四逆湯合苓桂術(shù)甘湯治療寒濕腰痛初探

陳志厚 鄭明鋒

（廣東省羅定市中醫(yī)院，527200）

寒濕腰痛是腰痛中的一種，患者多覺腰部肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)重著痹痛，屈伸不利，難以轉(zhuǎn)側(cè)，并多隨年月增長呈進行性加重，每遇陰雨天氣或感受寒濕后加劇，而得溫則痛減。西醫(yī)學中多對應腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松等病證屬寒濕外受或腎陽不足者。中醫(yī)學當屬“痹證”范疇，按《素問·痹論》中所述，其中寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！胺脖灾悾旰畡t蟲，逢熱則縱”。按宋代林億注：蟲作急，言筋骨拘急意；縱作舒緩解的描述，正合本病中遇寒則加劇，得溫則痛減的病癥表現(xiàn)特點。而在嶺南之地，本病的臨床表現(xiàn)則更多地偏向于著痹一證。

1.流行特點：寒濕腰痛在空間上多分布于南方土濕之地。南方之地河網(wǎng)密布，水氣充足，而受太陽輻射較多，氣候炎熱，水火交蒸，濕氣氤氳，人沐浴其中，自然易受其淫氣而感邪，為濕所困而成病。因此，嶺南地區(qū)因此病前來就診的患者往往表現(xiàn)出明顯的濕象，舌苔多見厚膩濕濁，腰重纏綿，如古人所述“腰重如帶五千錢”，難以轉(zhuǎn)側(cè)，痛苦不已。

而在時間分布上，寒濕腰痛證雖屬陰，然則多發(fā)于夏暑至秋初之間，正當長夏炎熱潮濕之時，這時與四時相較濕邪更甚?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！碑旈L夏之季，遇炎熱之候，肌膚腠理疏松開泄，最易受邪，而此際濕氣尤盛，若當風受涼，寒濕夾雜，感之最易發(fā)病。故而寒濕腰痛的時空分布特點往往在空間上多見于南方諸省，時間上則多發(fā)于夏季暑濕盛行之時。

2.病因分析：寒濕腰痛屬“痹證”范疇。古人言痹者，一曰氣血經(jīng)脈受邪而閉阻之象，一曰閉塞不通之病機。腰為腎之府，腰痛往往由腎傷而起，或由外邪，或由內(nèi)傷。《素問·六元正紀大論》中述：“感于寒，則患者關(guān)節(jié)禁固，腰椎痛，寒濕推于氣交而為病也”?？梢姾疂裱炊嘤珊疂駛I所致，具體分析乃寒濕之氣由外而感，內(nèi)著于腎，久而傷腎，或腎本不足，復感外邪，合而為病，歸納為“寒濕客內(nèi)，腎陽不足”內(nèi)外兩方面原因。

（1）腎陽不足：腎陽不足是大多數(shù)腰痛的內(nèi)在原因，無論是外邪久客所傷，抑或是內(nèi)傷復感外邪，或是兩者兼而有之，其中必見腎陽虧虛之機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。寒性腰痛的患者必是體內(nèi)正氣不充，元陽虛衰，方予淫邪入客于腎、阻滯交通而致腰痛之機會。而究其原因，亦不外乎內(nèi)外兩方面。求之于內(nèi)，則與患者的生活飲食習慣息息相關(guān)。臨床上所遇寒濕腰痛者，或平素多喜寒涼飲食，或暑日多貪涼飲冷，冷水洗浴，久致寒邪客里，脾腎陽虛（而脾虛易聚濕，亦可謂寒濕腰痛的原因之一）；或動輒進食苦寒之品，攻伐陽氣，久亦必致里陽不充，腎陽虛弱；再有不知內(nèi)守，恣意縱欲，妄動真氣者，均是內(nèi)傷腎陽的重要原因。求之于外，則與患者的起居作息相關(guān)?，F(xiàn)代城市人的生活工作節(jié)奏快，工作壓力大，奔波求存，每每勞心傷神耗氣，久必傷及元陽，而且生活作息不規(guī)則，貪黑熬夜，甚則陰陽顛倒，亦是最易耗傷陽氣。而農(nóng)村人同樣生活壓力大，長期長時間從事體力勞動，往往傷筋勞骨，勞力傷腎。故不論城市農(nóng)村群體，多耗氣于外，再有不知持滿，不注重養(yǎng)生調(diào)攝，久必致元陽不充，腎陽不足。

另外，南方氣候炎熱，陽氣浮越于上而不下潛，陰氣沉降于下而不上濟，所謂水火不濟，陽無根養(yǎng)，因此南方之人往往多見陽浮于外，而日夜耗散者，腎陽則更易虛憊。

（2）寒濕客內(nèi)，寒濕腰痛：顧名以寒邪、濕邪內(nèi)客于腎，外著于腰府而起。關(guān)于寒濕，正如上文流行特點中分析所述，當機體陽氣不充之時，抗邪之力漸弱，外感寒邪的機會益多，平素不知保養(yǎng)，涉水勞作，貪涼飲冷，妄進苦寒，外露寒濕，均可致寒濕漸中于少陰，客留不出，阻滯交通而致痛。

應用四逆湯合苓桂術(shù)甘湯治療寒濕腰痛

針對上文所述寒濕腰痛的病因病機，采用四逆湯合苓桂術(shù)甘湯治療寒濕腰痛，治療18例，其中男12例，女6例，治愈13例，顯效3例，因用藥出現(xiàn)不良反應者0例，有效率達100%。由此可見，四逆湯合苓桂術(shù)甘湯治療寒濕腰痛確有療效。而本節(jié)將從方藥組成，引述古哲之見闡述其中機制。

首先，針對寒濕腰痛腎陽不足的內(nèi)因，應用四逆湯，以炙甘草、干姜之輩可溫復中陽以養(yǎng)陽氣，加入藥力更強的附子溫壯陽氣，確可對癥治療腎陽不足之證。依《傷寒論》中有關(guān)四逆湯及甘草干姜湯的條文即可見。第39條曰：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽”。此中論述為傷寒誤治傷及里陽，仲圣用作溫復中陽，其中妙處重在溫復中陽以溫養(yǎng)一身之陽氣?！逗疁貤l辨》中評論此方“辛甘合用，專復胸中之陽氣，其夾食夾陰，面赤足冷，發(fā)熱喘嗽，腹痛便滑，內(nèi)外合邪，難于發(fā)散，或寒冷傷胃，不便參術(shù)者，并宜服之，真胃虛挾寒之圣劑也”。而在同一條文中，尚有“若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之”一句，可見其中兩方傷陽實為所傷程度不一，更重者仲圣則用此方加入附子而成的四逆湯急救其陽氣而已。歷代醫(yī)家對四逆湯的論注多言以四逆為名，故可治陽氣不達，其效取溫助里陽，以使陽氣通達一身內(nèi)外也。且論中更多關(guān)于四逆湯的論述皆是用治里陽虛衰，故四逆湯一方，實可溫復脾胃中陽而溫養(yǎng)一身之陽氣，在此用以治療寒濕腰痛，針對腎陽不足，無以通達，寒濕阻滯交通而致痛之證，力能溫助腎陽，通達陽氣，而且干姜甘草相配，能溫中復運，利于化濕，可謂對證又對因。

至于苓桂術(shù)甘湯之用，各家均知此方素有“天下化飲第一方”的美譽，故能治水濕之氣而致之病?！督饏T要略·痙濕暍病》中有述：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此為濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！币徽f去芍，而書中去桂為筆誤，方成桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯，以芍藥藥性收斂，不利祛濕，而桂枝一可取汗，二可通利，使上下通利故。而此中若取桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯，則藥物組成是桂枝、生姜、大棗、甘草、茯苓、白術(shù)，與苓桂術(shù)甘湯僅差生姜、大棗兩藥。再有條文“風濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。條文中點出此證由風濕所致，然其中當有寒邪的影響，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，而此方歷代醫(yī)家均用治風濕病中寒濕較盛之證。而觀其藥物組成：甘草、附子、白術(shù)、桂枝，與苓桂術(shù)甘湯亦僅差一味，且條文當中所述癥狀，正與寒濕腰痛中關(guān)節(jié)重著痹痛，屈伸不利，難以轉(zhuǎn)側(cè)等癥狀相合。由此可見，此處用苓桂術(shù)甘湯治療寒濕腰痛亦是有可考之處。

四逆湯與苓桂術(shù)甘湯兩方相合，其中亦有腎著湯的影子，由此可見，以四逆湯合苓桂術(shù)甘湯治療臨床上常見的寒濕腰痛是確實有理論依據(jù)的，也是有效的。臨床可用以治療骨傷脊柱科常見病，如腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥等屬腎陽衰憊、寒濕內(nèi)著者，是對中醫(yī)學的靈活運用，是對中醫(yī)學的弘揚和發(fā)揮，亦可見中醫(yī)學偉大寶庫在臨床上確有效用，應當大力弘揚。