楊永琴　尤昭玲

1． 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南　長(zhǎng)沙　410208 ；2．湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南　長(zhǎng)沙　410007

中西醫(yī)治療亞臨床甲減妊娠早期的研究進(jìn)展

楊永琴1尤昭玲2

1． 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208 ；2．湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙410007

【摘要】從西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療亞臨床甲減妊娠早期的研究情況進(jìn)行綜述，以期為臨床治療亞臨床甲減妊娠早期提供參考。

【關(guān)鍵詞】亞臨床甲減；妊娠早期；中醫(yī)治療；西醫(yī)治療；中醫(yī)醫(yī)結(jié)合

妊娠期亞臨床甲減(subclinical hypothroidism，SHT)是妊娠期最常見(jiàn)的一種甲狀腺功能異常，是指促甲狀腺素(TSH)高于正常范圍，而血清游離甲狀腺素(FT4)與游離碘甲狀腺原氨酸(FT3)在正常范圍內(nèi)。妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[1]指出Tl期妊娠1~12周(妊娠早期)，妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清TSH>妊娠期特異參考值的上限(97.5th)，血清FT4在參考值范圍之內(nèi)(2.5th~97.5th)。目前研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期亞臨床甲減的患病率為2%～3%[2]，亞臨床甲減對(duì)妊娠和胎兒均有副作用，可引起自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)、低體重兒及妊娠高血壓、胎盤(pán)早剝等的發(fā)生。現(xiàn)在就西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療亞臨床甲減妊娠早期的治療綜述如下。

1中醫(yī)病因病機(jī)

1.1亞臨床病因病機(jī)歷代醫(yī)籍中并沒(méi)有“亞臨床甲減”的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“虛損”、“虛勞”范疇。近代中醫(yī)專(zhuān)家們根據(jù)古籍及臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為亞臨床甲減發(fā)病的相關(guān)因素包括：①腎陽(yáng)虛。隋代醫(yī)家巢元方《諸病源候論》中《虛勞病諸候·虛勞浮腫候》提到：“腎主水，脾主土。若脾虛則不能克制于水，腎虛則水氣流溢，散于皮膚，故令身體浮腫”。腎為先天之本，主生長(zhǎng)發(fā)育，腎陽(yáng)是人體生命活動(dòng)力的源泉，因此，甲狀腺的發(fā)育與功能活動(dòng)亦有賴(lài)于腎陽(yáng)的推動(dòng)和促進(jìn)。此外，足少陰腎經(jīng)“入肺，沿喉嚨，到舌根兩旁”，從其循行部位來(lái)說(shuō)亦與甲狀腺相關(guān)。梁蘋(píng)茂[3]認(rèn)為陽(yáng)氣虛損貫穿在亞甲減病發(fā)展過(guò)程的始終。徐德鳳[4]認(rèn)為亞甲減的病人多是腎陽(yáng)虛體質(zhì),都是在腎陽(yáng)虛基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。②肝氣郁結(jié)。甲狀腺所在部位屬于足厥陰肝經(jīng),情志失調(diào),容易導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)生。高天舒[5]認(rèn)為肝氣郁結(jié)是亞甲減初期的重要病機(jī);朱章志[6]認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)生活壓力、生活方式不健康等誘因均擾亂了人體陽(yáng)氣的正常運(yùn)行規(guī)律。③痰濕瘀產(chǎn)生。陳放中[7]認(rèn)為亞甲減其中氣必先郁,后形成濕、痰、血、熱、食郁。亞甲減肝陽(yáng)虛的則不溫、不疏、不升導(dǎo)致不振、不榮、不通。陳如泉[8]認(rèn)為亞甲減病機(jī)主要是脾腎陽(yáng)虛,加之虛體受邪,正氣受損無(wú)力驅(qū)邪外出,內(nèi)生水濕、痰飲、癖瘀血等病理產(chǎn)物阻滯機(jī)體。左新河等[9]認(rèn)為甲減初期以氣虛為主,中期氣虛發(fā)展為陽(yáng)虛,后期陽(yáng)損及陰而致陰陽(yáng)兩虛。

由此可見(jiàn),許多醫(yī)家都認(rèn)為亞甲減發(fā)病的主要病機(jī)是腎陽(yáng)虛，后形成濕、痰、血、熱、食郁，而本虛標(biāo)實(shí)是亞甲減發(fā)病的進(jìn)一步發(fā)展病機(jī)。

1.2先兆流產(chǎn)與脾腎《素問(wèn)·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”說(shuō)明腎與月經(jīng)、生殖的關(guān)系十分密切。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云：“男女生育，皆賴(lài)腎氣作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎也?！笨梢?jiàn)腎為先天之本，主藏精氣，系胞，司沖任。胎孕剛剛形成，需要依賴(lài)先天腎精的滋養(yǎng)和腎氣的維固，若腎精虧虛，則胎孕不固，而會(huì)發(fā)生“胎漏”、“胎動(dòng)不安”及自然殞墮。沖任隸于陽(yáng)明，血海的充盈及胞胎的供養(yǎng)都得依賴(lài)脾胃運(yùn)化水谷化生氣血來(lái)充養(yǎng)。《傅青主女科》曰：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能生。補(bǔ)腎不補(bǔ)脾，腎精無(wú)從而生，故補(bǔ)脾即補(bǔ)腎。補(bǔ)先后二天之脾與腎以固胞胎之氣血。”故治療上當(dāng)以補(bǔ)脾腎、益氣血、固沖任為主，使胎有所載，血有所養(yǎng)，其胎自安。

2對(duì)妊娠及胎兒的影響

2.1對(duì)妊娠結(jié)局影響Negro等[10]進(jìn)行的研究中篩查了妊娠早期孕婦，對(duì)TPOAb陽(yáng)性和TSH>2.5 mlU/L的孕婦予L-T4藥物于預(yù)治療，結(jié)論表明L-T4(左甲狀腺素鈉)干預(yù)治療可以降低發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[11]顯示，觀察組妊娠期高血壓疾病、貧血、早產(chǎn)及胎盤(pán)早剝發(fā)生率均高于健康對(duì)照組；胎兒窘迫及低體重胎兒發(fā)生率亦高于健康對(duì)照組，兩組胎兒畸形發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明妊娠期合并亞臨床甲減易引發(fā)母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)孕前或孕早期甲狀腺功能的篩查，做到早診斷、早治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)亞臨床甲減孕婦及胎兒情況，以改善妊娠結(jié)局，降低對(duì)胎兒的影響。有研究[12]表明妊娠期孕婦合并亞臨床甲減可導(dǎo)致產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生，對(duì)亞臨床甲減孕婦應(yīng)早期診斷和治療，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，可減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

2.2胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響中國(guó)醫(yī)科大學(xué)一項(xiàng)回顧性研究篩查孕婦的血清，其中單純亞臨床甲減及正常孕婦，對(duì)她們后代在出生后25~30個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，研究表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。一項(xiàng)大規(guī)模的對(duì)照病例研究表明與甲狀腺功能正常的孕婦進(jìn)行比較，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦后代智商評(píng)分降低7分，7~9歲兒童的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和注意力發(fā)育遲緩[14]。

3診斷

3.1中醫(yī)癥狀與體征臨床癥狀可表現(xiàn)為少汗、乏力、畏寒、體溫偏低、少言懶動(dòng)、食欲減退而體重不減或增加；肌肉軟弱乏力，可有暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛；厭食、腹脹、便秘、性欲減退、竇性心動(dòng)過(guò)緩；記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁；面部表情呆滯、眼眶周?chē)[、眼瞼腫脹并下垂；下肢非凹陷性黏液性水腫、重癥者可出現(xiàn)昏迷。由于亞臨床甲減通常無(wú)癥狀，易發(fā)生漏診或誤診為其他疾病的情況。妊娠早期亞臨床甲減引起先兆流產(chǎn)的臨床癥狀為陰道流血、下腹隱痛墜痛或下腹墜痛不適等癥狀。

3.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)相關(guān)指南[15]提出妊娠期也可推薦TSH 的正常參考范圍是妊娠早期0.1～2.5mIU/l；2012年我國(guó)的相關(guān)指南[1]診斷妊娠期亞臨床甲減是指孕婦血清TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，而FT4水平在妊娠期特異的參考值范圍內(nèi)。

4治療

4.1中醫(yī)辯證論治何鳴等[16]運(yùn)用中藥溫陽(yáng)養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾劑治療先兆流產(chǎn)有效。王克林[17]針對(duì)妊娠早期亞臨床甲減胎漏患者采用補(bǔ)腎健脾法也取得一定臨床療效。華苓[18]予以健脾補(bǔ)腎法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并亞臨床甲狀腺機(jī)能減退130例，運(yùn)用健脾補(bǔ)腎法聯(lián)合應(yīng)用黃體酮或絨毛膜促性腺激素治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，觀察臨床療效及對(duì)FT4、TSH水平的影響。結(jié)果臨床有效率為86.92%，TSH治療后顯著下降(P<0.01 )。認(rèn)為此治療法可有效降低此類(lèi)患者的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并可調(diào)解外周血TSH水平。朱艷芳等[19]的研究結(jié)果表明亞臨床甲減與先兆流產(chǎn)的發(fā)生有著密切關(guān)系,安胎方可有效改善早期先兆流產(chǎn)患者亞臨床甲狀腺功能減退狀態(tài),從而改善妊娠結(jié)局,中藥治療與中藥配合小劑量西藥治療對(duì)改善其甲狀腺功能指標(biāo)的效果相同。王玲等[20]的研究結(jié)果表明安胎方治療早期先兆流產(chǎn)合并亞臨床甲減臨床療效確切,優(yōu)于單純口服左甲狀腺素鈉片，安胎方可減少早期不良妊娠結(jié)局。

4.2西醫(yī)治療2012年我國(guó)的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[1]提出針對(duì)甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦應(yīng)用L-T4治療療效的相關(guān)證據(jù)尚不足，但建議亞臨床甲減合并TPOAb陽(yáng)性的孕婦需補(bǔ)充L-T4治療；治療目標(biāo)是將TSH值控制在妊娠早期0.1～2.5mIU/L。《指南》[1]建議對(duì)存在的高危因素孕婦或者計(jì)劃懷孕的婦女能應(yīng)該進(jìn)行亞臨床甲減的常規(guī)篩查，亞臨床甲減合并TPOAb陽(yáng)性者能及時(shí)給予L-T4替代治療，但對(duì)于何時(shí)補(bǔ)充治療尚存在不同爭(zhēng)議，建議啟動(dòng)治療的時(shí)間應(yīng)該在妊娠12周之前。有研究[21]探討妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥及左甲狀腺素干預(yù)對(duì)后代智力水平的影響，得出結(jié)論是亞臨床甲減可影響后代的智力水平，并隨年齡的增加差異增大；對(duì)亞臨床甲減進(jìn)行早期的干預(yù)治療能夠改善后代的智力水平。有研究[22]探討妊娠期母體甲狀腺自身免疫與亞臨床甲減對(duì)子代智力與運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響，認(rèn)為亞臨床甲減伴有TPOAb陽(yáng)性可能對(duì)子代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成影響，因此需及時(shí)治療。

4.3中西醫(yī)結(jié)合治療羅嵐[23]予以自擬補(bǔ)腎健脾方及優(yōu)甲樂(lè)口服治療，此結(jié)果表明中西結(jié)合治療亞臨床甲減合并先兆流產(chǎn)有較肯定的療效，可有效調(diào)節(jié)TSH水平，同時(shí)可緩解臨床癥狀，療效明顯優(yōu)于單純中藥或西藥治療，并且可減輕長(zhǎng)期服用大劑量西藥引起的不良反應(yīng)。

5結(jié)語(yǔ)

綜上所述，針對(duì)妊娠合并亞臨床甲減可與多種不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，孕早期亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)胎兒智力、神經(jīng)系統(tǒng)等影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)可能，故針對(duì)其引起的先兆流產(chǎn)建議應(yīng)予以藥物盡早積極治療，同時(shí)建議將亞臨床甲狀腺功能減退檢查作為孕前常規(guī)篩查。臨床應(yīng)用中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合藥物治療孕早期亞臨床甲狀腺功能減退引起的先兆流產(chǎn)，對(duì)降低流產(chǎn)率等方面很重要，對(duì)妊娠結(jié)局方面改善有一定療效。

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(收稿日期：2015.09.20)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R255.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2015)24-0027-02

作者簡(jiǎn)介：楊永琴(1978-),女，甘肅白銀人，湖南中醫(yī)藥大學(xué)在讀博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)輔助生殖，女性生殖內(nèi)分泌方向。通信作者：尤昭玲(1949-)，女，湖南湘潭人，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)輔助生殖，女性生殖內(nèi)分泌方向，婦科疑難病證的中醫(yī)防治方面的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論創(chuàng)新。

基金項(xiàng)目：湖南省研究生創(chuàng)新課題。