王楠

干擾素和核苷類似物抗乙肝病毒療效觀察

王楠

乙型病毒性肝炎簡(jiǎn)稱乙肝, 是一種由乙型肝炎病毒(HBV)感染機(jī)體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒, 主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞, 引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性兩種?，F(xiàn)將本院近1年來(lái)用干擾素和核苷類似物治療乙型肝炎病毒的病例做一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院于2012年3月～2014年3月門診的乙肝患者196例, 男121例, 女75例, 年齡28～67歲,平均年齡46.5歲。以慢性乙肝病毒攜帶者、慢性活動(dòng)性乙型肝炎、乙肝肝硬化者居多。

1.2 診斷原則 根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和(或)肝活體組織檢查等手段, 進(jìn)行綜合分析, 動(dòng)態(tài)觀察予以診斷。

1.3 治療方法 根據(jù)患者的具體情況, 選用抗病毒藥物。干擾素500萬(wàn)國(guó)際單位,3次/周, 皮下注射；長(zhǎng)效干擾素注射1次/周。拉米夫定0.1 g/次,1次/d；恩替卡韋1次/d, 0.5 mg/次；阿德福韋酯1次/d,10 mg/次；替比夫定600 mg,1次/d。核苷類藥物均為口服給藥。對(duì)于特殊人群要根據(jù)實(shí)際情況對(duì)劑量做適當(dāng)調(diào)整。

2 結(jié)果

大部分患者肝功能主要檢查項(xiàng)目基本恢復(fù)正常, 如膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總膽固醇、膽堿酯酶、白蛋白和球蛋白。乙肝病毒載量符合標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

乙肝抗病毒治療藥物是指在治療乙肝患者疾病的過(guò)程中, 通過(guò)的藥物制劑來(lái)抑制病毒復(fù)制, 并最終清除乙肝病毒,能夠控制病情進(jìn)展的一類藥物的統(tǒng)稱。從以上研究方法可以看出, 本院對(duì)乙肝患者實(shí)施抗病毒治療取得了一定的效果,患者及其家屬對(duì)治療結(jié)果非常滿意。

干擾素分為普通干擾素和長(zhǎng)效干擾素。這類藥物具有療程固定、不產(chǎn)生病毒耐藥、HBeAg, HBsAg血清轉(zhuǎn)換率高且應(yīng)答持久、具有調(diào)節(jié)免疫和抗病毒雙重功效的優(yōu)點(diǎn)。必須通過(guò)與細(xì)胞表面一種叫做干擾素受體的蛋白質(zhì)結(jié)合才能發(fā)揮作用。以抑制DNA的復(fù)制為主, 長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)像流感樣、厭食、惡心、腹瀉、抑郁、心絞痛等副作用。

核苷(酸)類似物：干擾素需要注射, 而該類藥物需要口服, 所以應(yīng)用起來(lái)特別方便, 患者也愿意接受, 特別適合于像乙肝這樣的長(zhǎng)期需要服藥的疾病。但該藥長(zhǎng)期應(yīng)用后容易出現(xiàn)變異, 所以不管其降低HBV-DNA的能力多強(qiáng), 血清HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的速度多快, 停藥后多數(shù)會(huì)復(fù)發(fā), 這一點(diǎn)最令人頭疼。最嚴(yán)重的不良事件有乳酸性中毒。

拉米夫定：為胞啼嚨的衍生物, 結(jié)構(gòu)為拉米夫定胞嗜咤核苷。其為高效快速抑制HBV-DNA的藥物, 其并不能清除乙肝病毒, 因?yàn)閷?duì)乙肝病毒cccDNA沒有作用。上市時(shí)間最長(zhǎng), 療效確切, 不良反應(yīng)少。但持久應(yīng)答率低、病毒易產(chǎn)生耐藥性。拉米夫定年耐藥發(fā)生率為15％～20％,5年耐藥率為70％。絕大多數(shù)患者在治療終止后都出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。2007年2月公布的美國(guó)疫病研究分會(huì)制定的慢性乙型肝炎指南指出,對(duì)HBeAg陰性慢性乙肝抗病毒治療應(yīng)持續(xù)至HBsAg清除[1］。該藥在服用過(guò)程中, 有一部分患者乙肝病毒復(fù)制降低, 使其不能感染新的肝細(xì)胞。

替比夫定：胸腺嘧啶類似物, 于2006年上市, 屬于β-L核苷類似物。初期研究表明, 它能安全有效的抑制HBV的復(fù)制, 不影響肝細(xì)胞線粒體的代謝。變異率較高,2年耐藥率分別為17.8％和7.3％。治療24周, HBV-DNA達(dá)到檢測(cè)水平以下的HBeAg陽(yáng)性患者和HBeAg陰性患者2年的耐藥率分別為4％和2％。對(duì)替比夫定耐藥的患者可以加用阿德福韋酯[2］。其是抗乙肝病毒DNA多聚酶藥物, 在體內(nèi)代謝為活性產(chǎn)物腺苷。有肌酸激酶升高等副作用, 上市時(shí)間短,抗病毒作用, 長(zhǎng)期療效和安全性都有待證實(shí), 但作用強(qiáng)。

恩替卡韋：于2005年上市, 是目前抗病毒能力最強(qiáng)的一個(gè)抗病毒藥物, 抑制病毒能力高于阿德福韋近10倍以上,適合所有病毒載量不同的人群。藥物結(jié)構(gòu)為環(huán)氧羥碳脫氧鳥苷結(jié)構(gòu), 它具有較強(qiáng)的選擇性抗乙肝病毒的作用, 作用機(jī)理是通過(guò)磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽, 從而起到對(duì)乙肝病毒多聚酶的抑制作用, 在進(jìn)行乙肝抗病毒時(shí)有三個(gè)步驟：?jiǎn)?dòng)、反轉(zhuǎn)錄和DNA依賴的合成, 從而達(dá)到抑制病毒復(fù)制的效果。在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), 會(huì)導(dǎo)致乳酸性酸中毒和重度的脂肪性肝腫大甚至死亡。對(duì)患者骨髓組織有抑制作用, 引發(fā)造血異常。并可出現(xiàn)脫發(fā)、輕度皮疹等。在用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血象、血壓、血糖等。耐藥風(fēng)險(xiǎn)最低, 最不容易出現(xiàn)病毒變異。對(duì)肝硬化和肝癌都有一定效果。但本藥服用不便, 需要空腹服用, 一般不要和食物、茶水或者其他藥物聯(lián)合服用,服用此藥前后應(yīng)空腹4 h。該藥較貴, 對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的患者不宜選用。

阿德福韋酯：2002年上市, 屬于前體藥物, 在體內(nèi)水解為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制證據(jù), 并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶(ALT或AST)持續(xù)升高的成年慢性乙型肝炎患者。阿德福韋酯經(jīng)腎臟排泄, 腎功能不全的患者需要調(diào)整給藥間期。肌酐清除率≥50 ml/min的患者不需要調(diào)整給藥間期。其耐藥率低, 長(zhǎng)期抗病毒效果好, 尤其適用于HBeAg陰性患者。初治采用阿德福韋酯和恩曲他濱或拉米夫定聯(lián)合治療者, 幾乎未見耐藥性的發(fā)生。阿德福韋酯耐藥株對(duì)拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定和恩曲他濱仍然敏感。目前提倡若拉米夫定治療早期檢測(cè)到HBVDNA上升1個(gè)對(duì)數(shù)值即加用阿德福韋酯。研究表明, HBVDNA水平較低時(shí)加用阿德福韋酯, 可降低耐藥率和臨床并發(fā)癥的發(fā)生[3］。

拉米夫定耐藥患者優(yōu)先選擇聯(lián)合阿德福韋酯治療, 不推薦交替使用阿德福韋酯和換用高劑量的恩替卡韋治療。阿德福韋酯耐藥患者可改用或聯(lián)合替比夫定、拉米夫定或恩替卡韋治療。

要注意抗病毒藥一旦使用不能輕易停藥。如果治療效果好, 需要用到病毒復(fù)制指標(biāo)全部轉(zhuǎn)陰, 并且穩(wěn)定1年以上時(shí)間, 才能考慮停藥。如果治療效果不佳, 也不能突然停藥。一旦停藥有可能在短期內(nèi)導(dǎo)致病情加重。

[1]鐘建平, 李水法.拉米夫定聯(lián)合靈芝治療慢性乙效觀察.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2006,18(7):466-467.

[2]葉文峰, 陳祖濤, 吳建成, 等.替比夫定治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的近期療效評(píng)估.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,29(2):343-344.

[3]鄒順, 李雪松, 李小軍.阿德福韋和恩替卡韋兩種抗病毒藥物的療效比較.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(9):1391-1393.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.105

2014-11-03］

114011 遼寧省鞍山市傳染病醫(yī)院