藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理學(xué)教育的思考

馬雪，張慧楠，賈敏，周穎，羅曉星，孟靜茹*

(第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系藥理學(xué)教研室，陜西西安710032，maxuel@fmmu.edu.cn)

摘要〔〕指出了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理學(xué)教育在藥理學(xué)教學(xué)及實(shí)驗(yàn)中的重要性，有培養(yǎng)學(xué)生良好的人文素養(yǎng)和科研素質(zhì)、促進(jìn)醫(yī)藥研究與生命倫理觀的良性互動(dòng)的作用；闡述了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理學(xué)教育的基本內(nèi)容，包括動(dòng)物福利、“3R”原則、AAALAC認(rèn)證，并分析了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利的立法狀況；引發(fā)了關(guān)于我校藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中動(dòng)物倫理學(xué)教育的問(wèn)題與思考：將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理教育融入實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程應(yīng)成為藥理學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容，既能夠增強(qiáng)醫(yī)藥相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的倫理意識(shí)，更好的了解和尊重生命，也有助于促進(jìn)醫(yī)藥研究的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞〔〕動(dòng)物倫理學(xué)；藥理學(xué)；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物；教育

通訊作者，E-mail:snowm123@hotmail.com

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R192〔

收稿日期〔2015-03-27〕

收稿日期〔2015-01-25〕

Consideration on Strengthen the Ethical Education of

Laboratory Animal in Pharmacology Experimental Teaching

MAXue,ZHANGHuinan,JIAMin,ZHOUYing,LUOXiaoxing,MENGJingru

(DepartmentofPharmacology,SchoolofPharmacy,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China,

E-mail:maxuel@fmmu.edu.cn)

Abstract:This paper points out the experimental animal ethics education in pharmacology teaching and the importance of the experiment,it is good to raises the student good humanity accomplishment and scientific research quality, and promote medical research and life ethics of benign interaction.It also expounds the basic content of experimental animal ethics education,including:animal welfare, the 3R principle, AAALAC accreditation and analysis of the experimental animal welfare legislation status, raises questions about animal ethics education problems and thinking in the pharmacology experiment teaching in ourschool. The experimental animal ethics education should become an important part of pharmacology experimental teaching, which enhanced the students′s ethical awareness to better understand and respect for life, and contribute to the sustainable development of medical and pharmaceutical research.

Key words:Animal Ethics; Pharmacology; Experimental animals; Education

隨著19世紀(jì)實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)建立了整體動(dòng)物水平的研究方法，現(xiàn)代藥理學(xué)正式問(wèn)世，主要研究任務(wù)是闡明藥物與機(jī)體之間相互作用的機(jī)制和規(guī)律，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)；有利于研究開(kāi)發(fā)新藥；為其他生命科學(xué)研究提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)和研究方法。由于藥理學(xué)是一門(mén)實(shí)驗(yàn)科學(xué)，研究方法離不開(kāi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，因此在藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)和相關(guān)研究中不可避免會(huì)遇到各種動(dòng)物倫理學(xué)問(wèn)題。在藥理學(xué)研究和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中適時(shí)適度融入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理教育，建立醫(yī)藥相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生應(yīng)具備的動(dòng)物倫理觀念，有助于提高學(xué)生對(duì)動(dòng)物權(quán)利的認(rèn)知和動(dòng)物保護(hù)意識(shí)，在保證教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)提高了教學(xué)效果。

1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理學(xué)教育在藥理學(xué)教學(xué)及實(shí)驗(yàn)中的重要性

1.1培養(yǎng)學(xué)生良好的人文素養(yǎng)和科研素質(zhì)

藥理學(xué)是高等醫(yī)藥院校的一門(mén)主干課程，教學(xué)過(guò)程中要重視人文精神培養(yǎng)，如果只注重傳授專(zhuān)業(yè)知識(shí)，則很難培養(yǎng)出道德高尚的高素質(zhì)醫(yī)藥人才。實(shí)驗(yàn)是藥理學(xué)的基本實(shí)踐和藥理學(xué)研究的基本方法，因此實(shí)驗(yàn)教學(xué)是藥理學(xué)教學(xué)的重要組成部分，有助于學(xué)生加深知識(shí)理解，提高操作技能和培養(yǎng)科學(xué)思維。[1]藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)的特點(diǎn)是活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，因此有必要在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中貫穿并強(qiáng)化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理學(xué)教育，培養(yǎng)學(xué)生的倫理觀念，讓學(xué)生了解和遵守動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的倫理學(xué)原則，善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，讓學(xué)生懂得珍惜生命、尊重生命、關(guān)愛(ài)生命，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)，使學(xué)生深刻領(lǐng)悟“健康所系，生命相托”的重要意義。[2]在教學(xué)實(shí)踐中，教育學(xué)生尊重和珍惜實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是生命科學(xué)各學(xué)科研究的基礎(chǔ)，為科學(xué)研究和人類(lèi)健康無(wú)私奉獻(xiàn)，對(duì)動(dòng)物的尊重實(shí)際上意味著對(duì)人的尊重。通過(guò)生命倫理觀教育不斷深化人文素質(zhì)教育，有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的倫理道德修養(yǎng)，使他們?cè)趯W(xué)習(xí)過(guò)程中逐漸形成高尚的人格品質(zhì)和良好的科研素質(zhì)，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感和使命感，實(shí)現(xiàn)科學(xué)精神與人文精神的結(jié)合。

1.2促進(jìn)醫(yī)藥研究與生命倫理觀的良性互動(dòng)

隨著動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在生命科學(xué)相關(guān)醫(yī)藥研究中的廣泛應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的倫理問(wèn)題也日益突出。在進(jìn)行生物醫(yī)藥研究的臨床試驗(yàn)前，必須首先要在動(dòng)物體內(nèi)完成臨床前的試驗(yàn)研究，比如藥理學(xué)研究中涉及新藥研發(fā)過(guò)程中的臨床前藥效學(xué)研究、安全性評(píng)價(jià)及藥代動(dòng)力學(xué)研究等，都需要在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的體內(nèi)完成。對(duì)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，我們既要認(rèn)識(shí)到實(shí)驗(yàn)研究本身有利于生命科學(xué)發(fā)展，同時(shí)也應(yīng)該注意到動(dòng)物保護(hù)有利于生態(tài)平衡和社會(huì)發(fā)展，是人類(lèi)文明和進(jìn)步的體現(xiàn)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程中強(qiáng)化生命倫理觀教育，創(chuàng)造良好的倫理環(huán)境和氛圍，遵守特定的倫理準(zhǔn)則，在獲得研究成果的同時(shí)，改進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法，提高實(shí)驗(yàn)質(zhì)量，避免不必要的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物傷害，在不影響研究結(jié)果可靠性的前提下盡可能減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的數(shù)量，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中盡最大可能降低動(dòng)物的痛苦。[3]通過(guò)早期深入實(shí)踐生命倫理觀教育，增強(qiáng)學(xué)生關(guān)愛(ài)、善待動(dòng)物的人文情懷，促進(jìn)醫(yī)藥科學(xué)研究與人文精神的良性互動(dòng)。

2實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理學(xué)教育的基本內(nèi)容

2.1動(dòng)物福利

1976年，Hughs提出“動(dòng)物福利”的概念，是指農(nóng)場(chǎng)飼養(yǎng)中的動(dòng)物與它的環(huán)境協(xié)調(diào)一致，精神和生理完全健康的狀態(tài)。[4]目前國(guó)際上普遍承認(rèn)的動(dòng)物福利是1992年英國(guó)農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物福利委員會(huì)提出的動(dòng)物享有“五項(xiàng)自由”的基本福利，即動(dòng)物應(yīng)享有免受饑渴的自由；生活舒適的自由；免受疼痛、傷害和疾病的自由；表達(dá)行為天性的自由；免受恐懼和不安的自由。簡(jiǎn)言之，動(dòng)物福利就是要讓動(dòng)物活的舒適，死的安樂(lè)。[5]動(dòng)物福利的對(duì)象包括農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、伴侶動(dòng)物、工作動(dòng)物、娛樂(lè)動(dòng)物和野生動(dòng)物。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和其他動(dòng)物一樣，是有感覺(jué)和感情的生命實(shí)體，也具有感知快樂(lè)、悲傷、恐懼和痛苦的能力，和人類(lèi)一樣有著基本的生存需求和高層次的心理需求，但它們從出生之日就注定要貢獻(xiàn)于人類(lèi)，作為替身為人類(lèi)健康而獻(xiàn)身。雖然實(shí)驗(yàn)動(dòng)物推動(dòng)生命科學(xué)進(jìn)步，但當(dāng)人類(lèi)將其用于科學(xué)研究中時(shí)，其前提是已經(jīng)剝奪了動(dòng)物的個(gè)體自由權(quán)利，它們?cè)谌祟?lèi)面前沒(méi)有維護(hù)自身利益的能力，因此在實(shí)驗(yàn)研究過(guò)程中更應(yīng)該尊重和善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，維護(hù)它們應(yīng)享有的福利。維護(hù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利并不是反對(duì)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，而是要最大限度的保證實(shí)驗(yàn)動(dòng)物享有生命的基本樂(lè)趣，而避免在痛苦和悲慘的遭遇中死亡。只有充分維護(hù)和保障實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利，使它們免受各種額外的痛苦，保持身心健康，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物才能真正標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)驗(yàn)結(jié)果才能準(zhǔn)確可靠。

2.2“3R”原則

1959年，Russell和Burch在研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人道主義的基礎(chǔ)上撰寫(xiě)了《人道主義的實(shí)驗(yàn)技術(shù)原理》，首次系統(tǒng)地提出了科學(xué)研究中的“3R”原則：即減少(Reduction)、替代(Replacement)和優(yōu)化(Refinement)。減少(Reduction)是指在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中減少使用動(dòng)物的數(shù)量，不應(yīng)盲目增大動(dòng)物樣品數(shù)，而應(yīng)著重提高實(shí)驗(yàn)的精確性；替代(Replacement)是指采用其他方法替代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，如采用離體實(shí)驗(yàn)代替整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，用低等動(dòng)物代替高等動(dòng)物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)；優(yōu)化(Refinement)是指通過(guò)改進(jìn)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和手段等方法優(yōu)化實(shí)驗(yàn)過(guò)程，減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的痛苦，如合理使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑等，減輕動(dòng)物在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的不安、不適和疼痛等。[6]為使動(dòng)物權(quán)益得到保護(hù)，目前該原則已成為國(guó)際上廣泛采用和遵循的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)原則，也是科學(xué)研究過(guò)程中使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物所要遵循的首要原則，要求在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循3R原則。

2.3AAALAC認(rèn)證

1965年，在美國(guó)成立了國(guó)際實(shí)驗(yàn)動(dòng)物評(píng)估和認(rèn)證管理委員會(huì)(Association for Assessment and Accreditation of Laboratory Animal Care，縮寫(xiě)為AAALAC)，是一個(gè)非政府非營(yíng)利性的組織機(jī)構(gòu)，它通過(guò)自愿的評(píng)估和認(rèn)證計(jì)劃，促進(jìn)在科學(xué)研究領(lǐng)域執(zhí)行仁慈和負(fù)責(zé)的動(dòng)物管理、動(dòng)物使用和動(dòng)物福利，以提高科研、教育和試驗(yàn)質(zhì)量。AAALAC堅(jiān)持有限目標(biāo)原則，為善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物提出了行為規(guī)范和行動(dòng)參考，為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)和使用提供了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上獲得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可得到廣泛認(rèn)可，減少了實(shí)驗(yàn)重復(fù)的次數(shù)，增強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的共享。在新藥研發(fā)過(guò)程中，為了確保動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量，增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的可信度，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和歐盟藥品審評(píng)局(EMEA)均推薦在有AAALAC認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室中開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。[7]世界500強(qiáng)醫(yī)藥巨頭也聯(lián)合申明它們的醫(yī)藥產(chǎn)品的相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都必須在AAALAC認(rèn)證的研究機(jī)構(gòu)內(nèi)完成，這表明AAALAC認(rèn)證已經(jīng)成為進(jìn)軍國(guó)際生物醫(yī)藥研究領(lǐng)域的基本要求。只有通過(guò)AAALAC認(rèn)證，我國(guó)創(chuàng)新藥物臨床前研究及評(píng)價(jià)技術(shù)平臺(tái)才有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)與國(guó)際接軌。

2.4實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利立法狀況

英國(guó)作為動(dòng)物福利立法的“鼻祖”，率先建立了世界上最為完備的動(dòng)物福利法律體系。美國(guó)在動(dòng)物福利保護(hù)這方面也走在前沿，1966年，美國(guó)頒布了《動(dòng)物福利法》，這是最早的一部與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理有關(guān)的法律，對(duì)貓、狗、兔、魚(yú)類(lèi)、猿類(lèi)等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面的要求做出了規(guī)定，并在1970年、1976年、1985年和1990年先后進(jìn)行了四次大規(guī)模修訂，不斷地完善，對(duì)于動(dòng)物的保護(hù)范圍是逐步擴(kuò)大的，1985年又通過(guò)了《改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利標(biāo)準(zhǔn)法》修訂案，新法規(guī)增加了大量針對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理中關(guān)于動(dòng)物福利方面的內(nèi)容。此外，德國(guó)、荷蘭、加拿大等國(guó)家也相繼出臺(tái)相關(guān)法律，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利的保障在這些法規(guī)的實(shí)施中得以具體落實(shí)。在亞洲，日本、韓國(guó)等也先后制定了動(dòng)物福利法和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例。我國(guó)在1988年頒布的《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例》是我國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物法規(guī)體系中最重要的文件，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的飼養(yǎng)、使用等方面進(jìn)行了規(guī)范，并在2001年進(jìn)行了修訂，首次引入生物安全和動(dòng)物福利的相關(guān)內(nèi)容，鼓勵(lì)開(kāi)展替代方法研究。雖然我國(guó)引入動(dòng)物福利的概念相對(duì)較晚，與國(guó)際發(fā)展水平仍存在較大差距，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理尚未在全國(guó)范圍內(nèi)立法，動(dòng)物福利制度建設(shè)并不十分完善，但我們?nèi)栽诶^續(xù)努力。

3關(guān)于我校藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中動(dòng)物倫理學(xué)教育的問(wèn)題與思考

對(duì)于剛剛走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的學(xué)生而言，由于自身的性格、家庭、環(huán)境等存在差異，導(dǎo)致他們對(duì)待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的態(tài)度和方式良莠不齊。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)部分學(xué)生忽視動(dòng)物生命需要，不善待動(dòng)物甚至虐待動(dòng)物的行為，因此有必要在藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中強(qiáng)化動(dòng)物倫理觀教育，提高學(xué)生的動(dòng)物保護(hù)意識(shí)，改變實(shí)驗(yàn)操作只為實(shí)驗(yàn)?zāi)康姆?wù)的傳統(tǒng)觀念。

3.1強(qiáng)化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的生命倫理觀認(rèn)知，使學(xué)生具有愛(ài)護(hù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的倫理意識(shí)

我校藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的授課對(duì)象主要針對(duì)醫(yī)學(xué)生，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生是在近兩年新增了藥理實(shí)驗(yàn)課。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中，除了講解實(shí)驗(yàn)步驟及操作技術(shù)外，可根據(jù)不同的授課對(duì)象及教學(xué)內(nèi)容適時(shí)融入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理教育，向?qū)W生講解動(dòng)物福利的合理性及相關(guān)知識(shí)，教育學(xué)生樹(shù)立尊重生命的理念；同時(shí)要求學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)遵循實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理原則，滿足動(dòng)物的福利需求，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中善待動(dòng)物，盡可能操作仔細(xì)形成愛(ài)護(hù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的倫理意識(shí)；實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，要求學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)施“安樂(lè)死”，盡可能減少動(dòng)物的痛苦，并對(duì)動(dòng)物尸體進(jìn)行分類(lèi)和統(tǒng)一處理，維護(hù)生命的基本尊嚴(yán)。此外，動(dòng)物也是有感覺(jué)的生命體，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中還應(yīng)注意維持課堂秩序，避免大聲喧嘩刺激動(dòng)物；對(duì)于在實(shí)驗(yàn)中因操作不熟練而意外死亡的動(dòng)物，一定要注意與存活動(dòng)物的隔離，避免引起動(dòng)物的恐懼和應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

3.2在實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中遵循使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的“3R”原則，科學(xué)合理地進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

我校醫(yī)學(xué)生的藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)壳罢显诨A(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)中，這種課程設(shè)計(jì)就是在符合科學(xué)原則的情況下，將生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)的相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行整合后設(shè)計(jì)實(shí)施，這種模式也是遵循“減少、替代和優(yōu)化”3R原則的產(chǎn)物。在教學(xué)過(guò)程中，我們充分利用現(xiàn)有動(dòng)物資源，注重了不同實(shí)驗(yàn)課之間的相互關(guān)聯(lián)和銜接，使得在不影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的前提下將操作利益最大化；此外，還通過(guò)PPT動(dòng)態(tài)演示、模擬示范教學(xué)、微課教學(xué)等多種模式盡可能減少活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。對(duì)實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中的核心技術(shù)和重要環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教，將實(shí)驗(yàn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行分解，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中鼓勵(lì)學(xué)生盡可能減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物用量、減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的痛苦，比如麻醉意外所導(dǎo)致的動(dòng)物死亡。盡可能避免因?qū)嶒?yàn)而造成動(dòng)物不安，減少因操作失誤而對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物造成的痛苦和傷害，比如動(dòng)脈插管過(guò)程中的操作失誤導(dǎo)致動(dòng)物失血過(guò)多等，進(jìn)而避免因?qū)嶒?yàn)失敗而增加受試動(dòng)物的數(shù)量。

3.3在教學(xué)過(guò)程中注重言傳身教，以身作則教導(dǎo)學(xué)生踐行動(dòng)物倫理學(xué)原則

實(shí)驗(yàn)教學(xué)是藥理學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，教師的主導(dǎo)作用不可忽視。作為授課者的教師在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)以身作則，自覺(jué)在實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程的各環(huán)節(jié)中遵循動(dòng)物倫理學(xué)原則，注重言傳身教，強(qiáng)化并提高學(xué)生在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的責(zé)任意識(shí)。這種責(zé)任心不僅體現(xiàn)在對(duì)動(dòng)物福利的保護(hù)方面，也體現(xiàn)在對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程中實(shí)驗(yàn)計(jì)劃的執(zhí)行力以及發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力等方面。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中處處體現(xiàn)出負(fù)責(zé)的實(shí)驗(yàn)態(tài)度是對(duì)學(xué)生最好的言傳身教。在授課前對(duì)每一批實(shí)驗(yàn)藥品進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)和檢查，同時(shí)觀察并了解每一只受試動(dòng)物的狀態(tài)。由于實(shí)驗(yàn)教學(xué)是小班教學(xué)，每一位學(xué)生都需要參與實(shí)踐，因此教師要對(duì)實(shí)驗(yàn)全過(guò)程進(jìn)行跟蹤和觀察，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)糾正，既避免對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物造成不必要的傷害，也提高了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。一定要讓學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中樹(shù)立起強(qiáng)烈的責(zé)任感，領(lǐng)悟到責(zé)任心是實(shí)驗(yàn)成功的重要保障，任何一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都需要參與其中的實(shí)驗(yàn)者具有很強(qiáng)的責(zé)任心。

3.4加強(qiáng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的實(shí)施管理，盡可能避免學(xué)生因?qū)嶒?yàn)失敗浪費(fèi)動(dòng)物

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〔修回日期2015-05-03〕

〔編輯金平〕

the current reform of insurance of primary medical treatment to a certain extent, promote the economy of the basic medical service accessibility and equity, but rural population and urban population in the benefit of insurance of primary medical treatment is still a gap, should be by advancing the basic medical insurance system of urban and rural integration management, gradually promote the fairness of health care among different populations.

Key words:Basic Medical Insurance; Fairness; Equality;Difference Principle

公平是我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)改革的一個(gè)核心價(jià)值目標(biāo)，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革是為了促進(jìn)全體公民在獲得基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性方面的公平而實(shí)行的重要措施。

那么，如何理解公平(Equity)呢？其基本含義是“處理事情合情合理，不偏袒哪一方面”。即談及公平至少會(huì)涉及到兩個(gè)或更多對(duì)象的關(guān)系、利益的權(quán)衡、度量和處理、評(píng)價(jià)等，在現(xiàn)代社會(huì)中，公平預(yù)設(shè)了各方面的社會(huì)地位、關(guān)系是平等的，能夠得到平等的認(rèn)可和尊重，才能做到“一視同仁”，不偏不倚，[1]以同一標(biāo)準(zhǔn)或尺度來(lái)進(jìn)行衡量。而“平等”(Equality)則指人們?cè)谏鐣?huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、法律等方面享有相等待遇，也泛指地位平等。

從公平的實(shí)現(xiàn)過(guò)程來(lái)看，可分為機(jī)會(huì)公平、程序公平和結(jié)果公平。機(jī)會(huì)公平強(qiáng)調(diào)個(gè)體和群體享有同等的權(quán)利和機(jī)會(huì)，程序公平強(qiáng)調(diào)個(gè)體或群體在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)與價(jià)值過(guò)程中規(guī)則、制度和路徑的公平，結(jié)果公平則關(guān)注個(gè)體或群體最終獲得的利益相當(dāng)，是衡量公平與否的重要指標(biāo)，也是人們追求公平的根本目的。本文從機(jī)會(huì)公平、程序公平、結(jié)果公平三個(gè)方面，結(jié)合湖南全省、特別是長(zhǎng)沙市、永州市零陵區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施情況，來(lái)具體考察和評(píng)價(jià)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的公平性。

1機(jī)會(huì)公平角度的考察

21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)政府開(kāi)始著手建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要有三種保險(xiǎn)類(lèi)型，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)。近年來(lái)我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別達(dá)到70%以上和75%左右。[2]全民醫(yī)保體系進(jìn)一步健全，初步實(shí)現(xiàn)了機(jī)會(huì)公平。

2程序公平角度的考察

程序公平強(qiáng)調(diào)制度安排的合理性，是機(jī)會(huì)公平的延伸，也是實(shí)現(xiàn)結(jié)果公平的基本前提和重要保證。下面以湖南省永州市零陵區(qū)為例，從程序公平的角度來(lái)具體考察其基本醫(yī)保制度在設(shè)計(jì)、實(shí)施方面的公平性。

2.1三類(lèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)和補(bǔ)貼機(jī)制

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。近三年來(lái)，湖南省永州市零陵區(qū)職工醫(yī)保繳費(fèi)都是以2293元為基數(shù)，個(gè)人繳2%，用人單位繳3%，政府補(bǔ)貼5%，均按月繳納。即職工個(gè)人12個(gè)月要繳納的費(fèi)用約為550元，用于支付日常門(mén)診等費(fèi)用，屬于個(gè)人醫(yī)療賬戶，可以自由使用；用人單位和政府補(bǔ)貼給每個(gè)職工的金額約為2201元，用于支付職工個(gè)人的住院費(fèi)用。退休職工的繳費(fèi)和管理模式與在職職工相同。

城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)，近三年來(lái)個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)額為：一般人員繳費(fèi)190元/人/年，60周歲及以上老人110元/人/年，低保人員60元/人/年，每年一次性繳費(fèi)，以家庭賬戶的形式進(jìn)行管理?！叭裏o(wú)”人員(無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人)每年都不繳費(fèi)。

新農(nóng)合，近三年來(lái)個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)額是2011年：30元/人，2012年：50元/人，2013年：60元/人；以家庭的形式繳費(fèi)，建立家庭賬戶。

城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合，政府均實(shí)行按人頭補(bǔ)貼的模式，2011年補(bǔ)助200元/人，2012年補(bǔ)助240元/人，2013年補(bǔ)助280元/人。

從以上數(shù)據(jù)看，三類(lèi)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)金額不同：新農(nóng)合最少，其次是城鎮(zhèn)居民，城鎮(zhèn)職工最高；政府給城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的補(bǔ)貼資金相同，給城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)貼最高。城鎮(zhèn)職工近年來(lái)的醫(yī)保繳費(fèi)均以2293為基數(shù)，政府補(bǔ)貼5%，約為1146.5元，遠(yuǎn)高于政府補(bǔ)貼給城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的280元/人。

2.2三類(lèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)制度

零陵區(qū)三類(lèi)保險(xiǎn)人群近三年來(lái)在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)情況如下：首先在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)方面，城鎮(zhèn)職工門(mén)診費(fèi)用不納入報(bào)銷(xiāo)范圍，個(gè)人年繳納費(fèi)用約550元，用于支付日常門(mén)診等費(fèi)用，劃歸個(gè)人賬戶自由支配。城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參合農(nóng)民門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍。城鎮(zhèn)居民在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例分別為70%、50%，最高限額均為200元。個(gè)人自負(fù)部分直接到醫(yī)院前臺(tái)結(jié)賬，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用。參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診個(gè)人支付5元/次，可得到30元/次的診療費(fèi)用；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診個(gè)人支付10元，其余部分全報(bào)銷(xiāo)，次均門(mén)診費(fèi)用約為40元；在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不報(bào)銷(xiāo)。

住院報(bào)銷(xiāo)方面，零陵區(qū)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的不同，設(shè)立相應(yīng)的起付線、補(bǔ)償比例等，引導(dǎo)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。

就湖南省來(lái)看，近年來(lái)隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府財(cái)政補(bǔ)貼的增加，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付額度呈現(xiàn)逐年累增的趨勢(shì)， 2011年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額分別從2008年的10萬(wàn)、5萬(wàn)、3萬(wàn)提高到了18.82萬(wàn)元、10.35萬(wàn)元和8萬(wàn)元。然而，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的最高支付額與職工醫(yī)保的絕對(duì)值卻呈現(xiàn)出逐漸拉大的趨勢(shì)，2008年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與職工醫(yī)保的最高支付額差距分別是5萬(wàn)元、7萬(wàn)元；2011年它們之間的差距分別是8.47萬(wàn)元、10.82萬(wàn)元。

3結(jié)果公平角度的考察

在三類(lèi)人群中，農(nóng)村居民是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)金額最少的人群。從湖南全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的利用來(lái)看，近年來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)金額與報(bào)銷(xiāo)比例都在逐步提高，2011年分別達(dá)到83%、70%、73.53%，較2008年的72.6%、43.5%、45.96%分別增長(zhǎng)了10.4%、26.5%和27.57%，其中新農(nóng)合的增速、增量仍是最低。

在永州市，新農(nóng)合參保人員在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院則分別設(shè)置了住院次均費(fèi)用的最高限，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用為3000元，三級(jí)為4700元。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不像新農(nóng)合那樣對(duì)次均費(fèi)用進(jìn)行控制，只是規(guī)定了每人每年醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的總控制線，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)的封頂線均為22萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)的封頂線則為18萬(wàn)元。多數(shù)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民單次住院都不會(huì)超過(guò)這個(gè)上限。由于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相對(duì)較高，享受的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量因此也比新農(nóng)合高，費(fèi)用也高，這進(jìn)一步拉大了城鄉(xiāng)居民享受均等醫(yī)療服務(wù)的差距。

4結(jié)論

4.1從程序來(lái)看，三類(lèi)保險(xiǎn)的籌資、政府補(bǔ)貼、報(bào)銷(xiāo)比例等制度設(shè)計(jì)是不公平的

以零陵區(qū)住院次均費(fèi)用的制度設(shè)計(jì)為例，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民的受益度遠(yuǎn)高于參合農(nóng)民。有人認(rèn)為，由于新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)最低，所以獲得的政府補(bǔ)貼就應(yīng)該最低，保障水平也應(yīng)該最低。筆者認(rèn)為，政府根據(jù)農(nóng)村居民的整體經(jīng)濟(jì)承受能力來(lái)設(shè)置個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上體現(xiàn)了有差別的關(guān)愛(ài)原則，但這并不能成為政府給予這類(lèi)人群較低醫(yī)保補(bǔ)貼的理由。恰恰是由于這類(lèi)人群的經(jīng)濟(jì)收入低、健康狀況差才需要政府更多的補(bǔ)貼來(lái)保障其健康權(quán)益；而且，有不少農(nóng)村居民有能力也有意愿繳納與城鎮(zhèn)職工或居民相同的費(fèi)用，但現(xiàn)有的保險(xiǎn)制度仍根據(jù)戶籍、出生地等來(lái)進(jìn)行參保和報(bào)銷(xiāo)，使其不能享受與城鎮(zhèn)職工、居民相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4.2從結(jié)果來(lái)看，農(nóng)村居民的受益度在三類(lèi)人群中仍然偏低

多年來(lái)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村居民的整體健康狀況要低于城市居民，而從現(xiàn)有的各種醫(yī)療衛(wèi)生資源投入、醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，政府對(duì)農(nóng)村地區(qū)的投入要低于城市，這不利于促進(jìn)全體公民健康狀況的公平。盡管個(gè)體之間、群體之間的健康差異是不可避免的事實(shí)，且并不是所有的差異都是不公平，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的因素使個(gè)人或群體處于健康不利地位顯然是不公平的。[3]

當(dāng)前以二元戶籍制度為核心的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)差距，城鄉(xiāng)醫(yī)保資源的不均衡分配進(jìn)一步加劇了城鄉(xiāng)隔離。盡管中國(guó)多年來(lái)形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)以及新中國(guó)成立以來(lái)對(duì)城鎮(zhèn)職工的特殊優(yōu)待已成事實(shí)，但這一事實(shí)恰恰是由各種社會(huì)因素比如所處的社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)收入狀況、受教育程度、工作生活環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)的可及性等諸多后天因素造成的，而不是由先天的或不可控的因素所導(dǎo)致的。[4]因此，這種城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的不公平不應(yīng)當(dāng)視作是合理的，它提示我們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)該努力消除社會(huì)機(jī)制、規(guī)則、程序方面的不公平，這是促進(jìn)不同人群實(shí)際受益度公平的重要前提。

5對(duì)策與建議

5.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)應(yīng)突出體現(xiàn)社會(huì)公平原則

從理論上講，“基本”醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵決定了它應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員之間的平等，根據(jù)社會(huì)身份設(shè)立三種保險(xiǎn)類(lèi)型是不公平的。健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，國(guó)家有責(zé)任通過(guò)法律或采取其他措施，保障每個(gè)公民有平等的權(quán)利，得到第三方提供的衛(wèi)生保健和衛(wèi)生方面的服務(wù)。[5]基本醫(yī)療保險(xiǎn)既然是“基本”的保險(xiǎn)類(lèi)型，就意味著它的屬性與私人保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)或其他類(lèi)型保險(xiǎn)的性質(zhì)有著根本的不同，更具有公益性質(zhì)；作為基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全體公民都應(yīng)當(dāng)平等享有，即平等地獲得相應(yīng)的政府補(bǔ)貼份額、報(bào)銷(xiāo)比例、相當(dāng)水平的醫(yī)療服務(wù)，而不應(yīng)當(dāng)根據(jù)其社會(huì)身份、經(jīng)濟(jì)地位、戶籍等社會(huì)因素而區(qū)別對(duì)待，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革應(yīng)該按照公平的規(guī)則、方式和步驟來(lái)設(shè)計(jì)。改革的作用就是要改變由于各種社會(huì)不公平所造成的醫(yī)療保障的不公平，在一定程度上促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及的公平性和健康公正，[6]其本身就是一種宏觀意義上的社會(huì)醫(yī)學(xué)。

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革即是要從制度設(shè)計(jì)、體制機(jī)制上來(lái)改變過(guò)去由于社會(huì)身份、地位、階層、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)等諸多社會(huì)因素造成公民在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的不公平，靠公平的程序和規(guī)則來(lái)保障全體公民有平等的機(jī)會(huì)獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將過(guò)去沒(méi)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群納入到保障體系內(nèi)；同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、政府的衛(wèi)生投資還應(yīng)向健康狀況差、獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)少的人群特別是農(nóng)村居民傾斜，以促進(jìn)不同人群在基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益程度方面的公平性。

5.2推進(jìn)三類(lèi)保險(xiǎn)的一體化管理，逐步縮小城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益程度方面的差距

從受益程度來(lái)看，三類(lèi)保險(xiǎn)人群中，農(nóng)村居民在政府補(bǔ)貼、報(bào)銷(xiāo)比例和金額方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市人口，是三類(lèi)人群中健康狀況最差、受益最小的群體。按照羅爾斯的差別原則，一個(gè)自由平等協(xié)作良好的社會(huì)應(yīng)該盡可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置和公共醫(yī)療服務(wù)的公平供給，或者說(shuō)關(guān)照最不利者，努力縮小城鄉(xiāng)差異所造成的健康不公平。健康政策的制定應(yīng)該反映公眾意愿和公共利益，[7]體現(xiàn)平等、公平的價(jià)值理念。因此要促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益方面的公平性，政府財(cái)政投入、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等就應(yīng)當(dāng)向經(jīng)濟(jì)收入低、健康狀況差、疾病負(fù)擔(dān)重的人群傾斜，優(yōu)先考慮和繼續(xù)提高農(nóng)村居民的受益程度，關(guān)照弱勢(shì)人群，而不是對(duì)經(jīng)濟(jì)收入高的城鎮(zhèn)職工群體給予更多的補(bǔ)貼、更優(yōu)惠的報(bào)銷(xiāo)制度。從當(dāng)前來(lái)看，由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民的個(gè)人繳費(fèi)相差不是太多，政府補(bǔ)貼和補(bǔ)償模式完全相同，可以嘗試在城鄉(xiāng)差距不大的地區(qū)實(shí)行兩類(lèi)保險(xiǎn)的一體化管理，即在一定轄區(qū)內(nèi)將原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面并軌，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、享受一樣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這樣既可以有效地提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障待遇，也能彰顯醫(yī)保制度的公平性，提高管理效率，降低管理成本。湖南省長(zhǎng)沙市已于2011年頒布《長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，實(shí)行了管理經(jīng)辦、信息平臺(tái)、待遇支付、基金調(diào)劑四統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體、居民共享的基本醫(yī)療保障目標(biāo)，《辦法》規(guī)定，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上，原來(lái)參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民，在藥品目錄、診療范圍、選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和支付標(biāo)準(zhǔn)等方面與城鎮(zhèn)居民享受同一標(biāo)準(zhǔn)。此種做法值得其他省市借鑒。

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〔修回日期2015-05-22〕

〔編輯吉鵬程〕