周宏明 王漢林 涂友明 王勁松 周樂昌

（孝昌縣第一人民醫(yī)院，湖北 孝昌 432900）

12例低位腸瘺的治療體會

周宏明 王漢林 涂友明 王勁松 周樂昌

（孝昌縣第一人民醫(yī)院，湖北 孝昌 432900）

目的 總結(jié)低位腸瘺的診療經(jīng)過，探討促進(jìn)低位腸瘺愈合的治療手段。方法 對我院2007年7月至2012年7月共收取的12例低位腸瘺的發(fā)生原因、早期診斷及治療經(jīng)過，進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 全部病例均通暢引流，營養(yǎng)支持、抗感染及生長抑素的治療。結(jié)論 及早診斷、通暢引流以及加強抗感染、營養(yǎng)支持及應(yīng)用生長抑素，能達(dá)到好的良效。

低位腸瘺；引流；營養(yǎng)支持

低位腸瘺是普外科常見的并發(fā)癥之一，常并發(fā)感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致患者住院時間長，病死率高。我院于2007年7月至2012年7月共收治低位腸瘺12例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組18例，男7例，女5例，年齡12～64歲，平均年齡41歲，結(jié)腸癌術(shù)后3例，直腸癌術(shù)后8例，創(chuàng)傷性橫結(jié)腸損傷穿孔1例。結(jié)、直腸癌Dukes分期，B期2例，C期7例，D期3例，術(shù)后腸瘺發(fā)生時間3～9 d。

1.2 診療經(jīng)過：全部病例均因有腸內(nèi)部物引出而明確診斷，2例低位腸瘺經(jīng)再次手術(shù)探查，1例行瘺口修補，1例行腸段切除，均再次出現(xiàn)腸瘺，3例手術(shù)探查后置雙套管引流，3例術(shù)后引流管通暢未行手術(shù)干預(yù)，5例經(jīng)原引流管置入雙套管引流，所有病例均在充分引流的基礎(chǔ)上，加強抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂，12例均使用了生長抑制激素，12例恢復(fù)良好，恢復(fù)時間4周～3個月。

2 討 論

腸瘺是消化系統(tǒng)常見的疾病或并發(fā)癥，發(fā)病率高，治療棘手，療程較長，花費較多。低位腸瘺是指距Treitz韌帶以下100 cm以遠(yuǎn)的腸段發(fā)生的瘺，臨床上常按腸液損失的量來區(qū)分高位腸瘺和低位腸瘺。各型腸瘺的病理生理改變和處理方法不盡相同，預(yù)后亦不相同。

早期低位腸瘺患者常表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，體檢腹肌緊張、壓痛、反跳痛等體征，引流管可見腸內(nèi)容物，早期診斷并無困難［1］。術(shù)后如不明原因的高熱、白細(xì)胞升高，也應(yīng)考慮腸瘺的可能，可行腹部彩超、CT檢查，或調(diào)整引流管，可能會有腸內(nèi)容物流出，以明確診斷，及時治療。本組病例2例因高熱，進(jìn)而出現(xiàn)腹膜刺激征，經(jīng)調(diào)整引流管后，引流出腸內(nèi)容物而明確診斷。因引流管引流不暢，導(dǎo)致部分病例不能及早發(fā)現(xiàn)的病例應(yīng)盡量注意，以免延誤治療。

由于結(jié)直腸腸腔內(nèi)細(xì)菌多腸壁較空、回腸薄、血液供應(yīng)相對較差的特點，較空腸容易產(chǎn)生腸瘺，腸瘺發(fā)生的原因是多方面的，以局部因素為主，結(jié)直腸手術(shù)前必須注重腸道準(zhǔn)備，我們常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備3 d，口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素，口服導(dǎo)瀉藥物，如甘露醇，以及清潔灌腸，確保腸道清潔、無菌。術(shù)中注重保護(hù)腸道的血液供應(yīng)，確保吻合無張力，術(shù)后注重營養(yǎng)支持［2］。對于外傷性結(jié)腸穿孔的患者，因來不及作腸道準(zhǔn)備，筆者主張修補術(shù)后，行結(jié)腸外置，待術(shù)后2周再行結(jié)腸還納術(shù)，可有效避免因腸瘺引起的并發(fā)癥，有效歸避風(fēng)險，還能避免一期手術(shù)造瘺給患者帶來的不便。本組病例中，外置結(jié)腸術(shù)后有1例在修補口發(fā)生腸瘺，3個月后再行還瘺術(shù)，取得滿意的效果。充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的吻合技術(shù)，同時保證吻合口無張力是避免發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的關(guān)鍵。對于結(jié)腸癌致不全性腸梗阻的患者，主張先行腸道支架置入、解除梗阻后，再行腸道充分準(zhǔn)備，通常能取得良好的腸道準(zhǔn)備效果［3］。對于低位直腸癌保肛患者，筆者建議一期切除腫瘤后，行末端回腸造瘺，二期行還瘺術(shù)，既可降低手術(shù)后發(fā)生低位吻合口瘺的風(fēng)險，又可減少大便頻素對吻合口的刺激，有利于腸道功能的恢復(fù)。

腸瘺常并發(fā)感染、出血和水電解質(zhì)失衡，其中腹腔感染［7］是低位腸瘺患者死亡的主要原因，出血和水電解質(zhì)紊亂又進(jìn)一步加重臟器功能的損害，導(dǎo)致器官功能障礙［4］，發(fā)生腸瘺后，充分的引流是治療的關(guān)鍵，在保證引流通暢的前提下，腹腔的炎癥是容易控制的。任何試圖關(guān)閉瘺口的辦法均是不適宜的，本組病例中，1例行瘺口吻合，1例行腸段切除均告失敗，這種失敗，可能與腸壁的炎性水腫、低蛋白血癥有關(guān)。在充分引流的同時，必要時輔以灌注沖洗，低位腸瘺引流液常黏稠，有效的沖洗是必要的，我們采用自制的雙腔引流管，行腹腔間斷沖洗，根據(jù)引流情況，來確定沖洗的頻率和沖洗的液體量，確保引流通暢。加強抗感染，腸瘺的患者，常合并嚴(yán)重的腹腔感染、切口感染，簡單抗炎治療，效果一般較差，腸瘺發(fā)生后，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏檢查，常能使復(fù)雜的抗感染治療簡單化。糾正水電解質(zhì)紊亂，腸瘺發(fā)生后，腸瘺可使含有消化酶的腸液、蛋白質(zhì)丟失，引起水、電解質(zhì)紊亂甚至多功能臟器衰竭，電解質(zhì)的喪失，如鉀、鈉等，以及酸堿平衡失調(diào)，常給患者帶來許多不適，及時調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡，有利于機體恢復(fù)。因此，及時復(fù)查機體電解質(zhì)，并及時調(diào)整，非常重要。加強營養(yǎng)支持，腸瘺患者，機體大量消耗，以及低蛋白血癥，對營養(yǎng)的要求很高，腸瘺的早期及合并嚴(yán)重腹腔感染時，全腸外營養(yǎng)支持（total parenteral nutrition，TPN）是唯一的營養(yǎng)支持手段，在病情早期，由于腹膜炎尚未完全控制，腸功能極差，不可能經(jīng)腸供給營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)對于促進(jìn)腸瘺自然閉合，爭取手術(shù)閉合時機有重要作用［9］。

不僅要保證每天足夠的熱量，還要有充足的氮的補充，這是促進(jìn)瘺口愈合的有效措施，在營養(yǎng)支持方面，我們常既用脂肪乳、葡萄糖補充每天1800 Kcal以上的熱量，也用氨基酸補充氮的需要。同時，生長抑素能在有效減少消化液分泌同時減少瘺口周圍的炎性反應(yīng)，為瘺口愈合創(chuàng)造條件［5］，本組病例中，12例患者，每天采用了生長抑素24 h靜脈維持，效果較好。

早期手術(shù)處理曾經(jīng)是腸瘺治療的主要手段，但由于難以有效控制腹腔的感染，難以短時間改善營養(yǎng)狀態(tài)及有效保護(hù)臟器功能等因素，導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳。隨著全胃腸外營養(yǎng)的提出，及對腸瘺病理生理過程的進(jìn)一步認(rèn)識，通暢引流、控制感染和營養(yǎng)支持等保守治療措施成為了治愈低位腸瘺的重要方法，大部分患者可得到滿意的療效，保守治療無效者，再考慮行手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)的時機，Lynch等［6］研究發(fā)現(xiàn)：腸瘺保守治療3個月以上，再行手術(shù)的患者，其再發(fā)生腸瘺的概率遠(yuǎn)低于保守治療3個月以下的患者。而任建安等［4］研究認(rèn)為早中期手術(shù)與晚期手術(shù)在再發(fā)瘺的概率上沒有明顯差異，支持行早期手術(shù)，以縮短住院時間，縮短治療周期。最為常用的手術(shù)方式是腸瘺局部腸袢切除吻合術(shù)、腸管部分切除吻合術(shù)、腸袢漿膜覆蓋修補術(shù)等。更多的學(xué)者任務(wù)，早期手術(shù)，術(shù)中可能難有作為，且風(fēng)險較大，術(shù)中關(guān)閉瘺口，基本都將失敗。

在針對低位腸瘺的綜合治療中［8］，及早發(fā)現(xiàn)、通暢引流、加強抗感染、營養(yǎng)支持治療，聯(lián)合生長抑素治療，能促進(jìn)低位腸瘺盡早愈合，針對難以自愈者，仍然應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。

［1］ 秦新裕.腸瘺治療的現(xiàn)狀和未來［J］.臨床外科雜志，2007，15（10）: 655-656.

［2］ 厲學(xué)民，毛根軍，鄭樟棟，等.腹部手術(shù)后腸瘺原因與診治探討［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2001，23（6）:368-370.

［3］ 蔡開琳，燕普，王繼亮，等.結(jié)直腸癌合并腸梗阻的腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)（附14例報告）［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（12）:1271-1273.

［4］ 任建安，黎介壽.重視腸瘺的早期診斷與快速治療［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（4）:279-280.

［5］ 呂巖，唐彤宇，吳楊，等.生長抑素治療腸瘺的實驗研究［J］.中國老年學(xué)雜志，2006，26（10）:1404-1405.

［6］ Lynch AC，Delaney CP，Senagore AJ，et al.Clinical outcome and factors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery［J］.Ann Surg，2004，240（5）:825-831.

［7］ 陳凜，唐云.腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療［J］.臨床外科雜志，2007，15（10）:664.

［8］ 劉鳳恩，應(yīng)勇，段青，等.術(shù)后腸瘺的綜合治療［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，25（10）:602.

［9］ 汪建平，吳小劍.低位腸瘺的臨床處理［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2002，6（4）:250.

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1671-8194（2015）13-0093-02