Keller手術(shù)治療老年人拇趾外翻畸形的臨床療效

閆行超劉彬劉鑒峰張亞楠?jiǎng)P邵江波劉澤強(qiáng)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院手足外科，吉林長(zhǎng)春130021)

摘要〔〕目的探討采用Keller手術(shù)治療老年人拇趾外翻畸形的臨床療效。方法自2010年1月至2014年1月該院采用Keller手術(shù)治療老年人拇趾外翻畸形共26例35足；其中女19例26足，男7例9足，年齡60～79歲，平均64.9歲。術(shù)后軟敷料包扎，使拇趾處于矯正位，鋼針固定4 w，拔除鋼針后開始關(guān)節(jié)功能練習(xí)。結(jié)果本組26例手術(shù)全部成功，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。26例(35足)隨訪6個(gè)月～4年(平均2年3個(gè)月)，優(yōu)良率88.6%。術(shù)后患足X線攝片與術(shù)前片比較：拇趾外翻角平均改善15.7°；I跖骨間角平均改善2.9°。結(jié)論采用Keller手術(shù)治療老年人拇趾外翻的療效令人滿意，保守治療無(wú)效應(yīng)當(dāng)積極采取手術(shù)治療，且手術(shù)治療能明顯改善老年人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞〔〕拇趾外翻；畸形；Keller手術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R659〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：劉彬(1972-)，男，博士，博士后，博士生導(dǎo)師，主要從事手足外科研究。

第一作者：閆行超(1987-)，男，碩士，主要從事手足外科研究。

拇趾外翻畸形是足踝外科常見疾病，多見于女性患者，以拇趾外展、拇囊形成并疼痛、第I跖骨內(nèi)收為主要特點(diǎn)〔1〕。目前拇趾外翻在老年人群中的發(fā)病率逐年升〔2〕，超過(guò)65歲的患者拇趾外翻的患病率約是35.7%〔1〕，老年人拇趾外翻除了具有疼痛及步行困難等常見表現(xiàn)外，同時(shí)還有骨質(zhì)疏松，內(nèi)科合并疾病多，下肢組織愈合能力和血液循環(huán)差等特點(diǎn)〔3〕。因此，在手術(shù)方式的選擇及治療策略上必須考慮老年人自身的特殊性，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本文采取Keller術(shù)式治療老年人拇趾外翻畸形患者效果滿意，通過(guò)手術(shù)治療，患者的生活質(zhì)量有明顯的改善。

1資料與方法

1.1一般資料我院自2008年1月至2014年1月采用Keller術(shù)式治療老年人拇趾外翻畸形26例患者35足，隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年(平均2年3個(gè)月)；9例為雙側(cè)，17例為單側(cè)，男7例9足，女19例26足，年齡60~79〔平均(64.9±12.6)〕歲；術(shù)前測(cè)量患足X線正位片示拇外翻角(HVA)30°~45°，平均(33.9°±9.82°)；第1、2跖骨間夾角(IMA)8°~16°，平均(12.4°±4.07°)。所有病例均伴有拇囊炎，行走時(shí)均表現(xiàn)為不同程度的前足疼痛，其中12例17足有第一跖趾關(guān)節(jié)退行性改變。10例12足同時(shí)伴有第2趾仰趾畸形。伴隨疾?。焊哐獕?6例，骨質(zhì)疏松13例，冠心病7例，糖尿病3例，痛風(fēng)3例，腦血管病1例，心律失常1例，前列腺增生1例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備本組拇外翻患者入院后行實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、心臟彩超、胸片、肺功能、下肢血管彩色多普勒超聲等檢查，了解病人全身狀況和耐受手術(shù)、麻醉的能力，根據(jù)伴隨疾病種類和程度進(jìn)行針對(duì)性治療，使之達(dá)到最佳狀態(tài)以保證手術(shù)安全。根據(jù)全面檢查結(jié)果給予相應(yīng)處理后再擇期行手術(shù)治療。

1.3麻醉對(duì)于伴隨高血壓、心腦血管疾病及呼吸功能異常的患者，手術(shù)前請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診，評(píng)定麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提前做好準(zhǔn)備。根據(jù)具體情況，選用全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉。

1.4手術(shù)方法根據(jù)具體情況，選用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，麻醉成功后，患者取平臥位，捆扎止血帶，取第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱形切口，長(zhǎng)約3 cm，切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)皮神經(jīng)。然后縱行切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，分別向背側(cè)、跖側(cè)剝離并翻開，顯露拇跖關(guān)節(jié)腔、跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突及近節(jié)趾骨的近端，沿跖骨頭內(nèi)側(cè)矢狀溝由遠(yuǎn)至近切除增生的骨贅及增厚的炎性滑囊，磨光銼鈍截骨面。然后清理并切除近節(jié)趾骨基底部附著的軟組織，將近節(jié)趾骨從跖骨頭處脫位，切除近節(jié)趾骨，長(zhǎng)度不超過(guò)其全長(zhǎng)的1/3，經(jīng)關(guān)節(jié)腔切開松解對(duì)側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊。用2枚1.2 mm克氏針縱行交叉固定拇趾于背伸5、外展10位，維持跖拇關(guān)節(jié)對(duì)位及關(guān)節(jié)間隙約0.5~1.0 cm，重疊縫合第1跖趾關(guān)節(jié)囊瓣并提供內(nèi)側(cè)支撐。伴有第2趾仰趾畸形者行趾長(zhǎng)伸肌腱延長(zhǎng)術(shù)或趾間(跖趾間)關(guān)節(jié)融合術(shù)。

1.5術(shù)后處理術(shù)后給予充分的鎮(zhèn)痛治療，預(yù)防劇烈疼痛導(dǎo)致的血壓增高，心、腦血管意外。治療相關(guān)內(nèi)科疾病，術(shù)后3 d臥床抬高患肢，換藥時(shí)在第1、2趾之間放置紗布卷起分隔墊作用。術(shù)后患足腫脹者可給予口服馬栗種子提取物消腫治療，術(shù)后第1天開始康復(fù)訓(xùn)練，包括患肢肌肉收縮練習(xí)及關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。術(shù)后第14天視情況拆線，克氏針固定4 w后拔除鋼針，開始關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

本組26例35足，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，手術(shù)全部成功，無(wú)手術(shù)副損傷。圍術(shù)期伴隨疾病無(wú)發(fā)作或加重，未出現(xiàn)全身及局部并發(fā)癥。隨訪時(shí)間6個(gè)月～6年6個(gè)月，平均4年1個(gè)月。根據(jù)評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)足的外觀改善，走路時(shí)步態(tài)平穩(wěn)。(2)HVA及IMA恢復(fù)正常范圍。(3)走路時(shí)第1跖骨頭內(nèi)側(cè)無(wú)疼痛，足底部胼胝體消失或減輕。(4)拇趾屈曲自如，拇趾抓地有力。療效評(píng)價(jià)上述達(dá)到4點(diǎn)為優(yōu)，達(dá)到2～3點(diǎn)為良，達(dá)到1點(diǎn)為有效。本組結(jié)果優(yōu)12足，良19足，優(yōu)良率為88.6%。其中有18例24足(68.6%)自述在拔除克氏針后4～6個(gè)月內(nèi)拇趾力量小，半年后通過(guò)功能康復(fù)練習(xí)逐漸恢復(fù)。4例7足術(shù)后患足腫脹半年左右。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)跖骨痛、拇內(nèi)翻、畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，無(wú)再次手術(shù)病例。

測(cè)量HVA術(shù)前為(33.9°±9.82°)，末次隨訪時(shí)為(18.2°±8.03°)，平均糾正15.7°，差異有非常顯著性意義(t=17.47，P<0.01)；IMA術(shù)前為(12.4°±4.07°)，末次隨訪時(shí)為(9.5±5.39°)，平均糾正2.9°，差異有顯著性意義(t=3.59，P<0.05)。

3討論

拇趾外翻畸形是第一跖趾關(guān)節(jié)最常見的畸形，尤以女性多見，畸形一旦形成后，難以自行矯正〔5〕。拇趾外翻是引起老年人足痛癥的重要原因之一。隨著患者年齡增長(zhǎng)，在足部負(fù)重和鞋的擠壓等外部因素作用下，足部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂，畸形和局部疼痛等癥狀逐漸加重。拇趾的外翻畸形與拇囊炎引起的疼痛給患者穿鞋與行走帶來(lái)諸多不便，并增加了老年人摔倒的風(fēng)險(xiǎn)，生活質(zhì)量明顯下降〔6〕。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，拇趾外翻的治療方法多達(dá)200多種〔7〕，但大多數(shù)已被臨床拋棄。針對(duì)老年拇趾外翻患者，老年人生理功能減退，經(jīng)常合并各種慢性疾病，耐受麻醉、手術(shù)的能力減弱，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前必須重視并積極處理老年拇趾外翻患者伴隨的各種內(nèi)科疾病。老年人拇趾外翻的治療需要考慮多方面因素，不僅僅要根據(jù)畸形程度、畸形范圍和畸形成分(軟組織畸形或骨骼畸形)決定手術(shù)方式，還要考慮到末梢血液循環(huán)、骨愈合能力及骨質(zhì)疏松等問(wèn)題〔8〕。

老年人拇趾外翻畸形嚴(yán)重，以疼痛為主，活動(dòng)量相對(duì)較少，大部分伴有骨質(zhì)疏松，手術(shù)治療可以選擇Keller跖拇關(guān)節(jié)成形術(shù)，即切除近節(jié)趾骨和第1跖骨內(nèi)側(cè)骨贅，尤其適用于伴有跖拇關(guān)節(jié)退行性改變的老年患者。切除近節(jié)趾骨可松弛攣縮的軟組織，降低拇長(zhǎng)伸肌腱的弓弦狀作用，消除第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)的彎曲應(yīng)力，進(jìn)而矯正拇趾外翻畸形，緩解疼痛癥狀。但并不能有效矯正跖骨內(nèi)翻畸形，所以應(yīng)用Keller手術(shù)的拇趾外翻患者IMA一般不超過(guò)13°〔5〕。本方法手術(shù)簡(jiǎn)單，能有效解決了中重度老年拇趾外翻疼痛問(wèn)題，但Keller手術(shù)也有較多的并發(fā)癥，常見的包括畸形復(fù)發(fā)、拇趾內(nèi)翻、拇趾過(guò)伸、爪形趾、跖痛癥等〔9〕。在術(shù)中、術(shù)后需加以注意，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Keller手術(shù)切除近節(jié)趾骨，造成拇趾短縮，會(huì)在短期內(nèi)造成拇趾活動(dòng)乏力，但并不對(duì)整個(gè)足的行走功能造成明顯影響。術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)Keller手術(shù)由于切除了近節(jié)趾骨，導(dǎo)致拇趾縮短，術(shù)后拇趾負(fù)重減少，更容易導(dǎo)致跖骨痛的發(fā)生，另外還會(huì)造成伸拇、屈拇無(wú)力，因此拇趾近節(jié)趾骨切骨量要適當(dāng)，一般為趾骨近節(jié)近端截骨量1/3。(2)在克氏針固定跖趾關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)盡量手法外移第1跖骨，使拇趾置于第1跖骨末端上，近節(jié)趾骨截骨面內(nèi)側(cè)不能超過(guò)第1跖骨頭關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)。(3)近節(jié)趾骨截骨面與第1跖骨之間用兩枚克氏針交叉內(nèi)固定，固定牢固，防止拇指旋轉(zhuǎn)，利于關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。(4)重度拇外翻畸形伴有明顯的籽骨脫位的患者，術(shù)中應(yīng)切除外側(cè)籽骨，這樣拇收肌和拇短屈肌聯(lián)合腱不會(huì)通過(guò)關(guān)節(jié)囊-籽骨-跖板和滑動(dòng)裝置牽拉外移拇長(zhǎng)屈肌腱及拇趾，避免畸形復(fù)發(fā)〔5〕。

此外，拇趾外翻矯形屬于末梢手術(shù)，老年人末梢循環(huán)功能減退，骨骼及軟組織愈合能力差，關(guān)節(jié)、韌帶常有退變、老化，手術(shù)后容易出現(xiàn)肢體腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，因此老年人拇趾外翻矯形術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要〔10〕。術(shù)后及時(shí)、有效、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于提高手術(shù)療效，改善肢體血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肢體功能有重要幫助。麻醉作用消失后，即鼓勵(lì)患者開始患肢踝、膝、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)及肌肉鍛煉。

綜上，Keller手術(shù)簡(jiǎn)單、快捷易行，解除疼痛效果滿意，對(duì)合并多種內(nèi)科疾病，不能承受更多手術(shù)的老年患者尤為適合。對(duì)于老年人拇趾外翻的手術(shù)治療，不但要重視拇趾外翻畸形本身的矯正治療，同時(shí)也要重視老年人內(nèi)科并發(fā)癥的處理，只有這樣才能有效地降低手術(shù)并發(fā)癥，最終獲得滿意的臨床療效。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)