老年變異性高血壓的應(yīng)對(duì)策略

郭玉雙邵明柏

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院干部病房，吉林長(zhǎng)春130021)

關(guān)鍵詞〔〕高血壓;生物節(jié)律

中圖分類號(hào)〔〕R544.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：邵明柏(1962-)，男，副教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年心血管疾病研究。

第一作者：郭玉雙(1985-)，女，在讀碩士，主要從事老年心血管疾病研究。

正常血壓波動(dòng)呈現(xiàn)晝夜生物節(jié)律性，大致呈雙峰一谷的長(zhǎng)柄杓形曲線，稱杓型血壓。研究表明非杓型和杓型高血壓患者相比，左室肥厚、微量蛋白尿，血管重塑，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯升高。夜間血壓下降不明顯的患者，更容易患心血管疾病。異常的血壓晝夜節(jié)律是獨(dú)立于血壓水平之外的心腦血管疾病的預(yù)測(cè)因素，具有重要的臨床意義。老年高血壓患者中非正常血壓節(jié)律并不少見，控制老年高血壓患者血壓水平于理想范圍，不僅需要將血壓降至正常水平，更應(yīng)該恢復(fù)和保持正常的血壓晝夜節(jié)律，這對(duì)預(yù)防靶器官損害，改善高血壓預(yù)后十分重要。時(shí)間治療學(xué)是指根據(jù)人體生理變化的晝夜節(jié)律和藥物作用的時(shí)間變化規(guī)律，研究給藥時(shí)間和方法，以獲得最佳療效和最小不良反應(yīng)的學(xué)說(shuō)。研究抗高血壓藥物的時(shí)間治療學(xué)有利于更好地發(fā)揮藥物作用，同時(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓節(jié)律，使其恢復(fù)正常的杓型血壓模式，從而減少心血管疾病發(fā)生率、死亡率。

1高血壓分型

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是診斷高血壓和評(píng)估治療效果的重要工具，白大衣高血壓、隱性高血壓、(藥物抵抗性)假性高血壓等情況都可通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分辨出。這種方法也可以用來(lái)評(píng)估血壓節(jié)律，如晨峰血壓，夜間血壓下降。夜間血壓下降可能與收縮壓和舒張壓都有關(guān)系，根據(jù)夜間血壓下降率〔(日間血壓均值-夜間血壓均值)/日間血壓均值×100%〕， 可將原發(fā)性高血壓分為4 種類型。(1)杓型：夜間平均血壓比日間平均血壓下降10%~20%的血壓晝夜節(jié)律稱為杓型血壓，為正常血壓節(jié)律。(2)非杓型：夜間平均血壓下降率不足10%，但>0。(3)反杓型：夜間平均血壓大于日間平均血壓。(4)超杓型：夜間平均血壓下降超過(guò)20%。據(jù)估計(jì)，非正常血壓節(jié)律多見于繼發(fā)性高血壓、代謝異常、老年高血壓患者。有研究表明，夜間血壓下降幅度是隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸減少的，這導(dǎo)致了老年人群中“非杓型”高血壓越來(lái)越多。

2老年人群血壓節(jié)律，非杓型血壓危害

西班牙動(dòng)態(tài)高血壓監(jiān)測(cè)和登記協(xié)會(huì)調(diào)查分析了42 947例高血壓患者，該分析表明老年人群中有更高的非杓型高血壓患病率。在老年人群中，無(wú)論是治療的或者是未治療的高血壓受試者中，非杓型高血壓患病率均較高〔1〕。夜間血壓下降幅度隨著年齡增加而逐漸減少，尤其是年齡>70歲的老年人，Staessen等〔2〕也報(bào)道過(guò)這樣的結(jié)果，研究〔3〕顯示，非杓型高血壓在老年人中比較常見。

夜間杓型血壓是一種正常的生理學(xué)改變，心血管疾病的危險(xiǎn)因素和嚴(yán)重高血壓都能使這種杓型改變減輕。非杓型血壓與疾病的嚴(yán)重性、左室肥厚、尿蛋白、繼發(fā)性高血壓的形式以及胰島素抵抗增加相關(guān)聯(lián)。長(zhǎng)期觀察研究表明，非杓型高血壓增加了心血管事件的發(fā)生率和死亡率，可導(dǎo)致左心室肥厚、充血性心力衰竭及心肌梗死，可以引起腦卒中、微量蛋白尿等〔4〕。非杓型血壓模式與心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、未來(lái)的腦血管事件和繼發(fā)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)。左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚、微量白蛋白尿、腦血管疾病在非杓型血壓中更為普遍。研究〔5〕提示在非杓型高血壓組中動(dòng)脈僵硬度增加〔5〕。紅細(xì)胞分布寬度與心血管后果呈負(fù)相關(guān)，這組數(shù)據(jù)在非杓型高血壓組較杓型組較高。平均血小板體積是血小板活性的決定性因素，在非杓型組要高于杓型組。炎癥標(biāo)志物，如超敏C反應(yīng)蛋白，在非杓型組也是較高的。非杓型組夜間排鈉是增加的〔6,7〕。

卒中與晨起血壓高峰有關(guān)，這似乎是獨(dú)立于夜間杓型血壓的。西班牙動(dòng)態(tài)高血壓監(jiān)測(cè)和登記協(xié)會(huì)的調(diào)查分析顯示，年齡、肥胖、糖尿病、多發(fā)心血管和腎臟疾病與夜間血壓下降幅度減弱相關(guān)聯(lián)〔8,9〕。

非杓型血壓和已知的心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)，如纖維蛋白原水平，這已是公認(rèn)的潛在心血管事件的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)觀察性研究〔10〕中納入了1 006例患者，在2.5年間研究了這些患者的纖維蛋白原水平的季節(jié)性變化，發(fā)現(xiàn)即使去除了混雜因素如體力活動(dòng)、抽煙、飲酒、性別、抗高血壓藥物等影響，纖維蛋白原水平在杓型組是始終明顯低于對(duì)照組的。

杓型血壓的預(yù)后價(jià)值是由Verdecchia 等〔11,12〕在長(zhǎng)期的預(yù)后研究中確立的。長(zhǎng)期的觀察研究已經(jīng)確立了一個(gè)事實(shí)，即非杓型和杓型相比，在心血管事件方面有更壞的結(jié)果。只有夜間血壓和心血管疾病相關(guān)聯(lián)，而醒時(shí)血壓不能預(yù)測(cè)心血管疾病未來(lái)發(fā)病情況。杓型高血壓患者相對(duì)于非杓型高血壓患者的長(zhǎng)期預(yù)后中顯示出了更高的心血管事件、無(wú)事件存活率和更低的心血管事件致死率。

3具體治療方案

多數(shù)臨床證據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈和腦血管事件在早晨達(dá)發(fā)病率最高， 這可能與醒后血壓突然升高、血小板聚集性增加、交感神經(jīng)激活、纖溶活性降低有關(guān)，表明潛在干預(yù)的重要性不僅在于降低血壓水平，也在于改善血壓晝夜節(jié)律。改善血壓晝夜節(jié)律的獲益已經(jīng)從多數(shù)臨床結(jié)果和終點(diǎn)事件研究中得到肯定。在心臟后果預(yù)防評(píng)估(HOPE)的研究中，夜間服用雷米普利控制夜間血壓被證明減少了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。 在這項(xiàng)研究中，使用雷米普利與相對(duì)心血管死亡、心肌梗死或腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少22%是相關(guān)聯(lián)的，盡管它降低血壓程度不太明顯〔13〕。在另外一項(xiàng)研究中評(píng)估了應(yīng)用替米沙坦管理夜間血壓將非杓型血壓模式轉(zhuǎn)變成杓型血壓模式的可能性。這些研究提示高血壓患者應(yīng)常規(guī)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)不同的血壓晝夜節(jié)律來(lái)決定個(gè)體化給藥時(shí)間，使患者血壓水平恢復(fù)至正常的晝夜節(jié)律，在血壓水平和血壓節(jié)律同時(shí)達(dá)標(biāo)情況下，才能有效防治或減少心血管各種并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)高血壓患者總的獲益才是最大的。對(duì)于不同類型血壓節(jié)律的高血壓患者應(yīng)區(qū)別對(duì)待，個(gè)體化治療具體如下：(1)杓型高血壓患者應(yīng)選擇長(zhǎng)效降壓藥物，服用1次/d，以早晨7時(shí)服用效果最佳，達(dá)到24 h平穩(wěn)降壓，同時(shí)保持原有杓型血壓節(jié)；(2)對(duì)于非杓型高血壓患者，需要控制夜間睡眠時(shí)血壓，晚間睡前服用長(zhǎng)效降壓藥，可以有效改善夜間杓型血壓節(jié)模式，使其恢復(fù)至正常的血壓節(jié)律；(3) 深杓型血壓患者需要降低日間血壓，可日間口服短效降壓藥物，按小時(shí)服用，避免夜間服用降壓藥物，以免加重深杓型血壓模式；(4)反杓型血壓需要通過(guò)大幅度降低夜間血壓水平，將其血壓類型轉(zhuǎn)為杓型，可通過(guò)口服長(zhǎng)效+短效降壓藥物，在服用長(zhǎng)效降壓藥物達(dá)到24 h平穩(wěn)降壓基礎(chǔ)上，夜間加用短效降壓藥物，按小時(shí)服用，使血壓節(jié)律恢復(fù)或接近至正常的杓型；在個(gè)體化服用降壓藥物同時(shí)鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，記錄日間血壓及睡前血壓，觀察血壓節(jié)律是否恢復(fù)正常，必要時(shí)復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓，及時(shí)調(diào)整用藥方案。此外，老年高血壓中特殊類型高血壓也應(yīng)特殊對(duì)待。(1)高血壓急癥：老年高血壓急癥患者，血壓急劇升高時(shí)，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)使血壓下降過(guò)快， 可口服短效硝苯地平，卡托普利片，必要時(shí)靜脈應(yīng)用短效降壓藥物，使血壓維持在安全范圍160/100 mmHg即可。(2)單純收縮性高血壓：老年人隨著年齡的增加，血管彈性減低，單純收縮性高血壓發(fā)病率逐漸增加，一般老年人收縮壓高于150 mmHg,舒張壓不低于60 mmHg的情況下，可謹(jǐn)慎小劑量降壓。避免舒張壓降至過(guò)低，研究表明舒張壓降至過(guò)低反而抵消了收縮壓降低帶來(lái)的益處。(3)難治性高血壓：應(yīng)用三種以上的降壓藥物而未得到控制的高血壓，遇到此種情況，應(yīng)首先排除服藥不依從和白大衣性高血壓可能，然后進(jìn)一步明確難治性高血壓的病因，是否存在阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥，腎動(dòng)脈狹窄以及腎實(shí)質(zhì)性疾病等繼發(fā)性原因。

4結(jié)論

在高血壓患者中，有50%以上患者動(dòng)態(tài)血壓存在晝夜節(jié)律異常，夜間血壓下降與年齡存在負(fù)相關(guān)。老年人群中非正常血壓節(jié)律更常見。長(zhǎng)期觀察研究表明，非杓型高血壓模式增加了心血管事件發(fā)生。通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，明確高血壓患者血壓晝夜節(jié)律，結(jié)合各種不同的晝夜節(jié)律、杓型、非杓型、反杓型、超杓型給予抗高血壓藥物的個(gè)體化管理，調(diào)整降壓藥物的應(yīng)用時(shí)間，使血壓恢復(fù)或接近至正常的杓型血壓模式，平穩(wěn)降低24 h的血壓，同時(shí)鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓，評(píng)估血壓水平，必要時(shí)復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓，最終使高血壓患者恢復(fù)至正常的血壓晝夜節(jié)律，達(dá)到保護(hù)靶器官及防止心、腦血管事件發(fā)生的目的，使老年變異性高血壓患者在降壓治療中最大程度獲益。

5參考文獻(xiàn)

1de la Sierra A,Redon J,Banegas JR,etal. Prevalence and factors associated with circadian blood pressure patterns in hypertensive patients〔J〕.Hypertension,2009;53(3):466-72.

2Staessen JA,Bieniaszewiski L,O'Brien E,etal. Nocturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large international database〔J〕.The Ad Hoc Working Group〔J〕.Hypertension,1997;29(1):30-9.

3Boggia J,Thijs L,Hansen TW,etal. Ambulatory blood pressure monitoring in 9357 subjects from 11 populations highlights missed opportunities for cardiovascular prevention in women〔J〕.Hypertension,2011;57(3):397-405.

4Birkenh?ger AM,van den Meiracker AH. Causes and consequences of a non-dipping blood pressure profile〔J〕.Neth J Med,2007;65(4):127-31.

5Cicek Y,Durakoglugil ME,Kocaman SA,etal.Non-dipping pattern in untreated hypertensive patients is related to increased pulse wave velocity independent of raised nocturnal blood pressure〔J〕.Blood Press,2012;22(1):34-8.

6Kaya MG,Yarlioglues M,Gunebakmaz O,etal. Platelet activation and inflammatory response in patients with non-dipper hypertension〔J〕.Atherosclerosis,2010;209(1):278-82.

7Ermis N,Yagmur J,Acikgoz N,etal. Serum gamma-glutamyl trans-ferase (GGT) levels and inflammatory activity in patients with non-dipper hypertension〔J〕.Clin Exp Hypertens,2012;34(5):311-5.

8Hermida RC,Ayala DE,Mojón A,etal. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk:results of the MAPEC study〔J〕.Chronobiol Int,2010;27(8):1629-51.

9Portaluppi F,Smolensky MH. Perspectives on the chronotherapy of hypertension based on the results of the MAPEC study〔J〕.Chronobiol Int,2010;27(8):1652-67.

10Hermida RC,Calvo C,Ayala DE,etal. Seasonal variation of fibrinogen in dipper and nondipper hypertensive patients〔J〕.Circulation,2003;108(9):1101-6.

11Verdecchia P,Schillaci G,Reboldi G,etal. Original articles prognostic value of combined echocardiography and ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients at low or medium cardiovascular risk〔J〕.Ital Heart J,2001;2(4):287-93.

12Routledge FS,McFetridge-Durdle JA,Dean CR,etal. Night-time blood pressure patterns and target organ damage:a review〔J〕.Can J Cardiol,2007;23(2):132-8.

〔2013--修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)