劉 涵，李峻嶺

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100021；

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100038

小細(xì)胞肺癌合并低鈉血癥的發(fā)生率調(diào)查及治療方法分析

劉 涵1,2，李峻嶺1

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100021；

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100038

小細(xì)胞肺癌；低鈉血癥；發(fā)生率；治療

低鈉血癥是臨床上較為常見的一種電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，也是惡性腫瘤相關(guān)的臨床表現(xiàn)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性惡性腫瘤患者中有1%～2%合并有低鈉血癥［1］。低鈉血癥較常見于肺癌、消化道腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等，其中以小細(xì)胞肺癌患者居多。低鈉血癥影響腫瘤患者的治療、生活質(zhì)量及預(yù)后，糾正低鈉血癥可改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)193例小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討該類患者的低鈉血癥發(fā)生率和臨床治療方法的選擇。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2013年9月—2014年8月間中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科門診收治的193例小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，其中男性145例，女性48例；中位年齡58(30～87)歲；均經(jīng)活檢組織病理確診，初診時(shí)分期局限期115例，廣泛期78例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

低鈉血癥判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：135低至130 mmol/L為輕度低鈉血癥，130低至120 mmol/L中度低鈉血癥，低于120 mmol/L為重度低鈉血癥。

1.3 治療方法

目前臨床常用的糾正低鈉血癥的治療方法可分為：① 需要根據(jù)血鈉和尿鈉的濃度、血尿滲透壓等指標(biāo)來鑒別是失鈉性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，然后通過限液、利尿、補(bǔ)鈉［3］等措施提高血鈉濃度。② 有效治療原發(fā)疾病，盡快給予全身化療、放療或手術(shù)等治療方式降低瘤負(fù)荷。③ 精氨酸加壓素受體拮抗劑治療：精氨酸加壓素效應(yīng)是由腎臟集合管中水通道上的V2受體所介導(dǎo)，精氨酸加壓素V2 受體拮抗劑能有效增加血鈉濃度，主要的不良反應(yīng)是口渴、口干和尿量增加，且在研究過程中利尿劑的使用及液體攝入量未加限制。

2 結(jié) 果

2. 1 臨床特征比較

結(jié)果顯示，血鈉正?；颊哒?7.6%(169/193)，低血鈉患者占12.4%(24/193)。低血鈉患者中，輕度低鈉血癥者占25.0%(6/24)；中度低鈉血癥者占45.8%(11/24)；重度低鈉血癥者占29.2%(7/24)。同時(shí)伴有其他電解質(zhì)紊亂(包括血鉀、血氯異常)占20.8%(5/24)。

2.2 低鈉血癥的治療效果

分析24例初診時(shí)既合并低鈉血癥的患者后續(xù)治療方法，其中僅行全身化療后，血鈉可逐漸恢復(fù)正常者占8例(輕度低鈉血癥者占50%，中度低鈉血癥者占37.5%，重度低鈉血癥者占12.5%)；治療過程中行限液、利尿及補(bǔ)鈉治療的患者14例(輕度低鈉血癥者占14.2%，中度低鈉血癥者占42.9%，重度低鈉血癥者占42.9%)，其中治療后血鈉恢復(fù)正常者占8例，仍有6例曾好轉(zhuǎn)但不穩(wěn)定，又逐步下降至135 mmol/L以下；有7例頑固性低鈉血癥患者在給予經(jīng)典EP(足葉乙苷+順鉑)方案化療同時(shí)利尿、補(bǔ)鈉對(duì)癥治療，低鈉血癥仍無明顯改善，后使用了血管加壓素V2-受體拮抗劑(托伐普坦)，低鈉血癥均很快得到糾正，其中有2例患者出現(xiàn)口干的不良反應(yīng)，其余均無明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有14%的低鈉血癥患者與腫瘤相關(guān)，但發(fā)病機(jī)制不同［4］，腫瘤本身及針對(duì)腫瘤的治療都可能會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥。與肺癌相關(guān)性較大的是抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)。SIADH是腫瘤分泌抗利尿激素過多，導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征。低鈉血癥的癥狀與低鈉程度有關(guān)，輕度的低鈉血癥一般無癥狀或僅表現(xiàn)出包括納差、乏力等非特異性癥狀；中度低鈉血癥可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，甚至意識(shí)模糊；重度低鈉血癥可因腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡。小細(xì)胞肺癌是引起SIADH的最常見的惡性腫瘤，綜合多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道小細(xì)胞肺癌并發(fā)SIADH的發(fā)生率為5%～15%［5-7］。本組數(shù)據(jù)中低鈉血癥在小細(xì)胞肺癌的發(fā)生率為12.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合，其中輕度低鈉血癥占25.0%，中度低鈉血癥占45.83%，重度低鈉血癥占29.2%。廣泛期患者6例，局限期患者18例，由此推論小細(xì)胞肺癌低鈉血癥的發(fā)生與腫瘤負(fù)荷并不成正比。

需要引起臨床醫(yī)生重視的是，低鈉血癥可相對(duì)肺癌其他臨床癥狀早出現(xiàn)2～3個(gè)月，或延后12～16個(gè)月，或同時(shí)出現(xiàn)。由于早期肺癌其他癥狀不典型，常會(huì)造成誤診或漏診［8］。特別是對(duì)因反復(fù)發(fā)作的消化道癥狀如納差、惡心、嘔吐等就診的患者，更需特別關(guān)注。本組患者中有3例因頑固性低鈉血癥首診，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)肺癌。文獻(xiàn)中報(bào)道的此類病例也屢見不鮮［9］。

目前臨床常用的治療小細(xì)胞肺癌相關(guān)的低鈉血癥方法主要還是在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，對(duì)水分的攝入及高鈉鹽的補(bǔ)充進(jìn)行合理的規(guī)劃。本組低鈉血癥患者的治療分析中，可以觀察到大部分患者(22/24)在診斷低鈉血癥后都經(jīng)過積極化療及限液、補(bǔ)鈉、利尿等綜合治療，其中有16例患者治療后血鈉恢復(fù)正常值，但仍有6例頑固性低鈉血癥患者療效較差。而且在補(bǔ)高鈉的同時(shí)還可能因增加血容量而加重心臟負(fù)擔(dān)，這對(duì)一些高齡及合并心血管疾病的患者會(huì)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

近年來使用血管加壓素V2受體拮抗劑治療低鈉血癥越來越被醫(yī)生所認(rèn)可。因其有直接對(duì)抗血漿抗利尿激素對(duì)腎集合管的作用，可以減少腎集合管水的滲透性，促進(jìn)自由水的排泄，而不影響其他電解質(zhì)的平衡，對(duì)腎功能無影響，為SIADH的治療開辟了新的領(lǐng)域。此外，這類藥的優(yōu)勢(shì)還表現(xiàn)在其起效快，可以縮短住院時(shí)間，對(duì)限液治療不適用的患者也有效。患者可以正常飲水，提高生活質(zhì)量［10］。本組低鈉血癥患者中有7例頑固性低鈉血癥患者在治療過程中使用了血管加壓素V2-受體拮抗劑(托伐普坦)，具體用法：通常的起始劑量是3.75 mg，服藥24 h后復(fù)查血清鈉濃度，如果血鈉提升速度大于5 mmol/L，可維持當(dāng)前劑量；如果小于5 mmol/L可逐漸增加服藥劑量，但應(yīng)控制血鈉增長速度每24 h應(yīng)小于12 mmol/L，否則過快糾正低鈉血癥，會(huì)增加發(fā)生滲透性脫髓鞘改變的風(fēng)險(xiǎn)。這7例患者服藥后低鈉血癥均在4天內(nèi)得到糾正。最常見的不良反應(yīng)僅表現(xiàn)為口干、口渴，本組發(fā)生率為28.6%(2/7)，停藥后可好轉(zhuǎn)。

總之，低鈉血癥是腫瘤相關(guān)的臨床最常見的電解質(zhì)紊亂，尤其在小細(xì)胞肺癌中常見，臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以免引起嚴(yán)重后果。迅速診斷和適當(dāng)治療低鈉血癥可降低癥狀嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低住院時(shí)間和費(fèi)用，增加并發(fā)癥治療成功機(jī)會(huì)，改善患者的生存質(zhì)量。

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Incidence rate of small cell lung cancer with hyponatremia and analysis of treatment method

LIU Han1,2, LI Junling1(1. Cancer Institute and Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021; 2. Department of Oncology, Beijing Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100038, China)

LI Junling E-mail: drlijunling@vip.163.com

Small cell lung cancer; Hyponatremia; Incidence; Treatment

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.12.014

R734.2

A

1007-3639(2015)12-0999-02

2015-05-12

2015-08-10）

李峻嶺 E-mail:drlijunling@vip.163.com