劉曉玲崔家康周倩儀余文雯馮龍浩

1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院《金匱》教研室，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院碩士研究生，廣東 廣州 510405

《金匱要略》學習方法的實踐與思考

劉曉玲1崔家康2周倩儀2余文雯2馮龍浩2

1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院《金匱》教研室，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院碩士研究生，廣東 廣州 510405

《金匱要略》是中醫(yī)學的四大經典之一，是歷代中醫(yī)大家的必讀之書，但因其成書年代久遠，導致書中諸多條文晦澀難懂，學習難度增加，影響學習熱情。筆者結合自己的學習經驗，多角度闡述如何學好 《金匱要略》，為初學者提供學習方法，加深領會其精神實質和掌握辨證眼目。

《金匱要略》；學習方法；實踐；思考

《金匱要略》為 “醫(yī)圣”張仲景所著 《傷寒雜病論》之雜病部分，自北宋林憶等對 《金匱玉函要略方》進行校訂后，始成今日所見之 “原本”，其中提出了許多獨到的見解，首倡 “以病為綱、病癥結合、辨證論治”的雜病診療體系。創(chuàng)制出許多療效確切的經方，對后世的中醫(yī)臨床具有較高的指導作用。但因其成書久遠、流傳過程中的散佚、漢語語法的改變等因素造成今天理解困難，故如何正確理解學習它對中醫(yī)醫(yī)學生來說尤為重要，本文將從以下幾個方面論述。

1 學好醫(yī)古文

1.1 認識通假字 第二篇：“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行”。緊脈是狀如轉索，弦脈是如按琴弦，兩者征象與主病不同，因此 “如”不應是 “像”的意思。《說文解字》：“如，從隨也”。南朝·顧野王云：“如，而也”。故條文中“如”通 “而”字，可以互用，意在說明痙病出現三關強直而弦的脈象。又如第二十二篇：“此名轉胞不得溺也，以胞系了戾”?！墩f文解字》：“胞，兒生里也；脬，膀胱也”。周密· 《齊東野語·文莊公滑稽》：“……先以黃入羊胞蒸熟，次復入大豬胞，以白實之，再蒸而成”。 《素問·痹論》： “胞痹者，少腹膀胱按之內痛”?？芍?， “胞”通“脬”，膀胱之謂也，轉胞是因為膀胱扭轉而小便不通的病癥?！墩f文解字》：“繚，纏也”。清·段玉裁：“凡物二股或一股結糾紾縛不直伸者，曰 ‘了戾’”。故 “了戾”當為“繚戾”，為繚繞扭曲之意。

1.2 注意倒裝文法 倒裝是古代行文中一種常見的筆法，在 《金匱要略》中時?？梢砸姷?。通常是先說明某一證的癥狀、脈象，而后陳述可能的變證，再進行辨證論治，給出一個方劑，但本方是針對原發(fā)癥狀的，變證是禁止使用的。如 《瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調……脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之”。其中 “大黃牡丹湯主之”應在 “膿未成，可下之”之后，倒置此句，意在正反并舉，強調鑒別診斷。若到腸癰后期，脈見洪數，是膿已成之象，當慎用攻下之法。

1.3 相互聯(lián)系 如治療陽明熱盛成痙之葛根湯，其中 “必齘齒”乃因邪熱壅于陽明，灼傷津液，引起的口噤重癥，故 “必”應是一定、肯定的意思。 《傷寒論》第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。此 “必”非必須、一定的意思，當與 《史記·廉頗藺相如列傳》曰：“王必無人，臣愿奉璧往使”中之 “必”意義相同，為假使、如果之意。因此，條文中的每個詞，甚至字都要清楚，否則會導致整句條文意思理解的改變。

2 精究 《內經》、《難經》，與 《傷寒論》互參

《傷寒論·序》中指出：“…撰用 《素問》、《九卷》、《八十一難》……合一十六卷”。仲景在 《內經》、《難經》等基礎上，結合自己的臨床實踐，寫出 《傷寒雜病論》。如“未病先防，有病早治，既病防變”之思想是 《內經》“治未病”思想延伸；對于痹證的論述， 《內經》所述之痹，較之仲景范圍廣泛，從病因病機、分類及相應治療中都借鑒了 《內經》等經典的論述，但仲景之痹較為系統(tǒng)、完整，理法方藥俱具。又如治療虛勞里急證治，《靈樞·終始》篇“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥”。仲景借用 《內經》之法，組小建中湯甘溫建中，調補脾胃，也是后世 “甘溫除熱”的理論源泉。再如血痹病重癥之證治，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥”。仲景創(chuàng)益氣通陽行痹之黃芪桂枝五物湯和營之滯，助衛(wèi)之行。

《傷寒論》和 《金匱要略》同源于 《傷寒雜病論》，兩者均以臟腑經絡病機為理論基礎，病癥上亦有相通之處。前者主要論述外感病的論治，以六經辨證為提綱；后者以病分篇，各篇自成系統(tǒng)，是一部論治雜病的專書，正如陳修園云：“全篇以此病例彼病，為啟悟之捷法”。雖兩書各有特點，但它們都是在繼承 《內經》、《難經》等經典理論的基礎上，提出了辨證論治的原則及指導用藥的方法?！督饏T要略》第十篇與 《傷寒論》陽明病篇，其病機、癥狀均有一致的地方，治法、方劑也相互使用；兩者證治有互相補充的作用，重復的方劑此詳彼略，因此，借助 《傷寒論》可以加深對條文的理解，起到事半功倍之效。對于 《金匱要略》等經典的學習，要循序漸進，既要有扎實的古文基礎，又要認真研習經典。

3 參考醫(yī)家注釋

《金匱要略》成書較早，其中不解之處可參考后代名家著作，相近的 《脈經》、《諸病源候論》、《千金方》，后世尤在涇· 《金匱要略心典》等，以校正書中錯刊及內容欠缺之處。如 《五臟風寒積聚病脈證篇》中關于肝死臟脈、心死臟脈的論述，多有爭議；趙以德· 《金匱玉函經二注》可做解釋。對于百合病之爭議，魏荔彤認為 “百合一味而瘳此疾”，飯?zhí)锒t認為 “認為百合病乃房室過度所致”。故學好 《金匱要略》，名家注釋亦不可缺，如 《金匱要略方論本義》、吳謙 《醫(yī)宗金鑒》、魏荔彤 《金匱要略方論本義》、曹家達 《金匱發(fā)微》等均可借鑒。

4 學習方法

4.1 熟讀背誦 《醫(yī)宗金鑒》：“醫(yī)者書不熟則理不明，理不明則識不精”。中醫(yī)學是在幾千年的發(fā)展中不斷進步和完善的，較之西醫(yī)學的各種實驗室數據，中醫(yī)學是基于人的、在實踐中得到證實的經驗醫(yī)學，這就決定了其區(qū)別于西醫(yī)學的學習方法。歷代中醫(yī)大家都會在自己的著作中強調對《金匱要略》等經典的背誦，這也是師帶徒時期最為重要的學醫(yī)方式之一。在 《名老中醫(yī)之路》一書中，背誦經典，劉老，岳老等中醫(yī)大家亦多次提及。如治療風濕歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯，血痹之黃芪桂枝五物湯，胸痹之栝樓薤白半夏湯，虛寒挾瘀崩漏之溫經湯等等，如能了然于心，臨證自能得心應手。

4.2 方證互測 由于歷史條件的限制，有的條文十分簡單，導致現在的理解的困難，因此必須進行方證互測。例如 《水氣病脈證并治》篇第25條云：“里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之”。據條文可知，兩方均可以治療水腫之皮水表實證，但其各自有特點。越婢加術湯主要用于表實有汗挾熱者，甘草麻黃湯則用于肺脾失調，無內熱者。兩方適應癥不同，不可混淆。又如 《痰飲咳嗽病脈證并治》篇第十二：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”。飲聚體內，阻礙呼吸之氣的升降，引起短氣。其因脾失健運者，用苓桂術甘湯溫陽健脾，利水祛邪，因腎氣不足，不能化氣行水者，用腎氣丸溫腎化氣。

書中有的條文在論述病機癥狀方面比較詳細，但仲景沒有提出具體的治法和方劑，這就需要學習者以證測方。如 《瘧病脈證篇》：“陰氣孤絕，陽氣獨發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉”。該條詳細說明了癉瘧之病機和癥狀，但未提出治療方法，根據其陽熱熾盛，耗傷陰液，后世醫(yī)家主張用白虎加人參湯、竹葉石膏湯加減。

4.3 前后比較 《金匱要略》雖然各篇分開論述，相對獨立，但是具有整體的一致性，因此要相互貫通，前后比較，辨明不同疾病、證型的辨證要點。 《痙濕暍病脈證治》：“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”?！端畾獠∶}證并治》：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。兩條條文，一個是論述風濕，一個是風水，本不應同方，但兩個病機相同，都為衛(wèi)表氣虛，風水（濕）相搏，故用方也相同，亦是異病同治的體現。又如腎氣丸一方，在書中，分別治療虛勞腰痛、短氣微飲、婦人轉胞、男子消渴、腳氣上入。再如大承氣湯，既可以治療陽明熱盛之痙病，又可以治療腹?jié)M里實重癥。所以，學習中要善于歸納與總結。

4.4 重視方藥的炮制、配伍和用法 仲景用藥精專，重視藥物的協(xié)同作用。如用生附子以回陽救逆，并與干姜合用，如四逆湯、通脈四逆湯；用炮附子以散寒止痛；治療寒疝及寒濕歷節(jié)時，則用烏頭，與白蜜同煎以減輕毒性。又如半夏，與生姜合用散飲降逆止嘔；與干姜合用，辛開苦降，降逆消痞；與生姜汁合用，宣散寒邪，舒展氣機。再如大黃一味，《傷寒來蘇集》：“生者氣銳先行，熟者氣鈍而和緩”。故先煎以攻逐水飲，后下清除腸中燥屎，開水泡服祛除上焦無形之邪熱。

同藥不同方，如大黃、厚樸、枳實三味，厚樸八兩，大黃四兩，枳實五枚組成的厚樸三物湯，治療腹?jié)M之里實脹重于積證；厚樸一尺，大黃六兩，枳實四枚之厚樸大黃湯，治療支飲胸滿兼腑實證；厚樸二兩，大黃四兩，枳實三枚之小承氣湯，治療陽明腑實輕癥。全書共方205首，藥155味，可見仲景把藥物用至深而非廣。如麻黃一藥，配杏仁以宣肺平喘，配桂枝解表散寒，配白術行表里之濕，配石膏發(fā)越水氣，配厚樸散飲降逆，配烏頭發(fā)散寒濕、溫經止痛等等。

徐靈胎：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病而服之不得法，則非特無功，而反有害，此不可不知也”。如桂枝湯，服用后喝熱稀粥助藥力，覆蓋衣被微發(fā)汗，病重者日夜給藥，藥后忌口；服用五苓散后多飲暖水等。如烏頭桂枝湯，先煮藥后納蜜，初服七合，不知者，盡服之。烏頭大毒，用之應逐漸加量。又如治療痰濁壅肺之皂莢丸，以棗膏和湯，日三夜一服，以使藥力持續(xù)，緩解危重癥候。再如治療熱盛吐衄的瀉心湯，取其開水泡服瀉胃熱，消痞滿，頓服以降火止血。

5 理論結合臨床

孫思邈曾說：“讀書三年，便謂天下無病可治；治病三年，才知天下無方可用”?！督饏T要略》是仲景治病過程中的經驗總結，具有很強的實踐性，對于經典的學習，要盡量根植于臨床，緊密結合臨床，才能彰顯 《金匱要略》課程的強大生命力［1］。這就要求學習者必須盡可能多的臨床，多跟師門診，親身感受經方的療效，才能真切體會辨證論治的精神內涵，樹立對其的自信心。反之，只是紙上談兵，誤人誤己。

6 結語

學習 《金匱要略》需從它的整體觀念入手，掌握篇章成文規(guī)律，分層學習篇名、病名、方藥，以 《內經》、《傷寒論》為參考，結合各個醫(yī)家的注釋及疑難病例，并學習湯方證辨析，以方測證的方法來學習，并通過跟師學習及個人的臨證思辨加以掌握。

［1］劉清平，黃仰模，林昌松，等.緊密聯(lián)系臨床上好 《金匱要略》課［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2006，8（5）：164－164.

Practice and Thinking on the Golden chamber learningmethod

LIU Xiao ling1CUIJia kang2ZHOU Qian yi2YUWen wen2FENG Long hao2
1.The First Clinical Medical College Golden Chamber Department Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China；2.The First Clinical Medical College，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

The golden chamber，one of the four classics of Traditional Chinese Medicine（TCM），is required to the people of all previous dynasties Chinesemedicine books，but because of its long history be written，lead to themany provisions in the book difficult to understand，learning difficulty increase，affecting the students'learning enthusiasm.In this paper，the author combined with their own learning experience，multi－angle expounded how to learn the book，to provide learningmethod for beginners，cleepen understood the spirit essence，grasped the dialectical eyes.

the Golden Chamber；Learning Method；Practice；Thinking

R222.3

A

1007－8517（2015）16－0168－03

2015.06.02）

劉曉玲（1964－），女，教授，碩士研究生導師，從事《金匱要略》的教學和實踐，Email：892105241＠qq.com