李 想 龐東眉 鮑銀平 張麗穎

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（150086）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是異位妊娠的一種特殊類型，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近年來其發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增長(zhǎng)及超聲檢測(cè)技術(shù)的提高而日益增加，并且以其發(fā)病機(jī)制不明確、診治復(fù)雜，并發(fā)癥多兇險(xiǎn)易危及患者生命、損害患者未來生育能力而備受關(guān)注。降低剖宮產(chǎn)率及提高CSP的早期診治能力是減少患者術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

1 發(fā)病率及高危因素

1.1 發(fā)病率

中國(guó)每年約有1600萬嬰兒出生，報(bào)道的剖宮產(chǎn)率為48.9%。如果剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的發(fā)生率為1／2500，那么中國(guó)每年約有3130例CSP患者［1］。這可能與超聲檢測(cè)率提高及剖宮產(chǎn)率增加有關(guān)［2］。

1.2 發(fā)病機(jī)制

目前研究人員假定子宮肌層與瘢痕之間可能存在某種交通，這些通道可能在子宮手術(shù)損害底蛻膜時(shí)就已形成。由于缺乏底蛻膜將子宮內(nèi)膜與胎盤絨毛分離，瘢痕妊娠的孕囊完全被子宮肌層包繞，絨毛侵入肌層，甚至穿透子宮肌層導(dǎo)致胎盤植入。另一些人認(rèn)為孕囊植入于瘢痕之間的裂隙中。目前還不清楚剖宮產(chǎn)的次數(shù)，瘢痕的大小、缺陷是否會(huì)增加CSP的風(fēng)險(xiǎn)［3］。Osborn等［4］報(bào)道72%的 CSP發(fā)生在有≥2次的剖腹產(chǎn)手術(shù)（CD）的婦女中，切口不完全愈合所形成的不斷增大的瘢痕面積為胚胎植入提供了植入位點(diǎn)。

1.3 高危因素

子宮肌層的不完全愈合是CSP的一項(xiàng)高危因素。子宮肌層缺陷多見于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但瘢痕妊娠也有報(bào)道發(fā)生在其他子宮手術(shù)術(shù)后，如清宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡檢查和手術(shù)切除胎盤等［4］。

1.3.1 多次剖宮產(chǎn)史 在接受多次剖宮產(chǎn)手術(shù)的婦女中，瘢痕子宮肌層的缺陷率為1.9%～3.8%［3］。

1.3.2 縫合技術(shù) 有研究指出開腹子宮肌瘤核出術(shù)中單層連續(xù)鎖邊縫合子宮肌層對(duì)隨后的妊娠是安全的，雙層關(guān)閉技術(shù)是子宮瘢痕不能完美修復(fù)的關(guān)鍵因素［5］。然而，完美的修復(fù)并不依賴于縫合的層數(shù)，而是縫合技術(shù)，包括全層的厚度，適當(dāng)?shù)目p針間距。目前的研究數(shù)據(jù)尚未對(duì)某一特定的關(guān)閉技術(shù)做出明確推薦［6］。

1.3.3 子宮肌瘤核出術(shù) 一項(xiàng)前瞻性研究表明子宮平滑肌瘤假包膜可增加血管的彎曲度，刺激血管形成豐富的側(cè)支循環(huán)來促進(jìn)子宮肌層愈合。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中使用的雙極電凝，不僅損害了子宮肌瘤假包膜，還損害了子宮深部的肌層組織及其血管供應(yīng)，這將延緩組織的愈合，降低子宮肌層的抗拉強(qiáng)度［5］。因此，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)避免過度使用高功率電極電凝止血。

2 診斷與危害

如果患者病史、臨床表現(xiàn)及血β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）、超聲或者磁共振成像（MRI）等輔助檢查陽性，并與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、難免流產(chǎn)或者不全流產(chǎn)相鑒別后即可明確診斷。

2.1 輔助檢查

如果CSP未在孕早期得到相應(yīng)的診治，可能會(huì)增加其發(fā)生子宮破裂及致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期診斷CSP具有重要意義［5，7］。超聲是早期診斷CSP的首要工具，陰式超聲的敏感率為86%，陰式與腹式超聲相結(jié)合可以降低假陽性率［3］。三維陰式超聲檢查可在CSP婦女平均孕齡7.5周時(shí)進(jìn)行首次診斷。CSP早期的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜線清晰可見，無孕囊；②宮頸管無孕囊；③矢狀圖顯示孕囊位于子宮下段前壁肌層前次剖宮產(chǎn)切口處；④孕囊與膀胱之間的子宮肌層變薄，肌層厚度＜5mm或者完全缺如；⑤多普勒超聲顯示囊胚周圍的血管信號(hào)，脈沖多普勒有助于顯示孕囊周圍的低阻抗（搏動(dòng)指數(shù)＜1）、高流速（＞20cm／s）、血管阻力指數(shù)＜0.5，收縮期與舒張期血流峰比值＜3［5］；⑥孕囊著床處的瘢痕充滿缺陷，且孕囊≤8周時(shí)呈三角形，＞8周時(shí)呈圓形或者橢圓形［8］。由于CSP病灶最大直徑、病灶植入瘢痕面積及有／無胎心搏動(dòng)與手術(shù)中出血有密切聯(lián)系，其中病灶植入瘢痕面積是引起CSP術(shù)中出血的獨(dú)立關(guān)鍵因素，三維陰式彩色多普勒超聲可用于手術(shù)前評(píng)估術(shù)中出血量大?。?］。在超聲診斷難以下結(jié)論時(shí)，磁共振成像（MRI）可作為CSP治療前的補(bǔ)充工具。MRI可以判斷CSP的生長(zhǎng)形態(tài)，更好地評(píng)估盆腔結(jié)構(gòu)及膀胱子宮肌層的侵蝕情況，更清晰地顯示出孕囊在子宮下段前壁肌層的植入情況，提高術(shù)中定位。

2.2 并發(fā)癥及危害

瘢痕妊娠可以導(dǎo)致一些威脅生命的并發(fā)癥，如胎盤植入、子宮動(dòng)靜脈畸形、產(chǎn)婦大量出血、子宮破裂等。突發(fā)的嚴(yán)重腹痛及陰道流血常常預(yù)示著子宮破裂的發(fā)生［3］。另外，CSP的并發(fā)癥因孕囊的生長(zhǎng)形態(tài)不同而略有變化：①包塊型，典型表現(xiàn)是子宮下段肌層薄，缺陷大，孕囊向瘢痕部位的肌層內(nèi)生長(zhǎng)，絨毛侵及子宮肌層，有時(shí)甚至超過子宮漿膜層侵犯膀胱，易在孕早期發(fā)生子宮破裂及不可控的大出血；②囊胚型，多有完整孕囊，其主要向子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，早期無特殊臨床表現(xiàn)，可繼續(xù)妊娠，但有發(fā)生胎盤植入、前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)，及妊娠中晚期和分娩期出現(xiàn)胎盤剝離不全、殘留引起致命性大出血，子宮破裂的可能。

3 治療

目前臨床主要的治療方案為藥物保守治療、介入治療、手術(shù)治療及聯(lián)合治療。

3.1 藥物保守治療

CSP可能比其他形式的異位妊娠有更高的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此需要臨床嚴(yán)密隨訪。由于藥物保守治療會(huì)增加包塊型CSP嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，保守治療效果多不滿意［10］，所以此方案主要適用于無子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，無相關(guān)藥物過敏史，無明顯肝腎功能障礙及血液系統(tǒng)方面疾病的囊胚型CSP患者。目前藥物治療方案有：①單獨(dú)甲氨蝶呤（MTX），相比較于系統(tǒng)性給予 MTX和肌內(nèi)注射 MTX（50mg／m2）的治療效果，抽吸囊胚內(nèi)液后注射 MTX（50 mg）以其全身毒副作用少、局部藥物濃度高、降低血清β-hCG幅度大而在臨床運(yùn)用廣泛。但因?yàn)槟覂?nèi)注射MTX可能會(huì)加劇孕囊周圍的瘢痕組織的脆弱性，增加子宮破裂或者大出血的風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明可將囊內(nèi)注射MTX的劑量調(diào)整為20mg，其余劑量進(jìn)行臀部肌內(nèi)注射，可取得同樣治療效果［11］。②肌注MTX聯(lián)合米非司酮，米非司酮作為一種較強(qiáng)的孕酮拮抗劑，聯(lián)合MTX治療具有較好殺胚作用。楊瑞英［12］指出米非司酮+MTX治療CSP能快速降低血清β-hCG的濃度，促進(jìn)妊娠囊的吸收消散，成功率90.48%，顯著優(yōu)于單純MTX的治療。③天花粉蛋白，國(guó)內(nèi)研究表明肌注天花粉蛋白與MTX在治療CSP時(shí)有同樣療效，尤其是在降低血清孕酮及血清β-hCG方面更有優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)少［13-14］。有研究顯示在血清β-hCG＜2000mU／ml時(shí)首選MTX，否則首選天花粉蛋白［13］。如果在肌內(nèi)注射天花粉蛋白時(shí)采用改良式Z型肌肉注射法配合留置氣泡技術(shù)，則能更有效的減輕其所引起的局部紅腫、疼痛癥狀［15］。

3.2 手術(shù)治療

包括清宮術(shù)、介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)及開腹手術(shù)等，臨床上廣泛采用多種治療方案聯(lián)合治療，以在較短時(shí)間內(nèi)取得安全治療的最大效果。

3.2.1 清宮術(shù) 清宮術(shù)通過移除妊娠組織可迅速降低血清β-hCG水平，解決陰道不規(guī)則出血問題，但因其可能會(huì)引起致命性大出血、子宮破裂，甚至損害膀胱，臨床多采用聯(lián)合治療方案，如藥物保守治療+清宮術(shù)、聚桂醇+清宮術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）+清宮術(shù)等。建議UAE術(shù)后48h內(nèi)行清宮術(shù)，這可能與UAE術(shù)后重新建立的側(cè)支循環(huán)，瘢痕周圍的新生血管網(wǎng)以及新生動(dòng)脈的不規(guī)則扭曲有關(guān)。對(duì)于清宮術(shù)中可能發(fā)生的出血問題，止血方法有：①術(shù)中宮頸注射生理鹽水稀釋的垂體后葉素，子宮肌層注射或者持續(xù)靜脈滴注縮宮素；②使用22號(hào)FOLEY氏尿管經(jīng)宮頸插入膨脹球囊10～30ml壓迫宮腔，術(shù)后24h取出；③碘伏紗布條填塞宮腔壓迫止血；④舌下含服或者陰道后穹窿放置米索前列醇片；⑤如果上述方法止血效果不滿意，患者有生育要求且醫(yī)療條件允許者可行UAE術(shù)，否則可行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或者子宮次全、全切術(shù)。

3.2.2 介入手術(shù) ①UAE，適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無肝腎功能障礙，有強(qiáng)烈生育要求，可承擔(dān)較高費(fèi)用的CSP患者，且需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師進(jìn)行操作。目前UAE的栓塞物質(zhì)明膠海綿多在4～6周內(nèi)吸收，被栓塞的子宮動(dòng)脈即可重新恢復(fù)血供，保留患者生育功能。祁峰等［16］研究發(fā)現(xiàn)UAE+MTX灌注術(shù)與單獨(dú)UAE相比較在治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用等方面無明顯差異，但出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加。UAE+清宮術(shù)適用于孕齡＜8周、孕囊直徑＜6cm的患者；當(dāng)孕齡≥8周、孕囊直徑≥6cm時(shí)，因患者子宮體積增大，孕囊周圍側(cè)支循環(huán)豐富，侵犯子宮肌層深部，可能會(huì)阻礙明膠海綿的有效栓塞。有研究顯示可嘗試微小金屬?gòu)椈扇λㄈg(shù)后進(jìn)行開腹探查術(shù)［17］。②聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇醚），作為一種血管硬化劑，可以使局部病灶硬化、萎縮，從而達(dá)到閉合血管、止血的目的，且聚桂醇獨(dú)具的輕微麻醉作用可以在術(shù)中及術(shù)后減輕患者的疼痛。目前多在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道于CSP孕囊及其周圍肌層多點(diǎn)注射聚桂醇，直至孕囊周圍出現(xiàn)片狀或者環(huán)形強(qiáng)化區(qū)。術(shù)后最早可在3h后進(jìn)行清宮術(shù)或者宮腔鏡手術(shù)，患者創(chuàng)傷小、住院費(fèi)用低。術(shù)前無需特殊胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)后血清β-hCG轉(zhuǎn)陰快，月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間短，且局部病灶血管硬化栓塞對(duì)子宮、卵巢及遠(yuǎn)處血管影響小，為治療CSP的新方法，可在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。主要適用于尚未侵犯至子宮漿膜層及膀胱的包塊型CSP［18］。

3.2.3 其他手術(shù) ①宮腔鏡手術(shù)：多作為保守治療或者介入術(shù)后的輔助治療方案，通過安全移除宮腔內(nèi)殘留的妊娠組織來解決陰道持續(xù)流血的問題。適用于囊胚型CSP。②藥物治療／介入治療+腹腔鏡手術(shù)／陰式手術(shù)／開腹手術(shù)方案：腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)及開腹手術(shù)均能夠楔形切除病灶組織的同時(shí)修復(fù)子宮肌層缺陷，最大限度地降低術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，適用于有強(qiáng)烈生育要求的患者。但這3種術(shù)式又各有特點(diǎn)：腹腔鏡手術(shù)一般用于距離漿膜層＜3mm的包塊型CSP患者，有時(shí)需在UAE術(shù)后進(jìn)行，花費(fèi)高，多在高級(jí)別的大醫(yī)院開展。然而，術(shù)前應(yīng)避免探針向?qū)m腔內(nèi)探入及舉宮器的使用，以減少CSP病灶破裂而引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)。相比于腹腔鏡手術(shù)，陰式手術(shù)有相同的治療效果，它經(jīng)陰道穿過子宮與膀胱的間隙到達(dá)子宮峽部瘢痕妊娠處，可有效地避開子宮峽部與膀胱處的粘連，而且可以避免套管針的損傷，減少穿刺所引起的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，僅需傳統(tǒng)的設(shè)備和陰道手術(shù)的一般技能即可在大多數(shù)醫(yī)院以較低的成本進(jìn)行，住院時(shí)間短，安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，疼痛少，出血少。開腹手術(shù)的臨床術(shù)式多為病灶切除術(shù)+子宮修復(fù)術(shù)、子宮次全切除術(shù)及子宮全切術(shù)。因其會(huì)帶來術(shù)后粘連，增加手術(shù)切口的面積，延長(zhǎng)住院及恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)也可能會(huì)增加未來胎盤植入或者增生的風(fēng)險(xiǎn)。一般作為保守治療無效或者其他治療措施后出現(xiàn)子宮破裂或者大出血的緊急補(bǔ)救性措施。

4 預(yù)防

嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率對(duì)于減少CSP的發(fā)病率是必要的。CSP患者的預(yù)防應(yīng)從CD術(shù)后開始，告知每一個(gè)CD術(shù)后出院的患者再次妊娠的時(shí)間間隔至少＞6個(gè)月，避孕間隔為6個(gè)月～2年不等，但是延長(zhǎng)避孕間隔并不會(huì)降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)［5］。CD術(shù)后妊娠在孕早期也應(yīng)視為高危妊娠，并盡早進(jìn)行經(jīng)陰式三維彩色多普勒超聲檢查，以確認(rèn)新孕囊的位置，明確子宮肌層瘢痕厚度。眾所周知，持續(xù)存在的瘢痕缺陷會(huì)影響未來妊娠，但有些患者在手術(shù)修復(fù)子宮瘢痕后依舊發(fā)生CSP，這意味著無任何治療方案可以保證隨后的妊娠安全。由于目前尚無統(tǒng)一的針對(duì)CSP患者的治療方案可供選擇，一旦確診為CSP，應(yīng)結(jié)合患者的情況制定個(gè)性化治療方案，如患者的CSP分型、經(jīng)濟(jì)能力、未來生育計(jì)劃等，盡量降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，改善其預(yù)后。

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