樊尚榮，梁麗芬(編譯)

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2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南(續(xù))
——梅毒的診斷和治療指南

樊尚榮，梁麗芬(編譯)

梅毒；診斷；治療

樊尚榮，梁麗芬(編譯).2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南(續(xù))——梅毒的診斷和治療指南[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(27)：3260-3264.[www.chinagp.net]

Fan SR，Liang LF.CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of syphilis[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3260-3264.

梅毒是梅毒螺旋體引起的系統(tǒng)性疾病。為指導治療及隨訪，將梅毒分成三期：一期梅毒(如感染部位潰瘍或硬下疳)、二期梅毒(包括但不僅限于皮疹、皮膚黏膜病變及淋巴結(jié)病變)和三期梅毒(如心臟病變或樹膠腫)。缺乏臨床表現(xiàn)，僅血清學檢查陽性的梅毒螺旋體感染稱潛伏梅毒，感染期在1年內(nèi)稱為早期潛伏梅毒，其余的稱為晚期潛伏梅毒或分期未明的潛伏梅毒。神經(jīng)梅毒可以出現(xiàn)在梅毒的各期。早期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有顱神經(jīng)功能障礙、腦膜炎、卒中、精神狀態(tài)的急性改變及聽力、視力異常。晚期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(如三期梅毒)出現(xiàn)在感染后10～30年內(nèi)。

1 診斷

1.1 螺旋體檢查 病損分泌物做抹片，在暗視野顯微鏡下見到可活動的梅毒螺旋體即可確診。

1.2 血清學檢查 包括非螺旋體試驗和螺旋體試驗。非螺旋體試驗包括快速血漿反應素試驗(RPR)或性病研究試驗(VDRL)；螺旋體試驗包括熒光螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TP-PA)和梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)等。

非螺旋體試驗抗體滴度與梅毒活動期相關，可以用于評價療效。治療后非螺旋體試驗抗體滴度可以下降甚至轉(zhuǎn)陰，有些患者規(guī)范治療后非螺旋體試驗抗體可以持續(xù)存在，稱為“血清固定”。大部分梅毒患者螺旋體試驗可以終生持續(xù)陽性。螺旋體試驗抗體滴度與療效無關。部分臨床實驗室將螺旋體試驗用作梅毒初篩試驗。梅毒初篩試驗陽性的患者需進行標準的非螺旋體試驗，根據(jù)非螺旋體試驗抗體滴度決定進一步治療方案。若非螺旋體試驗陰性，則應行另外一種螺旋體試驗。若第2次螺旋體試驗陽性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受過治療的患者不需要進一步處理，應在2～4周后再次進行非螺旋體試驗，避免漏診早期感染。未接受過治療的患者應給予治療。除了病史或查體提示近期感染的患者外，其余按晚期潛伏梅毒治療。若第2次螺旋體試驗陰性，流行病學風險及臨床上考慮梅毒可能性低時，不建議進一步檢查及治療。若第2次螺旋體試驗結(jié)果為弱陽性，在低危情況下，也不建議治療。對于合并HIV感染患者，血清學檢查也可以用于梅毒的診斷及療效評價。當臨床表現(xiàn)提示早期潛伏梅毒，而血清學檢查陰性時，對于有梅毒高危因素的患者應進行預防性治療，并考慮進一步檢查。

1.3 腦脊液檢查 腦脊液檢查包括腦脊液細胞計數(shù)、蛋白測定和腦脊液VDRL。神經(jīng)梅毒的診斷：(1)血清學檢查陽性；(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；(3)腦脊液檢查異常(腦脊液細胞計數(shù)或蛋白測定異常，加上腦脊液VDRL陽性)。腦脊液VDRL診斷神經(jīng)梅毒的特異度高，但靈敏度低。如果患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，腦脊液VDRL陽性，在排除血液污染后，可診斷神經(jīng)梅毒。腦脊液VDRL陰性，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)梅毒的癥狀和體征，血清學檢查陽性時，如果腦脊液細胞計數(shù)或蛋白測定異常，考慮診斷神經(jīng)梅毒。也可以考慮行腦脊液FTA-ABS。與腦脊液VDRL相比，腦脊液FTA-ABS靈敏度高，特異度低。腦脊液FTA-ABS陰性，尤其對于神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒有特異性的患者，不應考慮神經(jīng)梅毒。對于合并HIV感染的患者，腦脊液細胞計數(shù)會偏高(白細胞>5/mm3)，為提高診斷準確性，這類患者腦脊液細胞計數(shù)異常的標準應提高為白細胞>20/mm3。

2 治療

各期梅毒的首選治療藥物均為青霉素G。根據(jù)分期和臨床表現(xiàn)決定劑型、劑量和療程。

2.1 不同時期梅毒的治療

2.1.1 一期梅毒、二期梅毒

2.1.1.1 推薦方案 成人推薦方案：芐星青霉素，240萬U，單次，肌肉注射。新生兒及兒童推薦方案：芐星青霉素，5萬U/kg，最大劑量240萬U，單次，肌肉注射。

2.1.1.2 隨訪、療效評價和重復治療 在治療后第6個月、第12個月進行非螺旋體試驗評價療效，如果療效不確定或懷疑再次感染梅毒，可以增加隨訪次數(shù)。如在治療后6個月內(nèi)臨床癥狀及體征持續(xù)存在或再次出現(xiàn)，或持續(xù)2周出現(xiàn)血清學檢查抗體滴度增高4倍或以上，應視為治療失敗或再次感染梅毒，對于此類患者沒有標準的治療方法,至少應追蹤臨床表現(xiàn)、血清學檢查、HIV檢查及腦脊液檢查，如果無法隨訪，應予以重新治療。推薦經(jīng)腦脊液檢查排除神經(jīng)梅毒后，予以芐星青霉素，240萬U，1次/周，肌肉注射，共3次。

2.1.1.3 特殊情況 青霉素過敏。多西霉素100 mg，口服，2次/d，連續(xù)14 d。四環(huán)素500 mg，4次/d，口服，連續(xù)14 d。頭孢曲松1～2 g，1次/d，肌肉注射或靜脈滴注，連續(xù)10～14 d。阿奇霉素2 g，單次口服，對某些一期梅毒及二期梅毒有效，僅當青霉素或多西霉素治療無效時可以選用。阿奇霉素方案不能用于男-男性交者、合并HIV感染患者和孕婦。若青霉素過敏者的依從性及隨訪追蹤不能確定時，應先行脫敏治療后予以芐星青霉素治療。

2.1.2 三期梅毒 包括神經(jīng)梅毒和潛伏梅毒以外的晚期梅毒，如心血管梅毒或梅毒瘤樹膠腫等。

2.1.2.1 推薦方案 芐星青霉素，240萬U，1次/周，肌肉注射，共3次。

2.1.2.2 其他治療 三期梅毒患者治療前應行HIV檢查及腦脊液檢查。隨訪缺乏相關研究。

2.1.2.3 特殊情況 青霉素過敏者的治療應與感染病學專家商討。

2.1.3 神經(jīng)梅毒

2.1.3.1 治療方案 推薦方案：青霉素1 800～2 400萬U/d，300～400萬U/4 h，靜脈滴注或持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)10～14 d。若患者依從性好，也可考慮以下方案：普魯卡因青霉素240萬U，1次/d，肌肉注射；丙磺舒500 mg，4次/d，口服，連續(xù)10～14 d?？煽紤]在推薦方案或替代方案治療結(jié)束后予以芐星青霉素240萬U，1次/周，肌肉注射，共3次。

2.1.3.2 其他 雖然全身性應用糖皮質(zhì)激素是常用的輔助治療，但目前仍無證據(jù)證明應用這類藥物是有益的。

2.1.3.3 隨訪 在治療后每6個月進行腦脊液檢查，直到腦脊液細胞計數(shù)正常。治療后6個月腦脊液細胞計數(shù)無下降或治療后2年腦脊液細胞計數(shù)和蛋白未降至完全正常，予以重復治療。

2.1.3.4 特殊情況 青霉素過敏。頭孢曲松2 g，1次/d，肌肉注射或靜脈滴注，連續(xù)10～14 d。

2.1.4 潛伏梅毒 血清學檢查陽性，排除一期、二期、三期梅毒。診斷早期潛伏梅毒的依據(jù)：在過去12個月內(nèi)出現(xiàn)唯一可能的暴露，且符合以下條件：確有血清學檢查轉(zhuǎn)陽或持續(xù)2周以上非螺旋體試驗抗體滴度升高4倍或以上；明確的一期梅毒或二期梅毒癥狀；其性伴侶存在一期梅毒或二期梅毒或早期潛伏梅毒。不符合上述條件，沒有臨床癥狀，血清學檢查陽性的患者應診斷為晚期潛伏梅毒或分期未明的潛伏梅毒。

2.1.4.1 治療 成人：(1)早期潛伏梅毒治療推薦方案：芐星青霉素240萬U，單次，肌肉注射。(2)晚期潛伏梅毒或分期未明的潛伏梅毒治療推薦方案：芐星青霉素240萬U，1次/周，肌肉注射，共3次，總劑量720萬U。新生兒及兒童：(1)早期潛伏梅毒治療推薦方案：芐星青霉素5萬U/kg，最大劑量240萬U，單次，肌肉注射。(2)晚期潛伏梅毒治療推薦方案：芐星青霉素5萬U/kg，每次最大劑量240萬U，1次/周，肌肉注射，共3次(總量為15萬U/kg，最大劑量720萬U)。

2.1.4.2 隨訪和療效評價 在治療后第6、12、24個月進行非螺旋體試驗評價療效。符合以下條件時需要腦脊液檢查排除神經(jīng)梅毒：(1)非螺旋體試驗抗體滴度持續(xù)2周以上升高4倍或以上；(2)治療后1～2年內(nèi)，原來升高的非螺旋體試驗抗體滴度(≥1∶32)下降小于4倍；(3)出現(xiàn)梅毒的癥狀或體征。若腦脊液檢查異常應按神經(jīng)梅毒治療。

2.1.4.3 特殊情況 青霉素過敏。多西霉素100 mg，2次/d，口服，連續(xù)28 d。四環(huán)素500 mg，口服，4次/d，連續(xù)28 d。頭孢曲松，劑量及用法有待商榷。青霉素過敏的患者，如果用藥依從性差或不能保證隨訪時，應經(jīng)脫敏治療后使用芐星青霉素。

2.2 妊娠梅毒 孕婦均應在第1次產(chǎn)前檢查時行梅毒血清學檢查?？捎梅锹菪w試驗或螺旋體試驗中的一種檢查方法進行梅毒篩查。螺旋體試驗陽性孕婦應行非螺旋體試驗，以便評價療效。對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠第28～32周及分娩前再次篩查。妊娠20周以上死胎史者均需要行梅毒血清學檢查。所有孕婦在妊娠期間至少做1次梅毒血清學檢查，如果未進行梅毒血清學檢查，新生兒則不能出院。

2.2.1 診斷 除病歷清楚記錄既往曾接受規(guī)律抗梅毒治療或梅毒血清學檢查非螺旋體試驗抗體滴度下降良好，梅毒血清學檢查陽性孕婦均視為梅毒患者。螺旋體試驗用于產(chǎn)前梅毒篩查，若為陽性，應行非螺旋體試驗。若非螺旋體試驗陰性，應再次行螺旋體試驗(首選TP-PA)，最好用同一標本。若第2次螺旋體試驗陽性，可確診梅毒或既往梅毒病史。既往曾接受規(guī)范治療者，不需要進一步治療，否則應進行梅毒分期并根據(jù)梅毒分期進行治療。若第2次螺旋體試驗陰性，對于低危孕婦且否認梅毒病史者，初次螺旋體試驗則為假陽性。對于低危孕婦，無臨床表現(xiàn)，性伴侶臨床及血清學檢查陰性，應于4周后再次行血清學檢查，若RPR和TP-PA仍為陰性，則不需要治療。若隨訪困難，否認抗梅毒治療病史者應根據(jù)梅毒分期進行治療。

2.2.2 治療 根據(jù)孕婦梅毒分期采用相應的青霉素方案治療。

2.2.3 其他治療 一期梅毒、二期梅毒及早期潛伏梅毒，可以在治療結(jié)束后1周再次予以芐星青霉素，240萬U，肌肉注射。妊娠20周以上的梅毒孕婦應行胎兒彩色超聲檢查，排除先天梅毒。胎兒及胎盤梅毒感染的B超表現(xiàn)(如肝腫大、腹腔積液、水腫及胎盤增厚)提示治療失敗，此時應與產(chǎn)科專家商討進一步處理。如治療中斷應重新開始治療。

2.2.4 隨訪和療效評價 多數(shù)孕婦在能做出療效評價之前分娩。在妊娠第28～32周和分娩時進行非螺旋體試驗評價療效。對高危人群或梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦需要每月檢查非螺旋體試驗，以發(fā)現(xiàn)再感染。如果在治療30 d內(nèi)分娩，臨床感染癥狀持續(xù)至分娩，或分娩時產(chǎn)婦非螺旋體試驗抗體滴度較治療前高4倍，提示孕婦治療可能不足。

2.2.5 特殊情況 青霉素過敏。首先深入探究其過敏史的可靠性，必要時重做青霉素皮膚試驗。對青霉素過敏者,首選脫敏治療后再予以青霉素治療。脫敏治療一定要在有急救藥物及設施的醫(yī)院進行。脫敏治療是暫時的，患者日后對青霉素仍可過敏。四環(huán)素和多西環(huán)素禁用于孕婦。紅霉素和阿奇霉素對胎兒感染梅毒療效差，不用于治療妊娠梅毒。目前尚無資料推薦應用頭孢曲松治療妊娠梅毒。

2.3 先天梅毒 有效預防和發(fā)現(xiàn)先天梅毒取決于發(fā)現(xiàn)孕婦梅毒，取決于孕婦第1次產(chǎn)前檢查時常規(guī)進行梅毒血清學檢查。對于先天梅毒高危社區(qū)和人群，在妊娠28周和分娩時均應獲得其梅毒血清學檢查和性生活史。作為對梅毒感染孕婦治療管理的一部分，應獲得其性伴侶治療的相關信息，以利于評估其再感染梅毒的風險。不推薦常規(guī)進行新生兒或臍血梅毒血清學檢查。對母親梅毒血清學檢查優(yōu)于對新生兒梅毒血清學檢查。如果母親梅毒血清學檢查是低抗體滴度或其是在妊娠后期感染梅毒，新生兒梅毒血清學檢查可以是無反應的。孕婦在妊娠期間至少做1次梅毒血清學檢查，如未進行梅毒血清學檢查，新生兒及母親均不能出院，對于先天梅毒高危的社區(qū)和人群，在分娩時應進行梅毒血清學檢查。

2.3.1 新生兒(出生后1個月內(nèi))評估和治療 先天梅毒的診斷因非螺旋體或螺旋體IgG抗體可通過胎盤途徑傳遞給胎兒，使新生兒梅毒血清學檢查陽性結(jié)果解釋變得復雜。決定新生兒是否需要檢查和治療主要依據(jù)以下因素：(1)母親梅毒；(2)母親梅毒治療情況；(3)新生兒出現(xiàn)梅毒的臨床、實驗室、影像學表現(xiàn)；(4)同一實驗室母親和新生兒梅毒血清學檢查非螺旋體試驗抗體滴度差別。

2.3.1.1 診斷或高度懷疑先天梅毒 診斷或高度懷疑先天梅毒的依據(jù)滿足以下任何一項即可：(1)具有先天梅毒的臨床癥狀和體征；(2)從病損或體液暗視野檢查梅毒螺旋體試驗或PCR陽性；(3)新生兒梅毒血清學檢查非螺旋體試驗抗體滴度較母親增高>4倍。

診斷或高度懷疑先天梅毒患兒的檢查項目包括：(1)腦脊液檢查；(2)全血細胞計數(shù)；(3)根據(jù)臨床需要做其他檢查如長骨X線檢查、胸部X線片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干聽力反應。對診斷或高度懷疑先天梅毒的患兒按先天梅毒進行治療。

診斷或高度懷疑先天梅毒治療方案：(1)水劑青霉素，出生7 d內(nèi)，5萬U/kg，1次/12 h，靜脈滴注；出生7 d后，5萬U/kg，1次/8 h，靜脈滴注，連續(xù)10 d。(2)普魯卡因青霉素，5萬U/kg，1次/d，肌肉注射，連續(xù)10 d。若治療中斷1 d以上應重新治療。

2.3.1.2 可疑先天梅毒 對妊娠梅毒孕婦所分娩的新生兒,體檢無異常發(fā)現(xiàn)，新生兒非螺旋體試驗抗體滴度≤4倍母親非螺旋體試驗抗體滴度。對新生兒應進行有關梅毒檢測和評估的指征為母親符合下列情況之一：(1)患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當治療者；(2)產(chǎn)前1個月內(nèi)開始梅毒治療者；(3) 妊娠期應用非青霉素療法治療者。對符合上述條件孕婦分娩新生兒的檢測包括：(1)腦脊液檢查；(2)長骨X線檢查；(3)全血細胞計數(shù)。上述檢查診斷或高度懷疑先天梅毒的患兒需要進行以下治療：(1)水劑青霉素，出生7 d內(nèi)，5萬U/kg，1次/12 h，靜脈滴注；出生7 d后，5萬U/kg，1次/8 h，靜脈滴注，連續(xù)10 d。(2)普魯卡因青霉素，5萬U/kg，1次/d，肌肉注射，連續(xù)10 d。(3)芐星青霉素，5萬U/kg，肌肉注射，共1次。

在開始治療前，必須進行全面檢查，包括腦脊液檢查、長骨X線檢查和全血細胞計數(shù)，并確保能完成隨訪。如果任何一項檢查有問題或未完成、因血液污染導致腦脊液檢查結(jié)果無法解釋或不能確保完成隨訪時，必須進行10 d療法。如果新生兒非螺旋體試驗陰性或認定孕婦存在未經(jīng)治療的梅毒感染時，可以無需完善檢查，直接予以芐星青霉素，5萬U/kg,單次，肌肉注射，預防潛伏梅毒。如果孕婦有早期梅毒，分娩時仍未接受治療，則新生兒先天梅毒的可能性高，此時即使全面檢查正常、能確保完成隨訪，也應考慮10 d療法。

2.3.1.3 先天梅毒可能性偏低 對妊娠梅毒孕婦所分娩新生兒,體檢無異常發(fā)現(xiàn)，新生兒非螺旋體試驗抗體滴度≤4倍母親非螺旋體試驗抗體滴度，若母親同時符合下列情況：(1)已經(jīng)在分娩前1個月以上恰當治療者；(2)無梅毒復發(fā)或再感染梅毒證據(jù)者。無需對新生兒進行有關臨床和實驗室的檢測。上述新生兒可選擇以下治療或單純觀察：芐星青霉素，5萬U/kg，肌肉注射，共1次。

2.3.1.4 先天梅毒可能性低 對妊娠梅毒孕婦所分娩新生兒，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，新生兒非螺旋體試驗抗體滴度≤4倍母親非螺旋體試驗抗體滴度，若母親同時符合下列情況：(1)母親在妊娠前得到恰當治療；(2)妊娠期和產(chǎn)時非螺旋體試驗抗體滴度穩(wěn)定地維持在低水平(VDRL≤1∶2或RPR≤1∶4)。無需對新生兒進行有關臨床和實驗室的檢測。無需對新生兒進行治療或選擇以下方案治療：芐星青霉素5萬U/kg，肌肉注射，共1次。

2.3.1.5 隨訪和療效評價 所有非螺旋體試驗陽性的新生兒在出生后每2～3個月時進行嚴密追蹤復查。未獲感染者，則非螺旋試驗抗體滴度從3月齡應逐漸下降，至6月齡時應消失。若發(fā)現(xiàn)非螺旋體試驗抗體滴度在6～12月齡以后保持穩(wěn)定或增高，則應對患兒重新檢測評估(包括腦脊液檢查)，并徹底治療，選擇水劑青霉素，5萬U/kg,1次/4～6 h,靜脈滴注,連續(xù)10 d。未獲感染者，梅毒螺旋體抗體也可能存在長達1年之久，若超過18個月仍然存在，則該新生兒應按先天梅毒治療。已經(jīng)證實腦脊液細胞計數(shù)增高的新生兒，應每6個月復查1次,直至腦脊液細胞計數(shù)正常為止。腦脊液VDRL陽性或腦脊液指標化驗異常應考慮存在需要治療的神經(jīng)梅毒而不是其他疾病。

2.3.2 較大新生兒或兒童(年齡≥1個月)梅毒 較大新生兒和兒童(年齡≥1個月)梅毒血清學檢查陽性時，應回顧并記錄其母親梅毒血清學檢查結(jié)果以評估其是否為先天梅毒。任何先天梅毒高危兒童均需接受前面檢查和HIV感染檢測。檢查項目：(1)腦脊液檢查；(2)血常規(guī)檢查；(3)根據(jù)臨床需要做其他檢查如長骨X線檢查、胸部X線片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺反應。如果沒有臨床癥狀和腦脊液VDRL陰性，可選擇芐星青霉素5萬U/kg，肌肉注射，每周1次，共3次。如果懷疑或診斷先天梅毒，選用水劑青霉素治療，5萬U/kg，1次/4～6 h,靜脈滴注,連續(xù)10 d，繼以芐星青霉素，5萬U/kg，肌肉注射，共1次。

先天梅毒的較大新生兒及兒童(年齡≥1個月)應每3個月隨訪1次，進行體檢及梅毒血清學檢查，直到梅毒血清學檢查陰性或非螺旋體試驗抗體滴度下降4倍。若任何時候非螺旋體試驗抗體滴度持續(xù)2周升高或12～18個月后下降小于4倍，患兒應完善檢查(如腦脊液檢查)，腸外應用青霉素G 10 d療法。若腦脊液檢查異常，應每6個月進行1次腰穿，直至檢查正常。若2年后腦脊液VDRL仍呈陽性或腦脊液指標異常，且不能用其他疾病解釋時，可能為神經(jīng)梅毒，應重復治療，并向?qū)＜易稍儭?/p>

2.4 HIV感染合并梅毒

2.4.1 診斷 HIV陽性患者血清學檢查的意義與HIV陰性患者相同。臨床表現(xiàn)提示梅毒但血清學檢查陰性時，應進一步檢查，如病損活檢，暗視野檢查及病損部位分泌物PCR檢查。

2.4.2 治療

2.4.2.1 一期梅毒、二期梅毒 芐星青霉素，240萬U，單次，肌肉注射?，F(xiàn)有證據(jù)表明，HIV感染合并梅毒患者，芐星青霉素、阿莫西林或其他抗生素劑量的增加對于早期梅毒不會增加療效。HIV陽性的一期梅毒、二期梅毒患者，若青霉素過敏，處理與HIV陰性患者相同。但阿奇霉素不推薦用于此類患者。在治療后第3、6、9、12、24個月進行非螺旋體試驗評價療效。

2.4.2.2 潛伏梅毒 HIV感染合并早期潛伏梅毒的治療：芐星青霉素240萬U，單次，肌肉注射。HIV感染合并晚期潛伏梅毒的治療；芐星青霉素240萬U，1次/周，肌肉注射，共3次。對HIV感染合并梅毒患者，需要慎重選用非青霉素類藥物,并嚴密隨診。在治療后第6、12、18、24個月進行非螺旋體試驗評價療效。任何時候，如果出現(xiàn)臨床癥狀或非螺旋體試驗抗體滴度持續(xù)2周升高4倍或以上時，復查腦脊液并做相應處理，如果治療后12～24個月非梅毒螺旋體試驗抗體滴度下降<4倍，復查腦脊液并做相應處理。

2.4.2.3 神經(jīng)梅毒治療與隨訪 同非妊娠期。

2.5 特殊情況

2.5.1 妊娠 治療妊娠合并各期梅毒唯一有效的是腸外用青霉素G。若青霉素過敏，應先行脫敏治療后予青霉素治療。

2.5.2 吉-海反應 表現(xiàn)為急性發(fā)熱伴頭痛、肌肉酸痛等，在梅毒首次用藥后24 h內(nèi)出現(xiàn)。多見于早期梅毒，因為此時梅毒螺旋體量多。退燒藥可以緩解癥狀，但不可以預防吉-海反應發(fā)生。吉-海反應可導致胎兒窘迫和早產(chǎn)等。但不應因出現(xiàn)吉-海反應而推遲或停止治療。

2.5.3 性伴侶的處理 只有當皮膚黏膜出現(xiàn)梅毒相關病變時，才可能存在性傳播。

一期梅毒、二期梅毒或早期潛伏梅毒患者，在其診斷前90 d內(nèi)接觸過的性伴侶可能被感染，即使梅毒血清學檢查陰性，也應給予預防性早期潛伏梅毒治療。

一期梅毒、二期梅毒或早期潛伏梅毒患者，在其診斷前90 d前接觸過的性伴侶，如果無法立即做梅毒血清學檢查或不能保證接受隨訪，給予預防性治療。如果梅毒血清學檢查陰性，無需治療。如果梅毒血清學檢查陽性，則應根據(jù)臨床表現(xiàn)及梅毒血清學檢查結(jié)果進行治療。

在梅毒高發(fā)地區(qū)，對晚期潛伏梅毒，非螺旋體試驗抗體滴度很高(≥1∶32) 的患者，應通知其性伴侶并予預防性治療，高抗體滴度可能提示早期潛伏梅毒。

晚期潛伏梅毒的長期性伴侶應接受梅毒血清學檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果決定治療方案。

下列情況中，梅毒患者的性伴侶有感染梅毒風險，應告知其暴露情況及檢查的必要性：(1)3個月內(nèi)與一期梅毒患者有性接觸史且有臨床癥狀；(2)6個月內(nèi)與二期梅毒患者有性接觸史且有臨床癥狀；(3)1年內(nèi)與早期潛伏梅毒患者同房。

其他問題：一期、二期、三期梅毒和潛伏梅毒患者均應行HIV檢查。在HIV高發(fā)地區(qū)，若首次HIV檢查陰性，應3個月后再次行HIV檢查。梅毒患者若合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或眼科疾病，應行腦脊液檢查、眼科裂隙燈檢查及耳部檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定治療方案。

譯者點評：

2015年版指南有以下更新：(1)阿奇霉素不再推薦用于一期梅毒、二期梅毒合并HIV陽性的青霉素過敏患者；(2)潛伏梅毒合并HIV陽性患者的治療從“可用頭孢曲松”改為“需要慎重選用非青霉素類藥物”；(3)潛伏梅毒合并HIV陽性患者的隨訪中，“如果治療后12～24個月非螺旋體試驗抗體滴度下降<4倍，復查腦脊液并做相應處理”改為“24個月”；(4)兒童(年齡≥1個月)潛伏期梅毒不再強調(diào)分期未明的潛伏梅毒這一概念。潛伏梅毒隨訪中，需要腦脊液檢查的條件中，“非螺旋體試驗抗體滴度升高4倍”改為“非螺旋體試驗抗體滴度持續(xù)2周以上升高4倍或以上”。新指南中，妊娠梅毒的治療繼續(xù)沿用之前指南的觀點，根據(jù)妊娠梅毒分期采用相應的青霉素方案治療，一期梅毒、二期梅毒及早期潛伏梅毒患者，可以在治療后1周再次予芐星青霉素240萬U，肌肉注射。

(原文見：中國全科醫(yī)學雜志官網(wǎng)：http://www.chinagp.net/)

(本文編輯：李婷婷)

CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Syphilis

Syphilis；Diagnosis；Therapy

R 759.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.002

2015-08-11)

譯者單位：518036 廣東省深圳市，北京大學深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮)；汕頭大學醫(yī)學院(梁麗芬)