中醫(yī)對老年性癡呆的認(rèn)識和辨證思路分析

崔遠(yuǎn)武張玉蓮

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病中心，天津300150)

關(guān)鍵詞〔〕老年性癡呆；中醫(yī)；辨治思路

中圖分類號〔〕R749.1+6〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)

通訊作者：張玉蓮(1963-)，女，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)腦病臨床與科研工作。

第一作者：崔遠(yuǎn)武(1979-)，男，在讀博士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腦病臨床與科研工作。

老年性癡呆即阿爾茨海默病(AD)的典型癥狀主要體現(xiàn)在認(rèn)知功能減退、行為與精神障礙、生活能力下降三個方面〔1〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療方法和藥物亦未取得確切療效。中醫(yī)學(xué)屬祖國醫(yī)學(xué)的“呆癥”、“善忘”、“不慧”等病癥范疇，中醫(yī)對AD的認(rèn)識和治療積累了大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文通過回顧不同歷史時期內(nèi)有關(guān)本病的重要文獻(xiàn)和近年對本病中醫(yī)藥辨證論治的思路進(jìn)行歸納，以期為中醫(yī)藥治療和預(yù)防該病提供依據(jù)。

1古代中醫(yī)對AD的認(rèn)識

先秦至漢、晉代的文獻(xiàn)對AD案例和相關(guān)疾病脈象以及人體衰老的狀態(tài)進(jìn)行了記載，如《左傳》：“成十八年，周子有兄而無慧，不能辨菽麥，不知分家犬?！边@是我國有文字記載以來有關(guān)癡呆癥狀最早的記錄。在《靈樞·天年》記載:“……六十歲，心氣始衰，哭憂悲，血?dú)庑付?，故好臥……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”；在東漢時期《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》中開始使用 “癡呆”一詞。

晉代王叔和對恍惚狂癡類疾病的脈象進(jìn)行了分析，《脈經(jīng)·平奇經(jīng)八脈病第四》云:“二手脈浮之俱有陽，沉之俱有陰，陰陽皆實(shí)者，此為沖督之脈也，沖督用事，則十二經(jīng)不復(fù)朝于寸口，其人皆苦恍惚狂癡”。

唐宋時期對本病的臨床表現(xiàn)有了較為具體的描述，并提出針對健忘的病機(jī)和治療方劑，如《千金要方》指出“忘前失后，興居怠情，計授皆不稱心，視聽不穩(wěn)”以及“健忘嗔怒，性情變異”為癡呆的臨床特征。《千金翼方·養(yǎng)老大例第三論》:“人五十以上陽氣始衰，損與日至，心力漸退，忘失前后，興居怠惰。”《夷堅志》中提出老年癡呆的癥狀為:“暮年忽病忘，世間百物皆不能辨，與賓客故朋友見面不相識，閱三年乃卒”?！短绞セ莘健芬仓赋觥胺蛐恼?，精神之本，意智之根，常欲清虛，不欲昏昧，昏昧則氣濁，久濁則神亂，神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰，故令心智不利，而健忘也”?！稘?jì)生方》曰：“脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，使人健忘”，補(bǔ)益心脾法代表方劑歸脾湯亦出自《濟(jì)生方》：“歸脾湯，治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”。

明清醫(yī)家對本病的臨床特點(diǎn)和辨證論治進(jìn)行更為明確的整理和概括，明代《景岳全書·雜證謨》有“癲狂癡呆”專論，首次提出“癡呆”為一獨(dú)立疾病，專論中指出了本病有郁結(jié)、不遂、思慮、驚恐等多種病因積漸而成，臨床表現(xiàn)具有“千奇百怪”、“變易不?！钡奶攸c(diǎn)，并指出本病病位在心以及肝膽二經(jīng)，關(guān)于預(yù)后則認(rèn)為，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱”。清代陳士鐸《辨證錄》列有“呆病門”，對呆病癥狀描述甚詳，認(rèn)為其主要病機(jī)在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏還提出本病治療以開郁逐痰、健胃通氣為主要方法，立有洗心湯，轉(zhuǎn)呆丹、還神至圣湯等，至今對臨床仍有較高的參考價值。清代王清任《醫(yī)林改錯》又有“高年無記性者，腦髓漸空”及“凡有淤血也，令人善忘”的認(rèn)識，并提出了“靈機(jī)記性在腦不在心”的觀點(diǎn)。此外陳士鐸在《石室秘錄》中提出“痰氣最盛、呆氣最深”之說，并指出“治呆無奇法,治痰即治呆也”，活血化痰開竅的治療方法至今仍被臨床運(yùn)用。

2現(xiàn)代中醫(yī)對AD的辨治思路

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AD的基本病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)。虛主要包括腎、心、脾、肝、膽等臟腑功能衰退和氣血虧虛；實(shí)則主要指痰濁蒙蔽、淤血痹阻和毒火壅盛。

2.1從臟腑辨證中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個動態(tài)平衡的整體，各臟腑之間通過五行生克制侮緊密相聯(lián)，相互資生且相互制約，維持機(jī)體的動態(tài)平衡。AD患者臨床癥狀可涉及到認(rèn)知功能減退、行為與精神障礙、生活能力下降等諸多方面，復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)體現(xiàn)了人體臟腑功能整體水平的下降，其病因病機(jī)和病情的發(fā)展變化涉及到人體的各個臟腑，因此根據(jù)患者病情的具體特點(diǎn)恰到好處地選擇合乎病情的臟腑辨證方案顯得尤為重要。

2.1.1從腎論治腎藏精，精生髓，腦為髓之海。腎中精氣的盛衰決定著機(jī)體的生長壯老已?！鹅`樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”；AD與腎藏精密切相關(guān)，腦為元神之府，是人體精髓和神明凝聚之所，人的視、聽、嗅、感覺及思維、記憶等皆出于腦。《靈樞·海論》謂：“腦為髓之?！?， 而腎主藏精生髓，腦功能物質(zhì)基礎(chǔ)腦髓的化生來源于腎中精氣，老年人隨年齡增長發(fā)生的腎精虧虛、髓海漸空是AD發(fā)生發(fā)展的根本原因，因此從腎論治AD成為眾多醫(yī)家認(rèn)同的首選策略。

袁德培等〔2〕認(rèn)為AD涉及“老”和“呆”兩個要素，是發(fā)生于衰老過程中的以癡呆、笨傻等神志異常為主要表現(xiàn)的全身性疾病，病位在腦，其發(fā)生與五臟虛衰均有關(guān)系，而腎精氣虧虛、髓海不足為其根本原因。張連城等〔3〕認(rèn)為AD病因是因年老腎虛，五臟氣衰終至髓虧，而髓虧又進(jìn)一步耗及腎精而終至“腎虛髓虧”發(fā)病。魏翠柏等〔4〕提出“腎虛髓虧為本”是AD發(fā)病的本質(zhì)所在。吳之煌等〔5〕自擬山萸肉、首烏、枸杞子、巴戟肉等藥為主組成的補(bǔ)腎填髓湯治療AD 30例，療程均為3個月，結(jié)果治療組總有效率為86.67%。巴哈爾·哈德爾等〔6〕總結(jié)近10年以來國內(nèi)知名的名老中醫(yī)治療AD的組方用藥規(guī)律時發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛藥中以何首烏、熟地黃、淫羊藿、巴戟天、鎖陽、菟絲子、肉蓯蓉、益智仁、鹿角膠、黃精、枸杞子等補(bǔ)腎中藥為主；陳巖等〔7〕認(rèn)為，本病應(yīng)以腎虛為主，治宜緩圖。用活腦方(熟地黃、山茱萸、靈芝、(制)何首烏、枸杞子、淫羊藿等藥物組成)治療后，簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)積分差值、中醫(yī)證候改善率均高于對照組。王汝梅〔8〕認(rèn)為，AD以髓減腦消，五臟氣血陰陽虛損為本，痰濁血瘀阻塞腦竅為標(biāo)。采用加味地黃飲子治療脾腎兩虛型AD 36例，顯效14例，有效19例。

2.1.2從心、脾論治血為神的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問·八正神明論》說：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”。血?dú)獬涫?，血脈和利，則精神充沛，神志清晰，思維敏捷，活動自如；反之則神明蒙昧；心主神明，主血脈，具有主宰人體五臟六腑、形體官竅，一切生理活動和精神意識思維活動的功能；人過中年之后，心之氣血漸虧，一則心主神明之機(jī)漸漸不利，二則氣血虧不能充養(yǎng)腦髓，故易患癡呆之癥。脾統(tǒng)血主運(yùn)化，是人體氣血生化之源謂之后天之本，五臟六腑均賴此不斷運(yùn)化精微營養(yǎng)；脾主升清，腦竅賴輕清充養(yǎng)則耳聰目明；若年老體弱，或飲食失調(diào)，或思慮過度，或勞倦傷脾等均可損傷脾胃，致氣血無源、津液虧乏。上氣不足則清陽之氣無以養(yǎng)腦。脾陽虛衰，中氣不足，運(yùn)化失司，則痰濁內(nèi)停痰濁或痰火上擾，蒙閉清竅而發(fā)為癡呆。

郭海英〔9〕認(rèn)為AD發(fā)生的因素是多方面的,包括與家人不和、家人外出工作無人照顧、獨(dú)身等導(dǎo)致老年人的情志不舒或思慮過度，再加上年事已高、身體虛弱，而造成心脾兩虛，最終腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。夏永良等〔10〕認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源；脾主升清，胃主降濁，同居中州，通上連下，脾氣升，則肝腎之氣隨之而上行，胃氣降，則心肺之氣隨之而下降，故為一身氣機(jī)升降之樞紐。因此脾胃虛弱是AD的根本原因，由虛致痰濁血瘀，痰瘀阻塞清竅加速癡呆的形成。孫景波等〔11〕認(rèn)為脾為氣血生化之源，因勞倦、思慮損傷心脾，心血虧虛則神失所養(yǎng)脾虛則生化乏源，清陽不升，氣血精華不能上榮于腦髓而致神明受損，由此可見從心、脾辨治癡呆具有重要的臨床價值。

2.1.3從肝、膽論治肝主疏泄，喜條達(dá)，若肝郁不舒，久郁不解，一則易化火傷陰，使腦失所養(yǎng)；二則氣滯血瘀、淤血阻竅；三則三焦氣機(jī)阻滯，氣滯而水停成痰，痰蒙清竅；均可導(dǎo)致本病，因此《辨證錄》有云：“大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不能制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，是神明不清，而成呆病矣”。膽為奇恒之腑，具有主決斷的生理功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出:“膽者，中正之官，決斷出焉”，即膽對外界事物有做出及時反應(yīng)和正確判斷的能力；膽主決斷的功能失常，則可產(chǎn)生各種情緒和認(rèn)知障礙的癥狀，臨床上常見抑郁、驚恐、癲狂、癡呆等精神思維障礙的癥狀，就與膽主決斷的功能失常有關(guān)。由此看出從肝、膽論治本病具有重要理論和實(shí)踐意義，

韓紅艷等〔12〕認(rèn)為本病病位在腦，氣機(jī)不暢是其發(fā)病的重要因素。肝膽互為表里，膽汁排泄的通暢與否，直接影響到肝的疏泄功能，進(jìn)而影響到氣機(jī)的疏通、暢達(dá)，而氣機(jī)的調(diào)暢又能影響到水液和血液運(yùn)行，痰瘀互阻在AD的發(fā)病因素中起著非常重要的作用。所以膽腑功能正常，膽汁分泌排泄正常，對大腦發(fā)揮正常的意識思維活動有著重要的意義。劉寧等〔13〕認(rèn)為人過中年之后，重大生活事件較多，如喪偶、失業(yè)、子女工作問題、生活保障問題等，研究發(fā)現(xiàn)AD發(fā)病與重大生活事件有關(guān)，該學(xué)說認(rèn)為皆因肝失疏泄之故。

2.1.4從肺論治肺主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道，為水之上源。肺的宣發(fā)、肅降和通調(diào)水道作用將津液布散到全身，并將部分無用水液以汗、涕、尿液等形式排出體外，倘若肺的功能失健，水液輸調(diào)失常而導(dǎo)致痰濁、淤血叢生，諸邪上干清竅而導(dǎo)致癡呆；另外正常宣發(fā)肅降是大腸傳導(dǎo)的重要條件，若肺失宣降則糟粕停滯產(chǎn)生濁毒，上擾清竅，影響智力，可發(fā)癡呆。閆敬來〔14〕認(rèn)為肺主氣，氣不上承易生癡呆。肺主氣，朝百脈，主治節(jié)，通調(diào)水道。心主血脈的功能離不開肺的參與和配合。腎藏精，主骨生髓，決定著髓海的盈虧；而肺屬金，主收，生水。腎的藏精功能以肺之主收為前提。故《靈樞·天年》篇指出“肺氣衰，魄離，故言善誤”，而“言善誤”正是AD的重要癥狀，此為肺氣虛，腦海失養(yǎng)所致。魏錄翠等〔15〕認(rèn)為人至老年，五臟俱衰，肺虛(包括氣虛和陰虛)宣肅失常，對體內(nèi)水液正常的輸布調(diào)節(jié)作用衰弱，易致水濕停而成飲、聚而成痰。痰濕重濁，可阻遏氣機(jī)，致清陽不升、濁陰不降，影響神明；痰濁亦可上擾蒙蔽清竅，使神機(jī)失靈，出現(xiàn)神識及智能的異常；臨床從肺論治本病常用補(bǔ)肺氣、滋肺陰、宣肺通腑、化痰降濁之品，如黃芪、人參、黃精、百合、杏仁、紫菀、大黃、遠(yuǎn)志等。

2.2從致病因素辨證AD是臨床中慢性病、難治病，其病因病機(jī)不僅涉及到人體臟腑功能的衰退，與此同時由于五臟六腑的功能減退產(chǎn)生的病理產(chǎn)物(如淤血、痰濁、毒邪)會進(jìn)一步加快病情的發(fā)展或促使病情的惡化，臨床對于這樣本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證應(yīng)采取標(biāo)本兼治的方法，因此在癡呆患者的不同階段不失時機(jī)地處理好治本與治標(biāo)的關(guān)系十分關(guān)鍵。

2.2.1從痰、瘀論治痰的形成與肺失宣發(fā)肅降、脾之運(yùn)化失常、腎主水液功能失調(diào)、三焦氣化失司等關(guān)系密切。痰飲形成之后，可作為一種繼發(fā)性致病因素，反過來作用于臟腑的功能活動；痰飲可隨氣流行，或停滯于經(jīng)脈，或留滯于臟腑，痰飲為濁物，而心神性清凈，故痰濁為病，隨氣上逆，尤易蒙蔽清竅，擾亂心神，使心神活動失常，出現(xiàn)善忘、頭暈、目眩、精神不振等癥，或痰濁上犯，蒙蔽心竅，擾亂神明，引起癲、狂、癇、癡呆等疾?。惶碉媰?nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸，致病廣泛，變幻多端的特點(diǎn)與所致疾病臨床上癡呆病證繁多，病情復(fù)雜十分吻合，故有“百病多由痰作祟”之說。老年人臟腑功能下降，氣血運(yùn)行不暢，固有“老年多瘀”之說，淤血一旦形成，必然影響和加重腦竅氣機(jī)郁滯，阻滯血脈運(yùn)行，致使清竅失榮，腦絡(luò)痹阻而出現(xiàn)癡呆各癥，加之淤血不去，新血不生使得病情進(jìn)一步加重，如《傷寒論》云：“其人喜忘者，必有蓄血”。唐容川《血證論》云“：凡心有淤血，亦令健忘”，“血在上，則濁蔽而不明矣?！碧禎岷陀傺ハ嘤绊?，可以因瘀致痰，亦可因痰致瘀，兩者蒙蔽清竅而導(dǎo)致癡呆。

董洪濤等〔16〕認(rèn)為隨著五臟和氣血運(yùn)行的功能減弱、失調(diào)，必然會出現(xiàn)血瘀腦絡(luò)的病理改變，或瘀阻絡(luò)內(nèi)或血溢脈外，淤血留滯腦絡(luò)，阻塞機(jī)竅，腦腑之靈機(jī)運(yùn)行不暢，加之淤血痹阻，腦絡(luò)不通，腎陰難以上行充髓養(yǎng)腦，以致腦腑失養(yǎng)，神機(jī)失用，從而產(chǎn)生AD的種種表現(xiàn)。因此，淤血最終將影響腦主神明功能的正常發(fā)揮，導(dǎo)致癡呆的形成。陳煥松等〔17〕運(yùn)用化瘀醒腦湯治療AD 58例，總有效率高達(dá)91.38%，全方以活血化瘀為主，行氣化痰、醒腦為輔，遂淤血去，痰濁化，腦醒神明，取得滿意效果。董文會等〔18〕認(rèn)為AD實(shí)證最常見的有痰、瘀兩方面的原因，它們既是致病因素，同時也是病理產(chǎn)物。痰瘀往往交相為病，表現(xiàn)為智力減退，終日無語，面色黧黑或雙目暗晦，肌膚甲錯等還伴有胸脘痞悶不舒，肢體困重，喉中多痰，口多涎沫，舌質(zhì)淡，苔白膩或黃膩，脈弦滑。在祛除淤血時要化痰，治以活血化瘀，豁痰開竅，方用血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、甘草、黃連、竹茹、茯苓、半夏、陳皮等。

2.2.2從毒論治毒邪是近年中醫(yī)病因病機(jī)研究的熱點(diǎn)，AD從毒論治指的是人體內(nèi)生之毒，內(nèi)毒的產(chǎn)生多是一種長期的慢性潛變過程，多由人體臟腑功能退化，正衰積損，機(jī)體代謝紊亂而導(dǎo)致不能推陳出新而出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)果。毒既可以單獨(dú)產(chǎn)生，亦可夾雜其他內(nèi)生之邪而現(xiàn)。尤其是當(dāng)內(nèi)生之邪氣累積到一定程度后，便會因眾邪蘊(yùn)積，導(dǎo)致人體陰陽狀態(tài)嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致眾邪的累積蘊(yùn)化而成毒邪，此即《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。

陳國華等〔19〕認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的毒性氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、酸中毒微生物毒、鈣離子超載、凝血及纖溶產(chǎn)物、微小血栓、血脂、突變細(xì)胞、自身衰老及死亡細(xì)胞、致癌因子、炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的過度釋放等，均可視為中醫(yī)之毒邪。黃瓊〔20〕認(rèn)為毒浸腦府，腦竅雍塞、腦神失養(yǎng)是AD的發(fā)病基礎(chǔ)。毒邪趁髓?？仗摱锌沙弥畽C(jī)最終導(dǎo)致腦竅雍塞、腦神失養(yǎng)，發(fā)生癡呆。蘇芮等〔21〕認(rèn)為年老腎氣不足，使包括淀粉樣蛋白(Aβ)在內(nèi)的痰濁淤血等病理產(chǎn)物產(chǎn)生增多或不能及時清除，在體內(nèi)化毒為害，損傷腦髓導(dǎo)致神機(jī)失用也是本病發(fā)生的重要機(jī)制。隨著人們對其的進(jìn)一步認(rèn)識，人們越來越認(rèn)識到濁毒發(fā)病中的作用，清熱解毒藥物在改善認(rèn)知功能方面的應(yīng)用已受到重視，如澤瀉、梔子、白花蛇舌草、金銀花、蔓荊子、夏枯草等藥物已經(jīng)越來越多的用于改善記憶功能〔22〕。邵衛(wèi)等〔23〕以黃連解毒湯聯(lián)合石杉堿甲片治療AD發(fā)現(xiàn)其安全有效，對患者的認(rèn)知功能、日常生活活動能力均有改善，且價格便宜，值得臨床推廣。

3結(jié)論

AD病情涉及人體的多個臟腑，臨床辨治思路見仁見智；不管從臟腑論治還是從致病因素論治，必須注意其本虛表實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，因此其治療始終貫穿著補(bǔ)虛瀉實(shí)兩種不同治療方法的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，補(bǔ)虛毋庸置疑指的是五臟之虛，包括補(bǔ)益腎精、滋養(yǎng)心脾、疏泄肝膽、補(bǔ)肺益氣等法的靈活運(yùn)用，其中肝膽以疏泄為用，因此疏泄肝膽是以通為補(bǔ)的治療法則；瀉實(shí)主要是指瀉痰、瘀、毒等實(shí)邪，痰、瘀、毒作為不僅直接可以使腦絡(luò)痹阻，清竅被蒙，導(dǎo)致癡呆，同時還可以加重人體臟腑功能的失調(diào)，臨床以豁痰、活血化瘀、祛毒的治療方法受到重視；由于AD病情復(fù)雜的特點(diǎn),因此治療時必須從整體考慮,在辨證論治的基礎(chǔ)上把握好在補(bǔ)虛和泄?jié)岬撵`活運(yùn)用，才能在臨床實(shí)踐中不斷提高臨床療效。

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〔2014-07-11修回〕

(編輯袁左鳴)