡43例，其中1期35例，二期5例，三期3例，四期0例，壓瘡發(fā)生率為18.6%，經(jīng)討論后選定“降低危重早產(chǎn)兒的壓瘡發(fā)生率”為此次“品管圈”活動(dòng)主題。

2.3解析：組織圈員討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法讓圈員充分發(fā)表個(gè)人意見(jiàn)，從“人”、“事”、“物”三個(gè)方面來(lái)分析為何早產(chǎn)兒壓瘡發(fā)生率高的原因，結(jié)果找出各方面原因共計(jì)8條，其中主要原因3條，分別是評(píng)估系統(tǒng)不科學(xué)；早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩；危重早產(chǎn)兒常使用心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣，靜脈留置針置管。

2.4對(duì)策實(shí)施：針對(duì)以上原因，全體圈員召開(kāi)“降低危重早產(chǎn)兒壓瘡發(fā)生率”的主題科會(huì)，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法尋求改善對(duì)策，并針對(duì)每一對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，按80/20原則共擬定3條對(duì)策并改善實(shí)施，針對(duì)每一對(duì)策有效把握環(huán)節(jié)質(zhì)量，由護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督，規(guī)范執(zhí)行力。

2.4.1制定科學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)：評(píng)估系統(tǒng)由量表、預(yù)防措施和動(dòng)態(tài)評(píng)估三部分組成。此量表是Huffines［4］根據(jù)Braden量表提出的新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Neonatal Skin Risk Assesment Scale，NSARS），包括一般生理情況、精神狀態(tài)、移動(dòng)、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和潮濕6項(xiàng)指標(biāo)?？偡?～24分，得分越高危險(xiǎn)越大，≥13分的這類(lèi)患兒皮膚隨時(shí)都有可能發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士每日根據(jù)6項(xiàng)指標(biāo)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行從頭到腳的皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.4.2隨著生殖技術(shù)水平的不斷提高，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)汉统统錾w質(zhì)量?jī)旱某錾室彩遣粩嘣黾?。早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)汉统统錾w質(zhì)量?jī)浩つw發(fā)育非常不成熟，呈鮮紅薄嫩，水腫發(fā)亮，皮下脂肪少，極易受到破壞引發(fā)嚴(yán)重的問(wèn)題如感染、體液丟失等，因此皮膚護(hù)理相當(dāng)重要［4］。在日常護(hù)理過(guò)程中，要防止各種管道放置在患兒身下，避免局部皮膚受壓，發(fā)生壓瘡；同時(shí)要保持床單位的清潔、平整、干燥，特別是柔軟，針對(duì)這一問(wèn)題，經(jīng)圈員討論，集思廣益，制作并使用水袋取得良好效果。水袋制作簡(jiǎn)單，取材方便，造價(jià)低廉：選取無(wú)破損的醫(yī)用一次性橡膠手套，向內(nèi)注入32～36 ℃溫水150～200 mL，系緊袋口，選用柔軟布料將其包裹墊于早產(chǎn)兒身下，防止危重早產(chǎn)兒的皮膚發(fā)生壓瘡。

2.4.3早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，需心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣、靜脈留置針置管等治療護(hù)理。使用經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測(cè)時(shí)需將傳感器正確放置于患兒手、足、耳垂或手腕處，確保接觸良好，注意觀察患兒局部皮膚情況，定時(shí)更換傳感器探頭位置，防止局部皮膚損傷［5］。危重早產(chǎn)兒經(jīng)常使用機(jī)械通氣。對(duì)于使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）的患兒需使用康惠爾水膠體透明敷料來(lái)保護(hù)鼻部皮膚及額顳部受壓皮膚并密切觀察皮膚受壓情況；進(jìn)行氣管插管使用呼吸機(jī)的患兒需使用康惠爾水膠體透明敷料來(lái)保護(hù)面頰部膠布粘著處的皮膚。妥善固定靜脈留置針的針柄，避免局部皮膚受壓，保持靜脈輸液通暢。

3　結(jié)　果

品管圈活動(dòng)實(shí)施后，危重早產(chǎn)兒壓瘡發(fā)生率較活動(dòng)前明顯降低，由開(kāi)展品管圈活動(dòng)前的18.6%降低至活動(dòng)后的5.4%，目標(biāo)達(dá)成率為70.97%。品管圈活動(dòng)完成了預(yù)期目標(biāo)，并且取得一系列無(wú)形成果：實(shí)際解決了臨床護(hù)理問(wèn)題，提高NICU臨床護(hù)理質(zhì)量；增強(qiáng)圈員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；有效提升了圈員自信心。

4　討　論

4.1品管圈活動(dòng)充分調(diào)動(dòng)了圈員們分析和解決問(wèn)題的主動(dòng)性。品管圈活動(dòng)通過(guò)科學(xué)的方法找出并確定護(hù)理工作中存在的主要問(wèn)題，并有針對(duì)性地解決這些問(wèn)題［6］。本次活動(dòng)通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，全員參與，找出科內(nèi)最近一段時(shí)間存在的共性問(wèn)題，提出幾個(gè)待選主題，經(jīng)過(guò)打分最后確定目前最具緊迫性和可行性的主題，使活動(dòng)的開(kāi)展不拘于形式，并且保證后續(xù)工作順利有序地開(kāi)展。而且圈員間相互協(xié)作，共同尋找問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，一方面激發(fā)護(hù)士的潛能和學(xué)習(xí)、工作的熱情，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平和施教能力，增強(qiáng)工作信心，另一方面提高了護(hù)士主動(dòng)參與質(zhì)量管理的意識(shí)。

4.2品管圈活動(dòng)大大提升了圈員們的科研意識(shí)。護(hù)理科研是采用科學(xué)的方法探索、回答和解決護(hù)理領(lǐng)域的疑難問(wèn)題，直接或間接地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程［7］。本次品管圈活動(dòng)的開(kāi)展要求圈員們從問(wèn)題的緊迫性、上級(jí)重視程度、可行性、預(yù)期效果、圈能力等方面來(lái)確立活動(dòng)的主題，確定主題后圈員們積極查找文獻(xiàn)、翻看教科書(shū)、通過(guò)各種渠道去尋找解決問(wèn)題的理論知識(shí)，再?lài)L試著去解決與改善工作中存在的主要問(wèn)題，全體圈員在危重早產(chǎn)兒壓瘡發(fā)生率得到降低的同時(shí)，護(hù)理科研意識(shí)得到有效提升。

4.3此次品管圈活動(dòng)的不足。我科首次開(kāi)展品管圈活動(dòng)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的改進(jìn)，危重早產(chǎn)兒的壓瘡發(fā)生率尚未達(dá)到最初設(shè)定的目標(biāo)值0%，在整個(gè)改進(jìn)過(guò)程中，改進(jìn)效果差的地方，可作為下一次的活動(dòng)主題，真正實(shí)現(xiàn)QCC持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。

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