王華寧

云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

龍祖宏教授辨治復發(fā)性口腔潰瘍探析

王華寧

云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

從龍祖宏教授對復發(fā)性口腔潰瘍的病因病機、辨證要點及典型醫(yī)案方面進行分析總結(jié)，分享其臨床經(jīng)驗。

口腔潰瘍；臨床經(jīng)驗；龍祖宏

復發(fā)性口腔潰瘍是臨床上最常見的一種口腔粘膜疾病，本病屬中醫(yī)“口瘡”、“口糜”等范疇。本病的病因目前尚未明了，發(fā)病因素復雜，與免疫因素、遺傳因素、體質(zhì)因素、感染因素和環(huán)境因素等有關(guān)，以反復發(fā)作、久治難愈為特征，目前西醫(yī)尚無特效藥，中醫(yī)治療本病有優(yōu)勢，治療上以辨證論治為主，分別予清心瀉脾、滋陰降火、納氣歸腎、引火歸源等方法治療，療效確切。

龍祖宏教授是第二、第三、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師,從事消化內(nèi)科臨床、科研、教學工作五十多年，學驗俱豐，擅長對胃腸疾病的治療和研究。對“復發(fā)性口腔潰瘍”的診療有獨到的見解?，F(xiàn)將龍祖宏教授治療復發(fā)性口腔潰瘍臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

本病屬中醫(yī)學中“口瘡”、“口糜”、“口瘍”等范疇?！翱诏彙钡恼撌鲎钤绯鲇凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，之后歷代醫(yī)家對其病因病機各有闡釋，《圣濟總錄》載:“口瘡者，心脾有熱，氣沖上焦，蒸發(fā)口舌，故作瘡也”。提示口瘡的發(fā)病與心脾經(jīng)熱有關(guān)。明·張景岳在《景岳全書·口舌》中指出:“口舌生瘡，固多由上焦之熱，治宜清火，然有酒色勞倦過度，脈虛而中氣不足者，又非寒涼可治，故雖久用清涼終不見效。此當察其所由，或補心脾，或滋腎水，或以理中湯，或以蜜附子之類反而治之，方可痊愈。此寒熱之當辨也”。龍老認為飲食失常、勞倦內(nèi)傷、情志過極是本病的常見病因，或因心脾積熱，胃火熾盛；或陰虛火旺；或脾腎陽虛，無根之火上浮，熏蒸口舌，均可導致本病的發(fā)生。

2 辨證要點

龍老指出復發(fā)性口腔潰瘍在臨床上最重要的是辨清寒熱虛實。可以從以下四個方面進行辨證:①從口腔潰瘍的形態(tài)鑒別：若潰瘍充血色紅、疼痛、腫脹明顯者多為熱證；若潰瘍色偏淡、疼痛、腫脹輕微者多為寒證。②從脈之虛實加以鑒別：如脈虛弱或細弱多為虛證；脈弦滑或洪大為實證。③從舌質(zhì)及舌苔鑒別：舌紅苔黃膩者，多屬實證、熱證；舌淡苔薄白或少苔者，多屬虛證。④從病程來看，病程短者一般為實證；病程長, 反復發(fā)作者多屬虛證或虛實夾雜證。⑤從伴隨癥狀來鑒別：伴有口干苦、口臭、大便干結(jié)、尿黃者，多屬心脾有熱；伴有咽干、頭昏、失眠、腰膝酸軟、耳鳴者，多屬陰虛火旺；伴有納呆、胃脘脹悶、口淡、怕冷者，多為脾腎陽虛、虛火上浮。

3 分型辨證施治

龍老治療復發(fā)性口腔潰瘍，常按以下三型進行治療。

3.1心脾積熱證 口瘡突然發(fā)作，口瘡灼熱疼痛，口腔粘膜色紅、口瘡表面有黃白分泌物，常伴咽痛、口干口臭、小便黃、大便干；舌邊尖紅、苔薄黃或黃膩、脈滑數(shù)。治以清心瀉脾，方選清熱瀉脾散加減。處方：炒梔子、炒黃連、黃芩、石膏、生地、燈心草、赤苓、升麻、淡竹葉、玄參、甘草。

案例: 邱某，男，25歲，因“反復口腔潰瘍半年，再發(fā)3天”于2014年7月11日就診。患者自訴近半年來每因過食辛辣食物即出現(xiàn)口腔潰瘍，3天前因食燒烤食物后又出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍，伴舌尖痛、牙痛、口干，咽痛、干咳， 3天未解大便，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，自服“三黃片、清火梔麥片”等藥物,但癥狀未緩解，遂來我院門診就診，龍老辨為心脾積熱證，治以清心瀉脾，方選清熱瀉脾散加減。處方：炒梔子10g，茯苓15g，炒黃連10g，黃芩15g，石膏15g，生地15g，燈心草6g，升麻5g，淡竹葉10g，甘草5g，玄參15g，蓮子15g，桔梗10g，牛蒡子10g 。 3劑水煎服，日1劑，早晚分服。

二診，患者口腔潰瘍癥狀減輕、舌尖痛、牙痛及咽痛均減輕，無干咳，口不渴，大便黃軟，小便黃，舌紅苔微黃膩，脈滑數(shù)。在上方基礎(chǔ)上，去石膏、炒黃連，繼續(xù)服4劑，2周后電話隨訪諸癥消失。

按: 本證多見于年輕、體質(zhì)壯實者。常因過食辛辣香燥之品或復因外感溫熱之邪，致火熱之邪循經(jīng)上攻，熏蒸口舌，以致復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生。治以清心瀉脾，方選清熱瀉脾散加減。清熱瀉脾散來源于《醫(yī)宗金鑒》卷五十一，由炒山梔、煅石膏、炒黃連、黃芩、生地、赤苓、燈心草組成，龍老常在上方基礎(chǔ)上加升麻、淡竹葉、甘草、玄參、蓮子等。方中石膏、山梔清心脾積熱；生地清熱養(yǎng)陰；茯苓健脾利濕；燈芯清心火；黃芩清熱解毒；黃連苦寒瀉胃火，升麻與黃連相配伍，得升麻之升散則瀉火而無涼遏之弊；升麻善于清胃解毒，升散郁遏之伏火，得黃連苦寒沉降相制，則散火而無升焰之虞。二藥相配，使上炎之火得散，內(nèi)郁之熱得降；加入淡竹葉、甘草使邪熱從小便而解；加入玄參起清熱涼血、瀉火解毒，滋陰的作用。加入桔梗一方面載藥上行，另一方面，配伍牛蒡子以利咽止痛；加入蓮子清心火。諸藥配合使用，療效顯著。另外龍老強調(diào)石膏、黃連均屬寒性藥物，中病即止，不可久服，以免損傷脾陽，故二診當患者癥狀減輕、熱像不明顯時，應減去這兩味藥。

3.2 陰虛火旺證 口瘡反復發(fā)作，灼熱疼痛，常伴唇紅、口燥咽干、五心煩熱，頭昏耳鳴，失眠多夢，舌紅、苔花剝或苔少，脈細數(shù)。治以滋陰降火為主。方選三才封髓丹加減。常用藥物：人參、天冬、生地、黃柏、砂仁、炙甘草、蜂房、細辛、白芷、桔梗、龜板。

案例: 李某，女，67歲，因“反復口腔潰瘍3年，再發(fā)1周”于2014年11月16日就診?；颊咦栽V口腔潰瘍已反復發(fā)作3年，自服“華素片及維生素B2片”，口腔潰瘍時作時止。1周來口腔粘膜見多個潰瘍，口干，失眠，倦怠乏力，腰疼，舌紅少苔，脈細弦。龍老辨為陰虛火旺證，治以滋陰清熱，方選三才封髓丹加減。處方：天冬15g，生地30g，黨參15g，黃柏10g，砂仁10g，炙甘草10g，蜂房10g，骨碎補15g，白芷15g，細辛6g，桔梗10g，龜板15g。5劑水煎服，日1劑，早晚分服。

二診，患者口腔潰瘍數(shù)量減少、疼痛減輕，口仍干，乏力改善，夜寐漸安，腰痛減輕，舌紅少苔，脈細弦。在上方基礎(chǔ)上，去細辛，加百合20g。

三診，諸癥減輕，舌稍紅少苔，脈細弦。守方7劑善后。隨訪1年口腔潰瘍未復發(fā)。

按: 本證多見于老年人、素體陰虛火旺者。因陰津不足，虛火上炎，灼傷口舌而致復發(fā)性口腔潰瘍。治療以滋陰清熱為主。方選三才封髓丹加減。三才封髓丹來源于《衛(wèi)生寶鑒》，由人參、天冬、熟地、黃柏、砂仁、甘草組成。方中用黨參補脾益氣；天冬滋陰補肺生水；龍老常用生地代替熟地，生地起清熱、生津、涼血之功；黃柏堅陰泄火；砂仁行滯醒脾；蜂房祛風止痛、散疔瘡腫毒；骨碎補補腎兼引熱下行；桔梗載藥上行，使藥到病所；龜板滋陰補腎；細辛、白芷止痛；甘草和胃清熱，全方共奏瀉熱堅陰涼血之功。

3.3 陽虛浮火證 口瘡色淡，隱隱作痛，口瘡日久不愈，服寒涼藥加重，常伴畏寒肢冷，納呆、腹脹，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細。治以納氣歸腎、引火歸源，方選潛陽封髓丹加減。處方：附片、肉桂、細辛、炙龜板、白術(shù)、砂仁、黃柏、白芷、蜂房、炙甘草。

案例: 陸某某，57歲，因“反復口腔潰瘍5年，再發(fā)2周”于2013年12月15日就診。2周來口腔粘膜見多個潰瘍，口瘡色淡，隱隱作痛，服“三黃片”口腔潰瘍疼痛加重，伴畏寒肢冷，納欠佳、腹脹，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細。龍老辨為陽虛浮火證，治以納氣歸腎、引火歸源，方選潛陽封髓丹加減。處方：附片20g，肉桂10g，細辛6g，炙龜板10g，炒白術(shù)15g，砂仁10g，炒黃柏10g，白芷10g，蜂房10g，炙甘草10g。5劑水煎服，日1劑，早晚分服。

二診，患者口腔潰瘍數(shù)量減少、疼痛減輕，納食增加，腹脹及肢冷減輕，大便稍稀，舌淡苔白，脈沉細。繼守方再進5劑。

三診，諸癥減輕，舌稍紅少苔，脈脈細弦。守方5劑善后。隨訪2年口腔潰瘍未復發(fā)。

按：潛陽封髓丹(由附片、炙龜板、砂仁、黃柏、炙甘草組成) 是吳佩衡先生將鄭欽安的潛陽丹( 附片、炙龜板、砂仁、炙甘草) 與封髓丹( 黃柏、砂仁、炙甘草)組合而成，體現(xiàn)了納氣歸腎、引火歸源的治法。龍老多年來加減應用于陽虛浮火所致的口瘡臨床效果顯著。方中附片、肉桂溫腎潛陽，引火歸源; 細辛溫經(jīng)散寒; 炙龜板得水中精氣而生，有通陰助陽之功; 砂仁納氣歸腎；黃柏味苦，瀉虛火而清熱；炒白術(shù)健脾除濕、補土伏火；白芷、蜂房入胃經(jīng)，祛風止痛；炙甘草調(diào)和上下而伏火；全方陰陽并調(diào)，水火相濟，對于下元不藏，虛火上浮之口瘡，療效顯著。

王華寧，女，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。主要從事中西醫(yī)結(jié)合消化病臨床研究工作。

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2015.06.24)