張正良，柏 玲，白鄭海，孫江利，王曉博，王 海，張 霆，蘇利娟，楊 寧，裴紅紅

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004，zhengliangzhang@126.com)

·醫(yī)患溝通·

漸進式醫(yī)患溝通在急診ICU中的應用

張正良，柏 玲*，白鄭海，孫江利，王曉博，王 海，張 霆，蘇利娟，楊 寧，裴紅紅

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004，zhengliangzhang@126.com)

通過闡述醫(yī)患關系現(xiàn)狀，結合急診ICU的醫(yī)患關系特點，分析漸進式醫(yī)患溝通在急診ICU中的應用基礎、應用技巧，為探索現(xiàn)階段構建和諧醫(yī)患關系、保障醫(yī)患雙方權益的可行方法提供參考。

醫(yī)患溝通;醫(yī)患關系;重癥監(jiān)護室;急診ICU

急診科是醫(yī)院所有科室中產生不良醫(yī)患關系的“重災區(qū)”之一，而急診ICU則更是重中之重。［1］研究表明，在頻發(fā)的醫(yī)患糾紛中，因技術原因引起的不到20%，80%均由醫(yī)務人員服務態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風問題引起。［2］筆者擬結合急診ICU的醫(yī)患關系現(xiàn)狀，探索漸進式醫(yī)患溝通在急診ICU中的應用價值。

1 醫(yī)患關系現(xiàn)狀

有調查表明，2008年—2012年發(fā)生暴力傷醫(yī)案例的醫(yī)院百分比從90%上升至96%，而造成明顯損傷事件的比例從47.7%上升至63.7%，其中惡性傷醫(yī)事件在2012年達到高峰。［3］而較為典型的“哈醫(yī)大傷醫(yī)案”“溫嶺傷醫(yī)案”“齊齊哈爾傷醫(yī)事件”等，更將醫(yī)患關系不和諧的現(xiàn)狀推到高峰，引起了社會的廣泛關注。針對醫(yī)患關系的緊張局面，探究其原因及解決對策，從而緩解醫(yī)患雙方壓力，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，是當下亟待解決的問題之一。

2 急診ICU醫(yī)患關系不和諧的可能因素及對策

急診ICU是急危重癥患者救治的重要場所，是急救—急診ICU診治—普通病房后續(xù)治療生命線的重要部分，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的“重災區(qū)”。陳銀嬌等對急診ICU發(fā)生護患糾紛的研究發(fā)現(xiàn)，在1020例重癥患者中，有20例發(fā)生護患糾紛，比例約為2%。［4］該研究未包括醫(yī)患糾紛，僅針對護患糾紛進行了分析?；诩蔽Ｖ匕Y患者的自身特點，以及急診ICU的診治程序及可能效果，出現(xiàn)醫(yī)患關系不和諧情況，甚至可能出現(xiàn)暴力傷醫(yī)事件的可能原因有:

2.1 起病急，發(fā)展快

急診患者往往發(fā)病突然，很多人可能在發(fā)病前不具備常見的誘因或臨床表現(xiàn)，從而使得患者及其家屬對病情的自我認知處于真空狀態(tài)。而在短暫的時間里，疾病往往又發(fā)展迅速，讓患者及其家屬沒有足夠的時間來接受，從而為醫(yī)患矛盾的產生埋下隱患。

2.2 診療費用大，明確診斷周期長，預后不確定性大

對于急診ICU的患者，其家屬往往面臨著診療費用巨大的問題。由于疾病的突發(fā)性、復雜性，明確診斷需要的時間較長，而在明確診斷前的診療，可能只是一種對癥、維持基本生命的治療，這會使得患者住院周期延長，花費進一步加大，使患者及其家屬對醫(yī)療的不信任感增強，導致了醫(yī)患矛盾的產生。同時，在急診ICU診治的患者，往往都病情危重，預后不良的可能性較大，而患者及其家屬因為不具備足夠的心理認同基礎，期望值較高，從而使得在預后的認識上醫(yī)患雙方常常會發(fā)生分歧，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2.3 急診ICU診療的封閉性環(huán)境

急診ICU是一個相對封閉的診療環(huán)境，出于對所有患者的保護，診治過程中患者與家屬處于一個相對隔離的狀態(tài)?；颊邿o法獲得家屬的陪伴，沒有親情的慰藉，容易產生焦慮、煩躁等不良心理情緒，容易對診療產生抵抗，甚至出現(xiàn)拒絕醫(yī)療診治的行為。而另一方面，患者家屬也無法動態(tài)了解患者的情況，時刻處于擔憂、著急的心理狀態(tài)，容易對患者診療效果產生不滿情緒，尤其是在患者病情急驟加重的時候，患者家屬更容易產生各種沖動行為，甚至產生暴力行為傾向。［5］

3 漸進式醫(yī)患溝通在急診ICU中的應用

漸進式醫(yī)患溝通是建立在急診ICU患者本身的疾病特點基礎上的，即起病的突發(fā)性、進展的快速性及預后的不確定性，是通過運用醫(yī)務人員作為主體、結合患者及其家屬的心理狀態(tài)，循序漸進地進行醫(yī)患溝通的一種模式，其強調了醫(yī)務人員的主體引導作用，也強調了作為“專業(yè)知識弱者”的患者及其家屬在醫(yī)患溝通中的決定性地位，是一種復合型的溝通方式。

3.1 漸進式醫(yī)患溝通的醫(yī)護培訓

3.1.1 培訓內容及方式。

漸進性式醫(yī)患溝通的實施需要一個醫(yī)療團隊的共同協(xié)助來完成，因此，對于ICU的醫(yī)護人員，需要進行必要的相關培訓。首先，需要加強醫(yī)護人員對于疾病認知面的培訓;ICU的醫(yī)護人員需要具備寬廣的知識面，需要對多學科及新興的診療技術有充分的認識，因此，應對ICU的醫(yī)護人員進行定期專業(yè)知識培訓與拓展，定期進行相關考核予以加強。其次，需要加強對醫(yī)護人員的人文關懷意識培訓;ICU面對的生死場面較多，醫(yī)務人員容易產生感官麻痹，但對于患者及其家屬而言，更多的人文關懷，可能能夠從心理上撫慰患者及其家屬的悲傷。再者，需要加強醫(yī)護人員的團隊意識，從診療、醫(yī)患溝通、醫(yī)護協(xié)調方面，都是一個有機、協(xié)調的整體，這樣，才可以避免出現(xiàn)臨床較為多見的醫(yī)患告知矛盾問題。最后，應該創(chuàng)建一個良好的醫(yī)患互信平臺，通過在病房公共區(qū)域設立健康科普欄目、心理疏導欄目及患方意愿表達的有效途徑等來實現(xiàn)?？傊?，開展?jié)u進式醫(yī)患溝通，需要醫(yī)護人員進行長期的自我修正，建立符合科室特點的漸進性溝通模式。

醫(yī)護培訓是一個長期、反復的過程，針對不同的培訓內容，應采用靈活多樣的培訓方式。對于基礎理論知識的培訓采用知識點講授的方式進行，鼓勵每個醫(yī)護人員輪流針對急診ICU常見疾病的發(fā)病機制、診療特點及注意事項進行講解，從而調動每個醫(yī)護人員的主觀能動性，將最新、最實用的臨床知識點及技能以通俗易懂的方式進行分享。對于涉及人文關懷、團隊意識的培訓，則通過平時的情景演練比賽實現(xiàn)，如成人高級生命支持團隊救治演練等。

3.1.2 培訓效果評價。

考核是效果評價的有效指標。每年通過針對不同的培訓內容，制定相應的考核試題，并設置結合臨床場景的病案分析，來評估每個醫(yī)護人員的掌握熟練程度。當然，對于漸進式醫(yī)患溝通而言，試卷化的考核仍無法滿足臨床實際需要，因此，我們會對臨床工作中可能出現(xiàn)的醫(yī)患苗頭或者其他科室或醫(yī)院的醫(yī)患案例進行定期座談，充分發(fā)揮每個醫(yī)護人員的主觀能動性，從醫(yī)療、護理、管理等不同層面進行分析、總結，提高每個人的醫(yī)患溝通與處置能力。

3.2 漸進式醫(yī)患溝通的實施步驟

3.2.1 了解患者及其家屬對疾病的認知及期望。

醫(yī)學是一門專業(yè)性較強的學科，即使互聯(lián)網(wǎng)技術的迅猛發(fā)展為普通大眾了解醫(yī)學提供了便利，但截至目前仍無法由其他媒介或主體來替代醫(yī)務人員在醫(yī)療行為中的主導地位。因此，對于患者及其家屬而言，他們對于疾病的認知具有一定的局限性，但往往由于存在這種局限性的醫(yī)療認知，可能讓他們對醫(yī)務人員的抉擇產生質疑，從而為不良醫(yī)患關系的產生埋下隱患。［6］因此，在急診ICU患者入院之時，包括在急診搶救之時，醫(yī)務人員就應該充分了解患者及其家屬對患者疾病的認知情況，同時，也應該委婉的了解患者及其家屬對于疾病治療轉歸的期望值。對于期望值越高的人群，發(fā)生醫(yī)患矛盾的可能性越大。這是醫(yī)患溝通的基礎所在，也是漸進式醫(yī)患溝通得以順利進行的基礎。

3.2.2 鋪墊式病情告知。

醫(yī)學專業(yè)術語往往較為生硬，對于患者或其家屬而言，往往無法完全理解。因此，在接診之時，在了解患者或家屬對疾病認知的基礎上，醫(yī)務人員應該充分利用自己的專業(yè)優(yōu)勢，用較為淺顯易懂的語言，向患者或家屬告知病情。在初次告知之時，醫(yī)務人員應該對病情，尤其是危重程度有一個初步的整體認識，告知的內容也應該在與患者或家屬期望值相近的水平線上。當然，對于一些急促發(fā)病、迅速惡化的患者，醫(yī)護人員進行病情告知時無法與患者家屬的理解或要求一致，這時就需要醫(yī)護人員更為耐心的進行講解，必要時可以考慮援引一些常見的案例。這一步是和患者或家屬建立初步溝通的基礎，應注意言辭委婉、語氣誠懇，同時也應該充分自信。鑒于鋪墊式病情告知的重要性，該步驟應由年資較高的醫(yī)務人員進行更為合適，既可以避免因為醫(yī)護年資較低給患者家屬帶來不信任感，也可以避免因為年輕醫(yī)生經(jīng)驗不足、對病情的認識和告知不全面而引起相應的誤解。

3.2.3 換位式病情說明。

換位式病情說明，是要求在進行病情說明、醫(yī)患溝通時，醫(yī)務人員應該站在患者或家屬的角度來思考和分析，對病情進行說明和解釋，應該充分表達對患者或家屬的理解、支持，甚至應該給予適當?shù)陌参?。這就要求進行醫(yī)患溝通的醫(yī)務人員對患者或家屬的風俗習慣、工作性質、文化層次等基本情況有一個基本認識。當然，進行換位式病情說明，并非要求醫(yī)務人員完全按照患者或家屬的理解來進行溝通，而是建立在對疾病認知的客觀性的基礎上，結合患者或家屬的基本情況進行的病情說明。換位式病情說明有益于增進醫(yī)患之間的相互信任、改善醫(yī)患溝通效果，避免醫(yī)患矛盾苗頭的產生。

3.2.4 及時、反復的進行病情告知。

因為ICU的相對封閉性，患者家屬無法第一時間獲得患者的病情發(fā)展狀況，而某些醫(yī)務人員因為對醫(yī)患溝通的重要性缺乏足夠認識，不及時與患者家屬進行溝通，臨床上因此原因導致的醫(yī)患關系緊張，甚至誘發(fā)醫(yī)患矛盾的案例很多。因此，無論是患者病情漸趨穩(wěn)定，還是持續(xù)進展，作為醫(yī)務人員，尤其是在急診ICU中的醫(yī)務人員，應該根據(jù)患者的病情、診療效果，及時與患者或家屬進行溝通，應用相應的溝通技巧，向患者家屬進行說明，使醫(yī)患雙方對于患者病情、診療方案及可能轉歸的認知方面動態(tài)一致，消除因為溝通、告知不到位所帶來的種種弊端。

3.2.5 尊重患者及其家屬的選擇。

尊重患者及其家屬(指法定委托人)的自主權是ICU倫理學的重要內容。在急診ICU漸進式醫(yī)患溝通中，尊重患者及其家屬的選擇也是極其重要的。ICU患者病情危重，需要應用多種有創(chuàng)或無創(chuàng)的診療措施，對患者及其家屬帶來生理或心理上的創(chuàng)傷較大，而ICU患者的預后有時具有不確定性的特點，結合其他非醫(yī)療因素的干預(如經(jīng)濟條件、風俗習慣等)，都可能對患者或其家屬的診療選擇帶來影響，因此，醫(yī)護人員在進行醫(yī)患溝通時應該充分聆聽患方的意見，充分尊重其合理抉擇。當然，尊重其選擇的前提是患者或其家屬的選擇不違背法律、道德及醫(yī)療倫理學要求。

3.3 漸進式醫(yī)患溝通的倫理學意義

漸進式醫(yī)患溝通是立足于急危重癥救治基本倫理學基礎上的，也是急危重癥救治倫理學要求的具體體現(xiàn)和進一步擴展。漸進式醫(yī)患溝通要求醫(yī)務人員在接診時開始了解患方的基礎情況及預期，然后通過初步鋪墊式病情告知讓患方對疾病有一個初步的了解，最后在疾病診治過程中及時、反復向患方告知病情的進展情況及預期的可能轉歸，而在所有醫(yī)、護患溝通中應該秉承換位式思考和尊重患方自主權的原則。通過應用漸進式醫(yī)患溝通，可能為減少現(xiàn)階段醫(yī)患矛盾提供幫助，也符合醫(yī)療行為中的醫(yī)學倫理學要求，為探索和發(fā)展與危重癥相關的醫(yī)學倫理學理論提供新的思路。

4 小結與展望

醫(yī)患溝通是決定醫(yī)患關系是否和諧的重要因素，是建立在嚴謹、規(guī)范的診療行為基礎上的，其目的是加強醫(yī)患溝通、減少醫(yī)患矛盾，而不是推卸醫(yī)療責任。在急診ICU中，應用漸進式醫(yī)患溝通可能對減少醫(yī)患矛盾有利，其應用效果還取決于所在醫(yī)療團隊的結構是否合理與步調是否一致，其具體應用還可以進一步進行拓展和深化。而在其他科室中，鑒于疾病發(fā)展過程和轉歸的不同，其醫(yī)患溝通的模式和方法也可能不同，但立足于漸進式醫(yī)患溝通基礎上、結合各科室特點的醫(yī)患溝通模式有較好的應用前景，值得進行探索和總結。

［1］劉麗麗，王逸之，樓玉鳳，等.急診科以患者為中心的五步法壞消息告知法應用［J］.中國醫(yī)學倫理學，2014，27(6):834－836.

［2］ 鄧春榮，魏天輝，閆榮香.加強ICU醫(yī)患溝通防范醫(yī)療糾紛［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(15): 142－143.

［3］賈曉莉，周洪柱，趙越，等。2003年－2012年全國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調查研究［J］.中國醫(yī)院，2012，18(3):1－3.

［4］陳銀嬌，肖燕，周璐，等.淺談急診重癥監(jiān)護室發(fā)生護患糾紛的原因及防范措施［J］.當代醫(yī)藥論叢，2015，13(7):20－21.

［5］朱一飛，應瑛，江軍歌.ICU探視時間既定溝通內容的構建［J］，浙江醫(yī)學，2013，23:2131－2132.

［6］沈樂，李麗，趙繼軍.ICU危重癥患者救治早期家屬需求狀況調查分析［J］，齊魯護理雜志，2013，19(16):65－67.

〔修回日期 2015－08－13〕

〔編 輯 李丹霞〕

Application of Progressive Doctor－patient Communication in Emergency ICU

ZHANG Zhengliang，BAI Ling，BAI Zhenghai，SUN Jiangli，WANG Xiaobo，WANG Hai，ZHANG Ting，SU Lijuan，YANG Ning，PEI Honghong
(Emergency Department，the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China，E－mail:zhengliangzhang@126.com)

Through stating the current situation of the doctor－patient relationship，and combining with its characteristics in emergency ICU(EICU)，to analyze the application basements and skills of progressive doctorpatient communication in EICU，in order to explore the present stage to build a harmonious doctor－patient relationship，a feasible way to safeguard the rights and interests of both doctors to provide the reference.

Doctor－patient Communication;Doctor－patient Relationship;Intensive Care Unit;Emergency ICU

R192

A

1001－8565(2015)05－0722－03

2015－05－16〕

* 通訊作者，E－mail:554526402@qq.com