朱燕平

南昌陸軍學(xué)院門診部，江西 南昌 330000

結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍50例臨床體會(huì)

朱燕平

南昌陸軍學(xué)院門診部，江西 南昌 330000

目的：分析結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取50例難治性角膜潰瘍患者作為研究對(duì)象，給予病灶清除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，根據(jù)患者角膜潰瘍的位置與有無(wú)角膜穿孔等，選用不同的治療方式，術(shù)后針對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行藥物治療。結(jié)果：術(shù)后45例痊愈，5例結(jié)膜瓣回退；再次進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋加瞼裂縫合術(shù)聯(lián)合藥物治療，3例痊愈，1例結(jié)膜瓣再次脫落，改用板層角膜移植術(shù)；1例反復(fù)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)3次，導(dǎo)致角膜自溶。最終48例通過(guò)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治愈。結(jié)論：結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍有重要的臨床價(jià)值，值得在臨床中推廣。

結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；難治性角膜潰瘍；感染性角膜病

角膜潰瘍是一種感染性角膜病，因角膜經(jīng)常性的暴露在空氣中，接觸病菌頻繁，若受到異物刺激或角膜異物剔除后損傷則容易引起角膜潰瘍，另外沙眼以及其它并發(fā)癥也是引起角膜潰瘍的重要因素，嚴(yán)重影響患者視力。難治性角膜潰瘍是病程長(zhǎng)、病情更嚴(yán)重且反復(fù)遷延的角膜潰瘍，包括無(wú)菌性角膜潰瘍、感染性角膜潰瘍、角膜移植術(shù)后植床或植片潰瘍等［1］。為分析總結(jié)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍的應(yīng)用價(jià)值，選取50例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取難治性角膜潰瘍患者50例，其中16例細(xì)菌性角膜潰瘍，27例真菌性角膜潰瘍，3例嚴(yán)重化學(xué)燒傷，2例板層角膜移植術(shù)后植片潰瘍，2例穿透性角膜移植術(shù)后植片潰瘍；男27例，女23例，最大年齡為64歲，最小年齡為21歲，平均（39.5±2.7）歲；經(jīng)過(guò)常規(guī)眼部檢查，角膜潰瘍直徑為3.0～7.0mm，病灶深度在1／2～3／4CT以上，10例伴前房積膿。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在實(shí)驗(yàn)室檢查指導(dǎo)下，應(yīng)用抗生素等藥物先保守治療1周以上，控制活動(dòng)性感染，防止?jié)兗由睢U(kuò)大；給予0.75%布比卡因與2%利多卡因進(jìn)行局部侵潤(rùn)麻醉，再予0.05%絡(luò)合碘沖洗結(jié)膜囊，再使生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。

1.2.2 手術(shù)治療 在顯微鏡下使用消毒刀片清理角膜潰瘍面，盡量將潰瘍面壞死組織清除干凈，使用蘸有5%碘酊的棉棒反復(fù)擦拭潰瘍面，隨后使用生理鹽水沖洗。若角膜瘺口位置的上皮難以切除，可選用局部熱烙法除去瘺口位置的上皮，再次使用生理鹽水沖洗。可根據(jù)病變的大小以及位置選擇單蒂、雙蒂橋狀或全結(jié)膜瓣手術(shù)方式，順著潰瘍所在象限的角膜緣進(jìn)行球結(jié)膜環(huán)狀切開(kāi)，對(duì)應(yīng)位置外周采取半月形切口，將球結(jié)膜順切口分離，捎帶少許Tenon囊組織，將結(jié)膜瓣使用10－0尼龍線縫合，保證結(jié)膜瓣與潰瘍表面緊密貼合。在具體手術(shù)中，單蒂結(jié)膜瓣適用于角膜緣或周邊的潰瘍；雙蒂結(jié)膜瓣適用于角膜中央或旁中心小面積的潰瘍角膜；全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)則適用于潰瘍面積大以及全角膜潰瘍者。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后進(jìn)行12～24h的加壓包扎，同時(shí)根據(jù)其病因繼續(xù)給予抗感染以及相關(guān)的輔助治療，術(shù)后710d內(nèi)將結(jié)膜瓣縫線拆除。注意觀察患者角膜潰瘍愈合、角膜上皮熒光素染色、前房炎癥反應(yīng)、結(jié)膜瓣血供、視力、眼壓等情況，并隨訪1年。

1.3 療效判定 患者眼部刺激癥狀消失或明顯改善，潰瘍愈合，可視為痊愈；臨床癥狀與潰瘍都有所改善，可視為有效；患者臨床癥狀與潰瘍情況無(wú)明顯改善，可視為無(wú)效。

2 結(jié)果

術(shù)后45例潰瘍愈合，5例術(shù)后因結(jié)膜瓣張力較大，導(dǎo)致結(jié)膜瓣回退，再次進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋加瞼裂縫合術(shù)治療，3例痊愈，1例結(jié)膜瓣再次脫落，選擇改行板層角膜移植術(shù)，1例反復(fù)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)3次，導(dǎo)致角膜植片自溶。50例難治性角膜潰瘍患者中，最終48例通過(guò)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，難治性角膜潰瘍患者痊愈，實(shí)現(xiàn)保留眼球的目的。

3 討論

難治性角膜潰瘍是因病原體感染，給予對(duì)癥支持治療后，有效控制了活動(dòng)性感染，但潰瘍面遷延不愈的一種角膜潰瘍，結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)就是經(jīng)人工形成角膜上皮化，促進(jìn)潰瘍愈合，實(shí)現(xiàn)治療的目的。結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)是利用高修復(fù)能力的結(jié)膜組織取代破損角膜組織的一種治療方法，能夠遮蓋穿孔潰瘍區(qū)，對(duì)潰瘍面有良好的保護(hù)作用。帶蒂的結(jié)膜瓣通常含有豐富的淋巴管與血管，接觸病變角膜后將結(jié)膜本身的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) （細(xì)胞、生長(zhǎng)因子）轉(zhuǎn)運(yùn)至角膜表面，增強(qiáng)局部組織的抗感染能力，消退炎癥，促進(jìn)角膜潰瘍愈合，使角膜不被鐵蛋白酶、膠原酶以及其他溶解酶的侵害，減少炎性分泌物的刺激，加快修復(fù)作用［2］。在手術(shù)過(guò)程中，首先，取結(jié)膜瓣時(shí)要靠近潰瘍組織，避免瓣膜形成穿孔；其次，要徹底清除角膜壞死組織，避免前房消失、角膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生；最后在進(jìn)行瓣膜縫合固定前，需將潰瘍周圍1mm范圍內(nèi)的角膜上皮刮除，注意縫合前瓣下是否存在積液、積氣，確定無(wú)積液、積氣存在時(shí)方可進(jìn)行縫合，且風(fēng)險(xiǎn)跨距要超過(guò)潰瘍或結(jié)膜瓣邊緣1mm，深度應(yīng)為角膜厚度的二分之一。手術(shù)結(jié)束后，局部需繼續(xù)使用敏感抗生素，做好預(yù)防感染工作。

綜上所述，運(yùn)用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍患者可避免因角膜穿孔而引發(fā)的眼內(nèi)炎癥，實(shí)現(xiàn)保全眼球的目的，且該治療方法具有操作簡(jiǎn)單、療效顯著、術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床中推廣。

［1］高文婷.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍的臨床觀察 ［J］.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2011，33（03）：197－199.

［2］張雁冰，成霄黎，董靜.病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，41（02）169－170.

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1007－8517（2015）01－0115－01

2014.09.23）