王穎

[摘要] 目的 探討多模式鎮(zhèn)痛及護(hù)理干預(yù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響。 方法 選擇60例實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各30例。觀察組實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛及護(hù)理干預(yù)，對照組實(shí)施術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的靜息痛和活動(dòng)痛情況、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1 d的各應(yīng)激指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組術(shù)后6、12、24、48 h的靜息痛和活動(dòng)痛VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組圍術(shù)期惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹脹腹痛的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1 d的體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇及血糖水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理，能較好地緩解術(shù)后疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)和鎮(zhèn)痛期間并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；多模式鎮(zhèn)痛；護(hù)理

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0128-03

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的疼痛主要是因?yàn)槭中g(shù)切口及手術(shù)操作的直接和間接影響，導(dǎo)致局部神經(jīng)末梢應(yīng)激性增加，進(jìn)而釋放大量炎性物質(zhì)（如前列腺素類物質(zhì)及P物質(zhì)等），導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，血管通透性增加，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)的敏化[1]，這常常引起患者術(shù)后的抑郁、焦慮甚至恐懼，從而加重了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活，血中兒茶酚胺類物質(zhì)增加后直接導(dǎo)致機(jī)體痛域降低，出現(xiàn)痛覺敏感性增高[2]。本研究對所有患者均實(shí)施術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，并探討護(hù)理干預(yù)方法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年5月本院骨科收治的60例需要實(shí)施全髖置換術(shù)者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各30例。觀察組中男12例，女18例；年齡60～85歲，平均（71.4±3.4）歲；手術(shù)原因：外傷者21例，病理性股骨頭壞死者9例；受損部位：左側(cè)7例，右側(cè)21例，雙側(cè)2例。對照組中男10例，女20例；年齡60～86歲，平均（71.5±3.5）歲；手術(shù)原因：外傷者23例，病理性股骨頭壞死者7例；受損部位：左側(cè)9例，右側(cè)20例，雙側(cè)1例。兩組的性別、年齡、手術(shù)原因及受損部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中對照組采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，主要由麻醉醫(yī)師指導(dǎo)，患者進(jìn)行自主控制鎮(zhèn)痛。觀察組實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛及護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①對護(hù)理人員進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛知識的培訓(xùn)，讓其了解并掌握關(guān)于術(shù)后疼痛的評估方法，進(jìn)行正確評估。②根據(jù)患者對疼痛的不同耐受程度，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。簽署手術(shù)同意書后，針對術(shù)后疼痛對患者的危害、鎮(zhèn)痛藥物的使用知識及術(shù)后疼痛的評估方法對患者進(jìn)行健康宣教，使患者正確地面對術(shù)后疼痛，解除患者對術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的思想顧慮，并學(xué)會(huì)正確的表達(dá)術(shù)后疼痛。③建議患者家屬加強(qiáng)對患者的鼓勵(lì)和支持，提高其應(yīng)對術(shù)后疼痛的信心。通過為患者播放輕音樂、按摩等方法減輕其心理壓力，并與患者進(jìn)行一些愉快的交談，達(dá)到緩解患者緊張和焦慮情緒的目的。④術(shù)前1 d晚上，加強(qiáng)對患者的巡視，了解患者心理狀態(tài)，傾聽患者心聲，尤其是對高度緊張而影響睡眠者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜安眠藥物處理，以確?；颊咝g(shù)前夜的充足睡眠，從而減輕術(shù)前不必要的應(yīng)激反應(yīng)。⑤為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通、光線柔和、溫度和濕度與人體適合。⑥對于超前鎮(zhèn)痛，以口服藥物為主，需向患者解釋該治療的目的是提高痛閾，減少疼痛敏化概率。術(shù)后一般采用靜脈給藥或硬膜外給藥方式，應(yīng)根據(jù)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的類型，告知患者操作方法，注意觀察使用過程中患者生命體征的變化情況，預(yù)防和避免惡心、嘔吐而引起反流誤吸甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑦在實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛的同時(shí)，亦不能忽視心理護(hù)理、物理治療的護(hù)理（如冷敷、熱敷、按摩和電療等），并在術(shù)后為患者患肢選擇合適的體位等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的靜息痛和活動(dòng)痛情況、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1 d的各應(yīng)激指標(biāo)。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

靜息痛即患肢靜息狀態(tài)時(shí)的疼痛，活動(dòng)痛即患肢運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛，疼痛評估均使用疼痛視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行，采用數(shù)字評估法，使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評定以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，>“8”分為“差”，由患者自行進(jìn)行評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息痛VAS評分的比較

觀察組術(shù)后6 、12 、24 、48 h的靜息痛VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息痛VAS評分的比較（分，x±s）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)痛VAS評分的比較

觀察組術(shù)后6 、12 、24 、48 h的活動(dòng)痛VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)痛VAS評分的比較（分，x±s）

2.3 兩組圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組圍術(shù)期發(fā)生惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹脹腹痛的比率顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]endprint

2.4 兩組術(shù)后1 d各應(yīng)激指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后1 d體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇及血糖水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后1 d各應(yīng)激指標(biāo)的比較（x±s）

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換可以有效地緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，但是該手術(shù)創(chuàng)傷大[3]，且大多數(shù)實(shí)施該手術(shù)的患者為老年人，因此術(shù)后恢復(fù)慢，一旦因疼痛刺激而長期臥床勢必增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)及手術(shù)效果[4]。最理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該是僅通過切口局部神經(jīng)的阻滯而不影響機(jī)體其他部位的功能，從而獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，且在整個(gè)鎮(zhèn)痛處理過程中幾乎無并發(fā)癥發(fā)生[5]。隨著對疼痛機(jī)制的深入認(rèn)識，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人體疼痛由多靶點(diǎn)機(jī)制所致，故單一的鎮(zhèn)痛藥物往往難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[6]，而且隨著單一鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的加大，其不良反應(yīng)甚至毒副作用也隨之增多和加劇。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡一般較大，多合并各種內(nèi)科疾病，且隨著機(jī)體功能的下降，易出現(xiàn)藥物的蓄積，進(jìn)而增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。目前提出的多模式鎮(zhèn)痛主要有靜脈持續(xù)自控鎮(zhèn)痛、局部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、口服藥物鎮(zhèn)痛以及局部使用鎮(zhèn)痛藥物處理等多種形式，其目的均是為了提高患者痛閾，增加鎮(zhèn)痛治療的安全性和有效性，減少鎮(zhèn)痛藥物尤其是阿片類受體激動(dòng)劑的成癮性、依賴性等副作用[7]。

本研究采用的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一個(gè)主要方面，首先強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)間上進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性超前鎮(zhèn)痛，同時(shí)在術(shù)后有效防止因痛域降低而出現(xiàn)的痛覺敏感發(fā)生。臨床在使用多模式鎮(zhèn)痛時(shí)，建議將手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)興奮的整個(gè)過程均納入實(shí)施鎮(zhèn)痛處理的范圍，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，這可以更好地抑制外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向敏化，有效地阻斷了中樞神經(jīng)對于疼痛刺激的重塑[8]。針對靜息痛和活動(dòng)痛進(jìn)行的評估顯示，觀察組術(shù)后6、12、24、48 h的靜息痛和活動(dòng)痛VAS評分顯著低于對照組，因此對于人工髖關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能促進(jìn)患者順利完成康復(fù)計(jì)劃，最終保證關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而獲得了理想的手術(shù)效果[9]。針對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的相關(guān)并發(fā)癥，本研究顯示，觀察組圍術(shù)期發(fā)生惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹脹腹痛的概率顯著低于對照組。在本研究藥物的使用上，術(shù)前1 d囑咐患者口服COX-2抑制劑（如塞來昔布），在術(shù)前晚停用口服藥物，告知患者使用術(shù)后靜脈或硬膜外自控鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，教會(huì)患者處理術(shù)后疼痛的方法[10]，通過使用專業(yè)化的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理管理，讓患者積極主動(dòng)地配合醫(yī)師治療，并注重護(hù)理健康教育在疼痛管理中的應(yīng)用，使用超前鎮(zhèn)痛處理，以提高患者痛閾[11]，最終達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛的目的[12]，減少了鎮(zhèn)痛治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率[13]。在應(yīng)激反應(yīng)處理方面，觀察組術(shù)后1 d的體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇及血糖水平均顯著低于對照組，提示觀察組的機(jī)體應(yīng)激水平低于對照組，這與觀察組疼痛程度較輕存在一定相關(guān)性。

綜上所述，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理，能較好地緩解患者的術(shù)后疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)和鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-05 本文編輯：祁海文）endprint