姚 健

·案例報(bào)道|CASE REPORT·

Mediflex 加強(qiáng)臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術(shù)1例

姚 健

通過對1例采用Mediflex 加強(qiáng)臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術(shù)患者的臨床資料總結(jié)，探討一種“廉價(jià)機(jī)器人手術(shù)”的可行性。Mediflex 加強(qiáng)臂夾持器代替持鏡助手能避免圖像抖動，提供清晰、穩(wěn)定的圖像，節(jié)約人力資源，提高手術(shù)效率并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床上進(jìn)一步深入研究。

Mediflex 加強(qiáng)臂夾持器；3D腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

自1987年法國里昂的Mouret醫(yī)師成功對一位婦女進(jìn)行世界上首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)起[1]，以腹腔鏡為代表的外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)步入飛速發(fā)展時(shí)代。近年來，將機(jī)器人技術(shù)融入微創(chuàng)外科手術(shù)，使之更好地輔助臨床醫(yī)師實(shí)施高質(zhì)量手術(shù)已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[2]。腹腔鏡外科手術(shù)機(jī)器人是集臨床醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)、機(jī)械學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、微電子學(xué)、機(jī)電一體化等學(xué)科為一體的新型醫(yī)療器械，在臨床微創(chuàng)手術(shù)及戰(zhàn)地救護(hù)、災(zāi)害救援等方面有著廣闊的應(yīng)用前景[3]。其具有操作精度高、靈活性強(qiáng)、重復(fù)性好及不受術(shù)者疲勞和情緒等因素影響的優(yōu)點(diǎn)，但昂貴的設(shè)備購置和維護(hù)費(fèi)用及高額的手術(shù)費(fèi)限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。相對的，3D腹腔鏡因設(shè)備價(jià)格只有機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的1/5～1/10，且無額外的手術(shù)耗材費(fèi)而倍受關(guān)注。為探索一種“廉價(jià)機(jī)器人手術(shù)”的可行性，近期筆者所在醫(yī)院采用Mediflex 加強(qiáng)臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術(shù)治療1例患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，67歲，因“反復(fù)右上腹疼痛并放射至背心2年余，加重2 d” 于2015-01-04入院。檢查：體溫正常，鞏膜無黃染，墨菲征(±)。白細(xì)胞8.2×109/L，中性細(xì)胞比率78.2%。B型超聲檢查、計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(computed tomograph，CT)示膽囊形態(tài)、大小正常，囊壁粗糙增厚，約4 mm，囊內(nèi)見約2.9 cm結(jié)石影，隨體位改變而移動。診斷為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性發(fā)作?；颊咭笫中g(shù)治療，擬行Mediflex 加強(qiáng)臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，于2015-01-06上午施行。

1.2 手術(shù)方法 采用美國 Viking 3D HD高清腹腔鏡系統(tǒng)，其他手術(shù)器械包括美國Mediflex加強(qiáng)臂夾持器及普通腔鏡器械?；颊呓?jīng)氣管插管全身麻醉后，取頭高足低30°，右側(cè)傾斜15°，加強(qiáng)臂固定于患者右側(cè)手術(shù)臺旁。常規(guī)3孔法建立氣腹：于臍孔緣6～9點(diǎn)間做1 cm弧形切口，穿入10 cm Trocar觀察腹腔情況，在右鎖骨中線肋緣下及劍突下分別置入5 mm Trocar。將3D腔鏡調(diào)整好圖像后固定在Mediflex加強(qiáng)臂夾持器上。采用普通抓鉗向上提起膽囊頸，分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，辨清膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系后，置入鈦夾分別夾閉膽囊管及膽囊動脈，常規(guī)切除膽囊，電凝膽囊床，檢查無出血，未放引流，臍部取出膽囊，生物膠粘合戳孔。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間52 min，術(shù)中出血4 ml，術(shù)后無出血、膽漏、尿潴留等并發(fā)癥?；颊哂谛g(shù)后12 h恢復(fù)胃腸功能，術(shù)后第4天痊愈出院，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查無異常發(fā)現(xiàn)。

2 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自問世以來，已發(fā)展成為經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術(shù)[4]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其手術(shù)方法也從傳統(tǒng)的4孔法發(fā)展到3孔、2孔及單孔法，然而，無論采用哪種方法，持鏡者必不可少。因而術(shù)中不可避免的發(fā)生持鏡者因疲勞致手部抖動而出現(xiàn)的視野不穩(wěn)，及與術(shù)者思維不統(tǒng)一而產(chǎn)生視野異動，圖像畫面血污等。

1994年美國Computer Motion公司研發(fā)出首個(gè)獲得美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)認(rèn)證并用于臨床外科手術(shù)的Aesop(伊索)機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)，通過一條6個(gè)自由度的機(jī)械手臂調(diào)整腹腔鏡腔內(nèi)位姿，其實(shí)質(zhì)是一種腹腔鏡的自動“扶鏡手”，醫(yī)師可根據(jù)需要自行調(diào)整腔內(nèi)持鏡臂位姿，降低了術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度。Aesop的誕生成功地開創(chuàng)了機(jī)器人輔助手術(shù)的時(shí)代。目前，臨床上以美國Intuitive Surgical公司研制的Da Vinci外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。

筆者所在醫(yī)院自2013-02開始使用3D腹腔鏡，治療范圍涉及普外、泌尿、婦科等，手術(shù)更加精準(zhǔn)，適應(yīng)證更加廣泛，取得滿意臨床效果[5]。受“減孔”的啟發(fā)，筆者聯(lián)想到“減人”腹腔鏡手術(shù)，鑒于Da Vinci外科手術(shù)機(jī)器人雖為單人操作，但費(fèi)用較高難以普及的現(xiàn)狀，在國內(nèi)率先設(shè)計(jì)出一種“廉價(jià)機(jī)器人手術(shù)”，即Mediflex 加強(qiáng)臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術(shù)。Mediflex 加強(qiáng)臂夾持器由1根可固定在手術(shù)臺旁的高度可調(diào)節(jié)支桿和2根可自由移動的支臂(中段臂26.5 cm，末段臂33 cm)組成，支臂間的緊固旋鈕能鎖定所有3個(gè)節(jié)點(diǎn)，末段臂末梢是一個(gè)可快速拆裝的可旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端，再連接內(nèi)鏡及器械固定端頭，便可夾持腹腔鏡、其他硬式內(nèi)鏡、器械或牽開器。該設(shè)備安裝簡單，使用方便，夾持可靠，可保證圖像穩(wěn)定，價(jià)格約10余萬元，遠(yuǎn)低于價(jià)格約300萬元的Aesop機(jī)器人。

本次手術(shù)有如下特點(diǎn)：(1)單人手術(shù)。將團(tuán)隊(duì)工作改由一人完成，節(jié)約人力資源并減少了主刀醫(yī)師和其他成員的配合，更易實(shí)現(xiàn)主刀意圖。(2)類Da Vinci手術(shù)效果。3D技術(shù)的應(yīng)用使術(shù)者有身臨其境的手術(shù)臨場沉浸感，能提供清晰的解剖組織結(jié)構(gòu)圖像與自然的深度感覺空間。(3)圖像穩(wěn)定。與傳統(tǒng)腔鏡助手持鏡相比，避免了術(shù)中助手手部抖動而出現(xiàn)的視野不穩(wěn)，及扶鏡手與術(shù)者思維不統(tǒng)一而產(chǎn)生視野異動。(4)保留了觸覺反饋體系。與Da Vinci系統(tǒng)術(shù)者雙手不直接接觸手術(shù)部位，無觸覺感知，不能判斷組織的質(zhì)地、彈性等有所區(qū)別。(5)費(fèi)用低廉，操作簡便。Aesop機(jī)器人價(jià)格昂貴，目前國內(nèi)應(yīng)用僅限于2D腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前需輸入指令語，術(shù)中對口令反應(yīng)遲鈍[6]。Da Vinci費(fèi)用高，機(jī)器龐大，需配置專門的手術(shù)室及維護(hù)人員，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中更換器械常需醫(yī)師與助手配合，且系統(tǒng)技術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線及人機(jī)磨合均需較長時(shí)間。

本例手術(shù)過程順利，隨訪無異常。筆者術(shù)中體會到加強(qiáng)臂對手術(shù)操作器械的使用空間略有阻擋。筆者曾于之前的手術(shù)中采用Minilap抓鉗(Stryker，美國)抓持牽拉組織，使術(shù)野固定[7]，為解決加強(qiáng)臂在術(shù)中存在的不足，筆者考慮今后術(shù)中將兩者聯(lián)合應(yīng)用，但這尚需進(jìn)一步臨床實(shí)踐。

本文探討了一種“廉價(jià)機(jī)器人手術(shù)”，即采用Mediflex加強(qiáng)臂夾持器代替持鏡助手在單人3D腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的可行性，實(shí)踐中能夠避免圖像抖動，提供清晰的圖像，節(jié)約人力資源，提高手術(shù)效率并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床進(jìn)一步深入研究。

[1] 呂 平,劉 芳,戚昭恩.腹腔鏡外科百年發(fā)展史[J]. 中華醫(yī)史雜志, 2001,31(4):217-220.

[2] 王 偉,王偉東,閆志遠(yuǎn),等.腹腔鏡外科手術(shù)機(jī)器人發(fā)展概況綜述[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備, 2014,29(8):5-10.

[3] 龔 朱,楊愛華,趙惠康.外科手術(shù)機(jī)器人發(fā)展及其應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù), 2014,28(3):273-277.

[4] 解溫品,史 亮,朱凱敏,等.地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué), 2014,2(7):370-372.

[5] 姚 健,桑曉梅,羅 黔.3D高清腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用探討[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2013,25(4):513-514.

[6] 謝德紅,杜燕夫,李敏哲,等.機(jī)器人輔助下的腹腔鏡手術(shù)[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2002,7(2):67-68.

[7] 姚 健.Minilap 在經(jīng)臍入路2D/3D腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2014,43(34):4616-4617.

(2015-02-02收稿 2015-04-10修回)

(責(zé)任編輯 付 輝)

1 case of cholecystectomy implemented by Mediflex enhanced arm clamp holder assisting one-man operated 3D laparoscope

YAOJian.

HospitalAdministrationOffice,People’sHospitalofLuzhou,Luzhou646000,China

Through summarizing clinical data of 1 patient undergoing cholecystectomy implemented by Mediflex enhanced arm clamp holder assisting one-man operate 3D laparoscope, the author explored the practicability of a kind of “l(fā)ow-cost robot operation”. Using Mediflex enhanced arm clamp holder instead of endoscope assistant can avoid image jitter, provide clear and stable images, save human resources, and improve the operation efficiency and reduce operation risk, as thus worth further study in clinical practice.

Mediflex enhanced arm clamp holder；3D laparoscope；cholecystectomy

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.011

姚 健，碩士，主任醫(yī)師，E-mail: lzyaojiang@126.com

646000,四川省瀘州市人民醫(yī)院行政辦公室

R61；R197.39