表淺性膀胱癌TURBT術(shù)后吉西他濱和吡柔比星交替膀胱灌注預(yù)防復(fù)發(fā)的療效

鄭紅淑　范海濤　馮樹強(qiáng)(吉林大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，吉林　長春　130041)

表淺性膀胱癌TURBT術(shù)后吉西他濱和吡柔比星交替膀胱灌注預(yù)防復(fù)發(fā)的療效

鄭紅淑范海濤馮樹強(qiáng)
(吉林大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，吉林長春130041)

〔摘要〕目的探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)后吉西他濱(GEM)和吡柔比星(THP)交替膀胱灌注化療預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的療效。方法92例膀胱尿路上皮癌(BUC)患者TURBT術(shù)后經(jīng)尿道插管定期交替膀胱灌注GEM和THP，總時限19個月。分別在術(shù)后第3、6、12個月時用膀胱鏡或CT復(fù)查隨訪。治療結(jié)束后，根據(jù)前次檢查情況每6個月或12個月時繼續(xù)復(fù)查，連續(xù)5年。結(jié)果5年期間局部復(fù)發(fā)23例，復(fù)發(fā)率為26.4％(23/87)，局部復(fù)發(fā)+轉(zhuǎn)移4例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率4.6％(4/87)，死亡2例，死亡率2.3％(2/87)，死于與本病不相關(guān)9例，失訪5例。結(jié)論GEM和THP作為表淺性膀胱癌TURBT術(shù)后輔助化療藥物，對于改善預(yù)后、減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和降低死亡率療效確實(shí)，且副作用小，可能成為提高術(shù)后療效的重要手段之一。

〔關(guān)鍵詞〕膀胱腫瘤;輔助化療;預(yù)防復(fù)發(fā)

Evaluation of relapse prevention of alternating bladder perfusion with GEM and THP after TURBT of superficil bladder cancer

ZHENG Hong-Shu，F(xiàn)AN Hai-Tao，F(xiàn)ENG Shu-Qiang.
Department of Urology，the Second Hospital of Jilin University，Changchun 130041，Jilin，China

【Abstract】Objective To observe the efficiency of relapse prevention of alternating bladder perfusion with GEM and THP after transurethral resection of bladder tumor(TURBT ) of superficil bladder cancer .Methods 92 bladder urothelial carcinoma (BUC) patients after TURBT were given alternating bladder perfusion with GEM and THP.After treatment for 3，6 and 12 months，the patients were followed up by cystoscope or CT.After the end of treatment，the review was carried out every 6 or 12 months according to the previous results for 5 consecutive years.Results During 5 years，23 cases(26.4％) was local recurrence，4 cases(4.6％) of local recurrence and metastasis，2 cases (2.3％) of death.9 cases died of the other disease，5 cases lost follow-up.Conclusions GEM and THP as the adjuvant chemotherapy drugs after TURBT of superficial bladder cancer patients，could improve curative effects，decrease the recurrence and mortality rates，which might become one of the important means to improve the postoperative curative effect.

【Key words】Bladder tumor; Adjuvant chemotherapy; Relapse preventing

第一作者:鄭紅淑(1965-)，女，主管護(hù)師，主要從事臨床腫瘤和試驗(yàn)資料隨訪統(tǒng)計研究。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，90％以上是膀胱尿路上皮癌(BUC)。初診時70％屬非肌層浸潤性膀胱癌，目前多采用廣泛認(rèn)同的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)。但術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為增強(qiáng)，病理分級和臨床分期增高，膀胱外浸潤轉(zhuǎn)移風(fēng)險加大〔1，2〕。經(jīng)尿道膀胱灌注細(xì)胞毒藥物化療在一定程度上能提高術(shù)后療效，降低復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。但截至目前尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的治療方案，尤其在具體藥物的選擇上一直存在爭議。本文就通過TURBT共治療表淺性即非肌層浸潤性BUC患者術(shù)后均選用吉西他濱(GEM)和吡柔比星(THP)經(jīng)尿道插管交替給藥的方法，進(jìn)行膀胱灌注化療的臨床效果進(jìn)行評價。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2008年3月至2013年3月診治的膀胱癌者92例，男59例，女33例，年齡21～87(平均56.3)歲。腫瘤單發(fā)67例，雙發(fā)14例，多發(fā)即3個以上者11例。腫瘤最小0.8 cm×0.6 cm，最大3.0 cm×2.5 cm。病理證實(shí)均為未浸潤肌層的表淺性膀胱尿路上皮癌。腫瘤細(xì)胞分級: G1級78例，G2 級9例，G3級5例。所有患者除8例全麻外，其余均在連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位施行TURBT術(shù)。切除腫瘤組織至深肌層，范圍距瘤體基底部2 cm，手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水重復(fù)沖洗膀胱腔3次。

1.2灌注方法BUC患者均在TURBT結(jié)束后，膀胱內(nèi)即刻經(jīng)留置導(dǎo)尿管注入GEM 100 mg，夾管至60 min時排出。其后從術(shù)后第1周開始常規(guī)膀胱灌注，持續(xù)19個月。其中1次/w連續(xù)12次，1次/2 w連續(xù)8次; 1次，連續(xù)6次，2個月1次連續(xù)3次。將GEM 100 mg溶入50 ml 0.9％生理鹽水中或THP 60 mg溶入50 ml 5％葡萄糖液中，經(jīng)尿管排空膀胱后注入并留管2 h，2 h內(nèi)患者變換體位4次，即仰、俯、左、右側(cè)臥位各30 min，以確保藥物觸及整個膀胱腔黏膜。在為期19個月的總療程中GEM和THP交替使用，即先用GEM后用THP。期間根據(jù)患者情況采用CT或膀胱鏡或CT+膀胱鏡定期復(fù)查。首選膀胱鏡，對不能接受具有創(chuàng)傷性的膀胱鏡或恐懼膀胱鏡檢查者改用CT，在CT疑似膀胱內(nèi)病變時即刻膀胱鏡檢，必要時取組織標(biāo)本送病理確診。

2　結(jié)果

92例BUC患者在TURBT術(shù)后隨訪復(fù)查最短3個月，最長5年。灌注化療藥物前后檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，對比結(jié)果其變化沒有臨床意義。除4例在插管注藥后出現(xiàn)膀胱痙攣和下肢疼痛或伴發(fā)干嘔、大汗給予解痙、止痛藥物和對癥處理外，其他88例均順利完成了總療程。在23例局部復(fù)發(fā)患者中，3個月內(nèi)1例，6個月內(nèi)4例，9個月內(nèi)6例，12個月內(nèi)5例，24個月內(nèi)5例，36個月2例。局部復(fù)發(fā)+轉(zhuǎn)移4例，其中盆腹腔臟器+淋巴轉(zhuǎn)移2例，骨、肺轉(zhuǎn)移各1例。腦轉(zhuǎn)移死亡2例，上述6例局部復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移者均為惡性程度高的G2級以上患者，G1級中患者雖有局部復(fù)發(fā)但無1例轉(zhuǎn)移致死，死于與本病無直接關(guān)系的心、腦血管及肺疾病9例，另有5例失訪，本組5年間總體復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率33％(29/87)。

3　討論

文獻(xiàn)報道，針對表淺性即非肌層浸性膀胱癌單純TURBT治療后局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高的問題，自20世紀(jì)70～80年代腫瘤研究者開始探討膀胱癌化療藥物并逐漸篩選出對膀胱癌細(xì)胞敏感的藥物，例如阿霉素、順鉑和絲裂霉素等用于臨床。但或因療效不夠理想或副作用太大未能推廣普及使用。90年代新一代細(xì)胞毒藥物(例如GEM，紫杉醇和THP等)開始用于膀胱癌化療，這為提高患者生存率、降低復(fù)發(fā)率提供了新的策略與方法〔3，4〕。

已有統(tǒng)計資料表明，膀胱內(nèi)灌注細(xì)胞毒藥物化療，由于局部濃度高，抗癌活性強(qiáng)和藥物保持時間長、殺傷癌細(xì)胞作用大，可使TURBT術(shù)后近期局部復(fù)發(fā)率降低20％左右，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率下調(diào)大約6％，但部分報道仍有較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。Sylvester等〔5〕對膀胱灌注化療進(jìn)行7個隨機(jī)試驗(yàn)，中位隨訪3～4年，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為36％。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率在35％～38％〔6，7〕。

GEM是抑制DNA合成的阿糖胞苷類抗腫瘤藥物，與半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物THP交替應(yīng)用能提高抗腫瘤效果，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。其作用主要是通過抑制DNA聚合酶，使細(xì)胞周期停滯在G2期，加速細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。另外，這兩種藥物均具有對腫瘤細(xì)胞特異性高、對正常組織損傷小和分子量大不易被膀胱黏膜吸收以及費(fèi)用低易于臨床推廣的特點(diǎn)〔8，9〕。本組統(tǒng)計結(jié)果顯示，GEM和THP是提高TURBT術(shù)后療效的安全可靠的膀胱內(nèi)灌注化療藥物，優(yōu)勢明顯，但能否作為一線藥物被選用于未來膀胱癌的術(shù)后治療，還需更多的臨床統(tǒng)計資料進(jìn)一步證實(shí)。

4　參考文獻(xiàn)

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〔2014-07-05修回〕

(編輯袁左鳴)

基金項(xiàng)目:吉林省自然科學(xué)基金(201215077)

〔中圖分類號〕R737.14

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4579-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.073