柏 玲，王 海，張 明，裴紅紅

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診ICU，陜西 西安 710004，554526402@qq.com)

長(zhǎng)期入住急診ICU患者的倫理學(xué)思考

柏 玲，王 海，張 明，裴紅紅*

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診ICU，陜西 西安 710004，554526402@qq.com)

分析了患者長(zhǎng)期入住急診ICU的原因，并結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論進(jìn)行論述，明確醫(yī)患雙方應(yīng)該遵循的倫理學(xué)原則，提出患者家屬權(quán)利適度的原則，并提出相應(yīng)的對(duì)策。以期達(dá)到對(duì)急診ICU的醫(yī)療資源使用的更加合理和危急重癥患者的救助更符合倫理要求的目的。

長(zhǎng)期住院患者;急診ICU;醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

1 現(xiàn)狀和問(wèn)題

1.1 隨著急診ICU的建立，急救系統(tǒng)日趨完善

自急診ICU建立后，已經(jīng)挽救了大量危重病人的生命，［1］但由于周轉(zhuǎn)率低，導(dǎo)致大量的危急重病患者得不到及時(shí)有效的治療。其主要原因之一是由于一些患者的長(zhǎng)期入住，占用了急診ICU有限的醫(yī)療資源，使得原本緊缺的急救資源愈加緊張。長(zhǎng)期入住ICU的常見(jiàn)原因有:①完全公費(fèi)醫(yī)療;②存在糾紛(由第三方付費(fèi));③家庭條件優(yōu)越;④其他原因。而臨床中又以完全公費(fèi)醫(yī)療者最為多見(jiàn)，本文將以倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)為基礎(chǔ)對(duì)其展開論述，以期達(dá)到對(duì)急診ICU醫(yī)療資源的利用和對(duì)危急重癥患者的救治更符合倫理學(xué)規(guī)范的目的，其余類型暫不予以討論。

1.2 長(zhǎng)期入住急診ICU完全公費(fèi)患者的特點(diǎn)分析

主要特點(diǎn)如下:①病情危重，常需呼吸、循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)等支持;［2］②大多具有進(jìn)食障礙、排便障礙及護(hù)理難度大等特點(diǎn);③醫(yī)療費(fèi)用基本由國(guó)家支付，退休工資高，住院期間家屬還具有較為可觀的補(bǔ)償;④家屬及患者具有極高的救治意愿;⑤病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)出ICU意愿低。

2 對(duì)長(zhǎng)期入住急診ICU患者醫(yī)生應(yīng)遵循的倫理學(xué)原則

2.1 要遵循尊重生命價(jià)值的原則

生命的價(jià)值于它存在的本身及其社會(huì)價(jià)值，［3］兩者相互依存又相對(duì)獨(dú)立。生命價(jià)值相互依存性即是生命存在及其社會(huì)價(jià)值互為一體;其相對(duì)獨(dú)立性，要求患者無(wú)論是富貴、貧賤、殘疾或是丑陋，醫(yī)生都應(yīng)給予足夠的尊重。近年來(lái)，公費(fèi)醫(yī)療的公平正義受到了極大的質(zhì)疑，但從生命價(jià)值本質(zhì)(生命存在)及其獨(dú)立性而言，應(yīng)給予長(zhǎng)期入住ICU患者足夠尊重。

2.2 堅(jiān)持道義與功利相結(jié)合的原則

堅(jiān)持道義即將道義作為道德追求的最高目標(biāo)［4］和作為道德判斷的基本準(zhǔn)則，注重行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，行為源于對(duì)道德責(zé)任的尊重或某種道德義務(wù)。

堅(jiān)持功利即以功利為道德的基礎(chǔ)［4］，是以功利及功利大小來(lái)作為道德追求的最高目標(biāo)和作為道德評(píng)判的基本準(zhǔn)則，注重行為的實(shí)際效果，以行為的個(gè)人或社會(huì)價(jià)值為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

堅(jiān)持道義與功利相結(jié)合的原則。需長(zhǎng)期入住ICU的患者，往往需大量侵入性操作如氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺置管及留置導(dǎo)尿［5］等，由于其大多已喪失了言語(yǔ)功能，而使得其痛苦易被忽視;同時(shí)面臨著大量生命支持手段僅可以有效延長(zhǎng)生存時(shí)間，而不能改變疾病的進(jìn)程及提高生存質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)，這要求在道義與功利之間進(jìn)行合理的取舍。堅(jiān)持道義與功利相結(jié)合，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)患者預(yù)期預(yù)后制定周密的治療方案，對(duì)于預(yù)期好的患者應(yīng)予以積極治療，以獲取最佳療效;而對(duì)于腦死亡或疾病終末期患者應(yīng)以緩解痛苦及改善生存質(zhì)量為主要目標(biāo)，以獲得道義與功利的最大公約數(shù)。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)療中的人文關(guān)懷的原則

對(duì)于入住急診ICU的患者，由于環(huán)境的陌生感、各種治療設(shè)備和病房環(huán)境帶來(lái)的光線、噪音的刺激，遠(yuǎn)離親人，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)懷不足，以及對(duì)其自身疾病的焦慮極易引發(fā)各種心理問(wèn)題，如恐懼、絕望、緊張、焦慮、抑郁等，都可能影響其治療效果［6］;同時(shí)嚴(yán)重的心理問(wèn)題還具有“傳染”性，可影響其他患者使其出現(xiàn)心理問(wèn)題，甚至可影響整個(gè)ICU單元的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，對(duì)急診ICU患者早期采取心理干預(yù)十分重要，而最有效、最簡(jiǎn)單的方法是人文關(guān)懷，可有效預(yù)防嚴(yán)重心理問(wèn)題的出現(xiàn)。

特魯多醫(yī)師的墓志銘寫到:有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰［7］，孫思邈在其《千金要方》中所說(shuō)“凡大醫(yī)治病、必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心……”［8］，以及《希波克拉底誓言》中“無(wú)論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之惟一目的，為病家謀幸福……［9］”均體現(xiàn)了醫(yī)者對(duì)患者人文關(guān)懷的重要性，這要求醫(yī)者要視患者如親人，給予足夠的關(guān)心、愛(ài)護(hù)和尊重，聆聽患者的心靈，加強(qiáng)與患者的溝通，努力給患者營(yíng)造一種親切、溫馨的環(huán)境，以減少嚴(yán)重心理問(wèn)題的出現(xiàn)，而促進(jìn)其早日康復(fù)和構(gòu)建醫(yī)患之間的信任［10］。

3 對(duì)長(zhǎng)期入住急診ICU患者家屬應(yīng)遵循權(quán)利適度原則

醫(yī)者與患者是構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系的兩大主體，其共同目標(biāo)是治愈疾病。但由于錯(cuò)綜復(fù)雜的原因，使得醫(yī)患之間關(guān)系變得十分緊張。雖然目前提出諸多促進(jìn)醫(yī)患和諧的對(duì)策及建議對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系有一定作用，但總體收效甚微，且多是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，極少涉及患者及其家屬。而患者及其家屬作為醫(yī)患構(gòu)成主體之一，對(duì)其相關(guān)行為進(jìn)行一定的規(guī)范顯得十分必要及緊迫，只有醫(yī)患雙方的行為符合倫理，才能進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，獲取最佳的治療效果。

目前一旦涉及醫(yī)患相關(guān)問(wèn)題，在問(wèn)題的解決上，總是單方面強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的道德及義務(wù)，而對(duì)患者及家屬的卻少有道德及倫理方面的要求。其結(jié)果是醫(yī)者越來(lái)越難以承受其道德及倫理之重，而一些患者及家屬的行為則愈來(lái)愈不受道德及倫理約束，已嚴(yán)重影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，其主要表現(xiàn)在患者及家屬權(quán)利的泛化［11］?；颊呒凹覍贆?quán)利泛化導(dǎo)致結(jié)果有:①患者及家屬以滿足其要求為其道德判定標(biāo)準(zhǔn)，其任何不滿，都有可能轉(zhuǎn)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的道德抨擊，甚至人身攻擊;②進(jìn)一步激化醫(yī)患矛盾，使得脆弱的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化;③可延誤病情的治療，失去最佳治療時(shí)機(jī)及醫(yī)療資源的浪費(fèi);④整個(gè)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的積極性造成負(fù)面影響。急診ICU作為危急重癥患者救治的主要場(chǎng)所，若其正常運(yùn)作遭到破壞，必將對(duì)危急重癥患者的救治造成嚴(yán)重影響。因此，堅(jiān)持患者家屬權(quán)利適度的原則顯得尤為重要，以下將對(duì)其行具體分析。

急診ICU的主要任務(wù)是救治急危重癥患者，其周轉(zhuǎn)率與對(duì)急危重癥患者的有效救治密切相關(guān)。因此，堅(jiān)持患者及家屬權(quán)利適度原則，防止出現(xiàn)患者及家屬權(quán)利泛化顯得極為重要。對(duì)于長(zhǎng)期入住急診ICU的家屬與患者在強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)生的道德與義務(wù)要求的同時(shí)，需要明確是否具有急診ICU繼續(xù)治療指征及其對(duì)患者及社會(huì)的價(jià)值。堅(jiān)持患者及家屬的權(quán)利適度原則，在急診ICU要積極對(duì)患者進(jìn)行救治，同時(shí)要兼顧患者權(quán)益及社會(huì)價(jià)值，只有使醫(yī)療資源的利用更符合倫理要求，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化應(yīng)用。

要使家屬及患者權(quán)利更加符合道德及倫理要求，需要醫(yī)者及患者共同努力。由于長(zhǎng)期入住急診ICU的患者大多處于疾病終末期，多為對(duì)癥支持治療。此時(shí)要求醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確而全面的評(píng)估顯得尤為重要，以幫助患者及家屬做出合理的選擇;對(duì)于患者及家屬而言，應(yīng)該依據(jù)患者病情狀況做出合理的選擇。家屬及患者有權(quán)利要求醫(yī)生給予充分的治療，但不能作為其拒絕轉(zhuǎn)出ICU及給予親情關(guān)懷的理由。但現(xiàn)實(shí)情形是急診ICU患者，由于護(hù)理難度較大且沒(méi)有費(fèi)用方面的顧慮，導(dǎo)致大多家屬轉(zhuǎn)出急診ICU的意愿極低，即便病情好轉(zhuǎn)或是無(wú)ICU治療指征，仍不愿轉(zhuǎn)出ICU。從表面上看可能是家屬拒絕轉(zhuǎn)出ICU是其孝道的體現(xiàn)，但其本質(zhì)是對(duì)患者所受的痛苦的忽視及對(duì)社會(huì)資源的浪費(fèi)。因而僅從形式上而言是完全符合倫理的，但內(nèi)容上并不符合倫理道德要求。因?yàn)閷?duì)于這類患者，人文關(guān)懷即臨終關(guān)懷才是其最為迫切需要的，［12］適當(dāng)?shù)挠H情關(guān)懷對(duì)安撫患者對(duì)死亡的恐懼、減輕患者的痛苦及讓患者更有尊嚴(yán)地走完人生的最后一程是十分必要的，這樣對(duì)家庭和社會(huì)而言才更加符合倫理，同時(shí)有力提高急診ICU的周轉(zhuǎn)率，更有利于更好地為危重癥患者服務(wù)，從而達(dá)到醫(yī)療資源的節(jié)約和合理應(yīng)用的目的。

4 建議及對(duì)策

首先要從政策和制度上來(lái)完善，制定嚴(yán)格的ICU轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出指征，同時(shí)明確不同預(yù)后患者的治療策略，以及改變目前對(duì)長(zhǎng)期入住ICU完全公費(fèi)患者的支付體系。根據(jù)所患疾病及目前狀況將入住ICU患者分為輕、中、重3類［13］，根據(jù)重癥患者預(yù)期預(yù)后可進(jìn)一步分為痊愈、好轉(zhuǎn)及惡化3類［14］。依據(jù)患者所患疾病及狀況明確入住及轉(zhuǎn)出ICU的指征，即輕、中型患者醫(yī)生有權(quán)利拒絕其轉(zhuǎn)入ICU及在ICU繼續(xù)治療，而對(duì)于重癥患者應(yīng)給予及時(shí)有效的治療。對(duì)于入住ICU的重癥患者應(yīng)根據(jù)其預(yù)后，制定不同的治療方案，對(duì)于可痊愈的患者應(yīng)給予積極治療，對(duì)于可好轉(zhuǎn)的患者應(yīng)爭(zhēng)取緩解癥狀后轉(zhuǎn)出ICU，而對(duì)于預(yù)后極差的且具有進(jìn)一步惡化的患者，應(yīng)在病情相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出ICU并加強(qiáng)人文關(guān)懷。

改變目前針對(duì)該類患者的支付體系，具體而言就是對(duì)于入住ICU的患者，依據(jù)其是否具有ICU治療指征而決定是否給予相應(yīng)的支付及支付比例，對(duì)于指征明確的應(yīng)給予全額支付而指征不明確應(yīng)降低支付比例(余下費(fèi)用由家屬及患者自行承擔(dān));對(duì)于病情危重的患者應(yīng)根據(jù)其預(yù)后綜合評(píng)估其治療方案是否合理，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定支付的額度，而對(duì)于那些腦死亡或是疾病終末期的患者，以提供一些基本的醫(yī)療的和加強(qiáng)臨終關(guān)懷的相關(guān)的支付為主。同時(shí)應(yīng)將患者家屬對(duì)其的人文關(guān)懷引入到支付體系中，根據(jù)家屬是否對(duì)患者盡到了人文關(guān)懷及其程度，而決定是否給予相關(guān)護(hù)理等費(fèi)用，不應(yīng)是不加區(qū)分的直接給予相關(guān)費(fèi)用。通過(guò)上述措施，以達(dá)到對(duì)長(zhǎng)期入住ICU的公費(fèi)患者的治療更加合理，更加符合倫理學(xué)要求，同時(shí)盡可能地達(dá)到減輕患者痛苦和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)化的應(yīng)用。

總之，對(duì)長(zhǎng)期入住急診ICU的患者，應(yīng)加強(qiáng)家屬及醫(yī)生的溝通，同時(shí)采取相關(guān)的措施，使得該類患者的救治更加符合倫理學(xué)要求，同時(shí)提高急診ICU的周轉(zhuǎn)率，以達(dá)到對(duì)急診ICU醫(yī)療資源的合理應(yīng)用，進(jìn)而更好救助更多的危急重癥患者。

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〔修回日期 2015－08－20〕

〔編 輯 李丹霞〕

Ethical Thinking on Long－term Stay Emergency ICU Patients

BAI Ling，WANG Hai，ZHANG Ming，PEI Honghong
(Emergency ICU of the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，E－mail:554526402@qq.com)

In this paper，the causes of patients in emergency ICU were analyzed.The authors used classical theory of ethics to illuminate and put forward the ethical principles that both doctors and patients should follow and the conception of patients'moderate right，as well as the relevant suggestions and strategies，with the aim to make the application of emergency ICU medical resources more reasonable and make the treatment and cure of the emergency and critical patients more conform to the requirement of the ethics.

Long－term Hospitalization Patients;Emergency ICU;Ethics

R－052

A

1001－8565(2015)05－0703－03

2015－04－14〕

* 通訊作者，E－mail:765219037@qq.com