王 維 宮 旭 路來金 蔣子平 劉鵬程 李秀存 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院手足外科，吉林 長春 130021)

急性全身各處創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷等因素可造成大面積皮膚缺損。對老年患者來說，選擇合理皮瓣早期修復(fù)皮膚缺損對控制感染、減輕經(jīng)濟(jì)及心理、身體各方面負(fù)擔(dān)有不可忽視的積極意義。隨著顯微外科技術(shù)的成熟和發(fā)展，股前外側(cè)皮瓣在國內(nèi)外得到廣泛臨床應(yīng)用，特別是游離股前外側(cè)皮瓣，以其血管恒定蒂長、解剖操作簡單、供區(qū)隱蔽、取皮面積大等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，成為許多游離皮瓣的首選皮瓣〔1〕。我院應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)老年患者全身多種部位缺損35例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1研究對象 2002年8月19日至2013年11月7日本院應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)老年患者35例，男22例，女13例;年齡60～76歲，平均67歲。缺損部位:手及前臂13例，腿部19例，頭部2例，腰部1例。首次手術(shù)距二次手術(shù)5～11 d，平均8 d;皮瓣切取面積最大18 cm×9 cm。

1.2一期處理 病人入院后急診行徹底清創(chuàng)，術(shù)中嚴(yán)格沖洗及清理創(chuàng)口內(nèi)污物。一期修復(fù)骨折及肌腱。術(shù)后負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)持續(xù)負(fù)壓引流。血運(yùn)較差需要保肢患者清創(chuàng)、吻合血管后開放換藥。

1.3二期游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù) 術(shù)中人員分配兩組供受區(qū)同時(shí)進(jìn)行。對照組人員創(chuàng)面清創(chuàng)并尋找受區(qū)附近符合條件血管。觀察組人員切取皮瓣。初步完成后皮瓣斷蒂，對照組吻合血管，觀察組閉合受區(qū)。切取皮瓣:髂前上棘至髕外上緣為皮瓣軸線，連線中點(diǎn)3 cm半徑內(nèi)界定第1肌皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)。取比受區(qū)稍大面積設(shè)計(jì)皮瓣，以穿出點(diǎn)為中心畫出皮瓣大小。切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，切開皮膚至深筋膜深面水平。沿股直肌和股外側(cè)肌之間的肌間隙找出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支和伴行的兩條靜脈。沿皮瓣根部找到血管蒂，剝離皮瓣的第1肌皮動(dòng)脈的血管束，并追蹤到皮動(dòng)脈的起始部?？梢娫摷∑?dòng)脈斜行走行于股前外側(cè)肌部分肌束達(dá)股前外側(cè)皮瓣。分離血管蒂部完成后，切開并分離皮瓣外側(cè)緣。觀察皮瓣出血情況尚可，簡單固定皮瓣于供區(qū)，待受區(qū)準(zhǔn)備完成后斷蒂。皮瓣吻合:確定好皮瓣位置，選擇蒂部位置并與受區(qū)相應(yīng)血管對齊。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管變異時(shí)，不應(yīng)輕易放棄手術(shù)，可根據(jù)情況改用以高位皮動(dòng)脈為蒂的股前外側(cè)皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣移植，或切取帶闊筋膜張肌皮瓣替代，確保手術(shù)順利進(jìn)行〔2〕。安置顯微鏡，修剪血管斷端并分別吻合。注意防止皮瓣蒂部的過度緊張以及屈曲過長，吻合過程中蒂部溫鹽水間斷噴灑濕潤。吻合過程中觀察組人員關(guān)閉供區(qū)。

1.4術(shù)后處理 加強(qiáng)對皮瓣的監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、盡早處理，是提高穿支皮瓣成功率的重要因素〔3〕。術(shù)后常規(guī)燈照持續(xù)保暖，應(yīng)用抗生素、尿激酶、低分子右旋糖酐、罌粟堿及山莨菪堿(654～2)每6 h交替肌注，晚21時(shí)冬眠合劑半量肌注，術(shù)后4～5 d連續(xù)補(bǔ)液，密切觀察皮瓣血運(yùn)，注意處理血管危象，必要時(shí)血管探查。

2結(jié)果

本組35例，發(fā)生血管危象7例，其中壞死1例，平均住院14 d，術(shù)后隨訪1個(gè)月～1.5年，皮瓣顏色彈性滿意，修復(fù)效果良好。

3討論

股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮支或肌皮穿支供血形成的皮瓣，1984年，徐達(dá)傳等首先報(bào)道股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖。王曉峰等〔4〕報(bào)道，應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)193例四肢皮膚軟組織缺損的患者，所有患者皮瓣均完全成活，耐磨，術(shù)后均恢復(fù)了保護(hù)性的感覺。祝勁松〔5〕報(bào)道，游離股前外側(cè)皮瓣治療四肢組織缺損122例臨床研究，股前外側(cè)游離皮瓣治療四肢軟組織缺損療效確切，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。Lundgren等〔6〕報(bào)道應(yīng)用稍大的游離股前外側(cè)皮瓣重建頭頸部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損，效果較好。

皮瓣優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣技術(shù)已較成熟，可短時(shí)間內(nèi)大量應(yīng)用。解決皮膚缺損方面極大減少醫(yī)療資源消耗，減輕患者各方面負(fù)擔(dān)。(2)解剖簡單、恒定，應(yīng)用范圍廣，可解決全身多種部位皮膚缺損問題。實(shí)現(xiàn)?？贫嘀危纯蓱?yīng)用該皮瓣參與解決其他各科室多種部位皮膚缺損患者的手術(shù)治療。王煒等〔7〕報(bào)道，股前外側(cè)皮瓣供皮面積大，供血充足，抗感染能力強(qiáng)，在修復(fù)頭皮大面積復(fù)雜缺損時(shí)優(yōu)于其他游離皮瓣。(3)切取面積可較大，極大增加皮瓣適用范圍。(4)必要可選擇吻合皮神經(jīng)用于恢復(fù)受區(qū)感覺。(5)可切取部分肌肉作肌瓣用。(6)在游離股前外側(cè)皮瓣基礎(chǔ)上，可以設(shè)計(jì)開發(fā)新型皮瓣解決更復(fù)雜皮膚缺損，如雙葉游離顧前外側(cè)皮瓣近來也有報(bào)道〔8〕。趙蘇峰等〔9〕報(bào)道，削薄“L”型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損。

手術(shù)注意事項(xiàng):(1)皮瓣的設(shè)計(jì):皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)切取比缺損部位稍大面積，用于彌補(bǔ)測量誤差及靈活修剪。(2)受區(qū)血管選擇:受區(qū)附近選擇血管管徑相似血管，若管徑相差較大既增加手術(shù)難度，同時(shí)可能增加危象發(fā)生概率。(3)供區(qū)不宜在張力過大情況下強(qiáng)行閉合，不可忽視植皮的必要性。本組有1例供區(qū)一期未愈合需通過再次縫合修復(fù)，其縫合邊緣發(fā)生皮膚壞死，原因是供區(qū)張力大，閉合時(shí)多次縫合減張對皮緣創(chuàng)傷大，縫線針腳的張力對針道內(nèi)側(cè)皮膚壓力大。補(bǔ)救方法可以選擇彈力繃帶加壓減張。

綜上所述，游離股前外側(cè)皮瓣是當(dāng)前臨床上較為成熟的皮瓣，其成活率高，并發(fā)癥少，適用范圍廣，在老年患者應(yīng)用方便更具安全性。對于老年患者的皮膚缺損具有臨床重要價(jià)值。從長遠(yuǎn)考慮，游離股前外側(cè)皮瓣在日后的創(chuàng)新性上也具備更廣闊的前景。

1 滕 立，初陳拓，溫科偉，等.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積皮膚軟組織缺損22例〔J〕，廣西醫(yī)學(xué)，2010;32(11):1445-7.

2 馮亞高，洪光祥.游離股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用〔J〕.臨床骨科雜志，2006;9(4);319-20.

3 凌素舫，楊瑛艷，杜開麗，等.游離穿支皮瓣移植術(shù)后血管危象的觀察及護(hù)理〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013;8(28):206-7.

4 王曉峰，陳 宏，費(fèi)建榮.游離股前外側(cè)皮瓣在四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009;21(2):158-60.

5 祝勁松.游離股前外側(cè)皮瓣治療四肢組織缺損122例臨床研究〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2012;10(1):60-1.

6 Lundgren TK，Wei FC.Oversized desiga of the anterelaterdl thigh fiap for heck reconstruction〔J〕.J Craniofac Surg，2013;24(1).

7 王 煒，李 華.游離股前外側(cè)皮瓣一期修復(fù)頭皮鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后大面積缺損〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011;27(21):3984-2.

8 康慶林，曾炳芳，柴益民，等.以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂的股前外側(cè)和內(nèi)側(cè)雙葉皮瓣移植術(shù)〔J〕.中華骨科雜志，2007;27(8);600-3.

9 趙蘇峰，唐恩溢，薄恩溢，等.削薄“L”型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損〔J〕.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012;28(10):1053-5.