■ 劉 宇王將軍孫學(xué)勤魏亮瑜

醫(yī)療糾紛預(yù)防體系建設(shè)

■ 劉 宇①王將軍②孫學(xué)勤①魏亮瑜③

醫(yī)療糾紛 醫(yī)療糾紛預(yù)防 醫(yī)患關(guān)系

在醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)患關(guān)系緊張的情形下，建立和完善醫(yī)療糾紛預(yù)防體系是減少糾紛、緩和醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。作者介紹了國內(nèi)外醫(yī)療糾紛預(yù)防的主要學(xué)術(shù)觀點，并分析了應(yīng)當承擔醫(yī)療糾紛預(yù)防的責任主體，進一步提出了醫(yī)療糾紛預(yù)防制度的幾項舉措。

Author's address：Peking Union Medical College Hospital, No.1, Shuaifuyuan, Dongcheng District, Beijing, 100730, PRC

近年來，各地醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)，對醫(yī)院正常診療秩序以及醫(yī)務(wù)人員的生命安全造成了嚴重的危害，不利于社會的和諧穩(wěn)定。時至今日，所有人都認為目前緊張的醫(yī)患關(guān)系必須有所改變，同時大部分人意識到醫(yī)療糾紛的防范較之處理更加重要，其中尤其重要的是醫(yī)療糾紛預(yù)防體系建設(shè)。

1 醫(yī)療糾紛預(yù)防主要學(xué)術(shù)思想

1.1 國際主流學(xué)術(shù)思想

1.1.1 世界患者安全挑戰(zhàn)運動。1999年美國醫(yī)療研究院發(fā)表的一項名為《孰能無過（To Err Is Human）》的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)院病歷回顧，美國每年醫(yī)院的醫(yī)療疏忽造成98000名病患死亡，超過1萬名病患受到傷害[1]。根據(jù)WH0數(shù)據(jù)資料顯示,住院患者中大約3.7%-16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件,其中約35%-50%的不良事件被研究者認為應(yīng)該可以通過系統(tǒng)的介入加以避免[2]。這份報告后來被視為“世界患者安全挑戰(zhàn)運動”的開端。它一方面警示醫(yī)療從業(yè)者和全世界，醫(yī)療領(lǐng)域遠不如人們想象的那般安全。在安全管理上，我們落后其它高風險行業(yè)（如航空業(yè)）至少10年。另一方面，它提出了一種在當時看來嶄新的思路，即錯誤的發(fā)生表面上雖然都可以歸咎于某個人，但實質(zhì)的問題不在人而在制度、流程與環(huán)境。所以，我們真正要改進的是醫(yī)療體系的運轉(zhuǎn)，是工作制度、流程與環(huán)境。

1.1.2 美國對策經(jīng)驗。據(jù)統(tǒng)計，美國醫(yī)生平均每年遇到15例醫(yī)療糾紛，比國內(nèi)醫(yī)生人均遇到的醫(yī)療糾紛數(shù)量還要高，但由于法律相對健全，執(zhí)業(yè)醫(yī)生均投保了“醫(yī)療責任保險”。因此發(fā)生醫(yī)療意外后都愿意依法解決，很少有惡性暴力事件發(fā)生。其中原因是健全的法律環(huán)境和完善的醫(yī)療責任保險起到了很重要的作用。美國近幾年也存在醫(yī)療糾紛高額索賠、高額判決等情況，但醫(yī)療責任保險在醫(yī)患之間形成一個緩沖地帶，避免了醫(yī)務(wù)人員與患者直接對抗。

1.1.3 日本對策經(jīng)驗。據(jù)統(tǒng)計，日本每年大約只有11000-12000件醫(yī)療糾紛發(fā)生，平均每年每名醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療糾紛0.4件，但很少出現(xiàn)患者及家屬與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生激烈沖突的現(xiàn)象。日本醫(yī)療糾紛防范的成功與其精細化醫(yī)院管理、完善的醫(yī)療保險制度以及醫(yī)療糾紛處理制度有著密切關(guān)系。日本主張建立以病人為中心的醫(yī)療理念，充分尊重病人的知情同意權(quán)，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平和人文關(guān)懷的過程，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。1995年日本由日本醫(yī)師協(xié)會、日本醫(yī)院協(xié)會、健康保健聯(lián)合會共同發(fā)起成立了醫(yī)療評估機構(gòu)，主要監(jiān)督醫(yī)院向患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)評估效果進行評分?；颊吒鶕?jù)評估結(jié)果可自主選擇醫(yī)療服務(wù)，同時也增加了患者對醫(yī)院的信賴。此外，日本醫(yī)院管理試行醫(yī)藥分開，醫(yī)務(wù)人員均屬于公務(wù)員，拿統(tǒng)一薪水，收入與接診量及處方量無關(guān)，因而更容易取得患者信任。同時日本還建立了有效的醫(yī)療責任保險制度，公平公正的第三方調(diào)解機構(gòu)以及責任保險有效地分擔了醫(yī)療風險。

1.2 國內(nèi)主要學(xué)術(shù)觀點

近年來，從中央到地方均在探索如何公正、高效且讓醫(yī)患雙方滿意的糾紛管理機制，從2010年7月實施的《侵權(quán)責任法》到近年各省、市、自治區(qū)、直轄市從地方政府規(guī)章層面頒布了各地的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理辦法》。醫(yī)療糾紛預(yù)防研究已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)的重要課題，目前已有12個省市出臺了各自的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理辦法》，體現(xiàn)了對醫(yī)療糾紛預(yù)防的重視。

在醫(yī)療機構(gòu)層面上，許多醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部采取措施，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，進行事前控制。如制定“提前介入”機制，由職能管理部門參與臨床科室醫(yī)務(wù)人員與患者及患者家屬在高危手術(shù)或有創(chuàng)操作之前術(shù)前談話，通過醫(yī)務(wù)處對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的監(jiān)督和管理，提高醫(yī)務(wù)人員對患者的重視及手術(shù)風險的認識，增加了患者對醫(yī)務(wù)人員的信任，有助于增進醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛。

建立無過錯醫(yī)療損害補償機制。目前我國對無醫(yī)療過錯導(dǎo)致醫(yī)療損害沒有相應(yīng)的救濟途徑，患方為了得到賠償，就只能強調(diào)醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯，糾纏于醫(yī)院，惡化了醫(yī)患關(guān)系，激化了醫(yī)患矛盾。強制推行的醫(yī)療責任險是針對醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中存在過失、過錯或者醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故給予患者補償或者賠償?shù)囊环N醫(yī)療糾紛解決方式。但是，目前我國針對無過錯所致的醫(yī)療損害補償機制還未建立和健全，因此構(gòu)建切合我國實際、有效、科學(xué)合理的無過錯所致的醫(yī)療損害補償機制，是一項非常重要和迫切的任務(wù)。

1.3 呼吁建立完善的醫(yī)療糾紛預(yù)防理論體系

盡管醫(yī)療糾紛預(yù)防理論突破時有發(fā)生，國內(nèi)在醫(yī)療糾紛防范管理實踐中也時常有“亮點”出現(xiàn)，如某些醫(yī)院通過學(xué)習型不良事件報告制度改進大量流程缺陷防范了事故發(fā)生，有些醫(yī)院采取“12分計分法”為醫(yī)務(wù)人員消極對待醫(yī)療安全的行為記分，達到上限分值強制離崗培訓(xùn)等。這些舉措在一定時間和空間范圍內(nèi)取得了不錯成效。但必須看到，國內(nèi)醫(yī)療安全管理還很不成熟，缺乏與國情相對應(yīng)的對醫(yī)療風險防范的頂層設(shè)計和標準化方法，學(xué)術(shù)成果有重大價值又可以方便轉(zhuǎn)化為實際措施的更是鳳毛麟角。

2 醫(yī)療糾紛預(yù)防主體責任

2.1 擔負醫(yī)療糾紛預(yù)防責任的主體

醫(yī)療行為以及對該行為進行管理的所有主體，都對規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險、改進醫(yī)療安全負有不可推卸的責任，因此都是醫(yī)療糾紛預(yù)防不可或缺的主體。其中至少包括：醫(yī)療衛(wèi)生行政部門、行業(yè)組織、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬、社會媒體等。主體責任的清晰化對于完善和落實醫(yī)療糾紛預(yù)防體系至關(guān)重要。

2.2 各醫(yī)療糾紛預(yù)防主體責任的清晰化

2.2.1 衛(wèi)生行政部門責任。衛(wèi)生行政部門是依照憲法、法律規(guī)定的程序組成的一級政府職能工作部門，應(yīng)屬于享有行政主體資格的國家行政機關(guān)[3]。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當以“建立和完善提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全和防范醫(yī)療糾紛的管理體系”為基本工作目標，按照準入管理、行為管理、權(quán)益管理、處罰管理思路，擔負以下具體職責：依法規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)準入和執(zhí)業(yè)行為，制定和發(fā)布醫(yī)療安全管理規(guī)范、行業(yè)標準和預(yù)警信息，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，及時處置違法違規(guī)行為。政府職責部門的一項新要求，是關(guān)于要求衛(wèi)生行政主管部門發(fā)布“預(yù)警信息”要求。其理由在于政府通過強制報告要求掌握了大量醫(yī)療不良事件的信息，應(yīng)當通過對這些信息的分析發(fā)現(xiàn)具有普遍性、嚴重性或緊急性問題，以預(yù)警信息的形式及時向業(yè)界發(fā)布，避免該問題重復(fù)發(fā)生，從而達到預(yù)防醫(yī)療糾紛的效果。需要注意是，這里的預(yù)警發(fā)布不是指發(fā)布處罰決定，而是建議在去掉事件當事人后僅僅針對事件發(fā)生的客觀規(guī)律找到根本問題并予以預(yù)警，這樣才可以避免預(yù)警信息的接收者把注意力放在“誰犯了錯誤”上，而是讓業(yè)界去關(guān)注“什么樣的錯誤我們應(yīng)當注意防范”。

2.2.2 衛(wèi)生行業(yè)組織責任。衛(wèi)生行業(yè)組織應(yīng)當充分發(fā)揮行業(yè)管理、自律和維權(quán)職能。具體要采取的措施有：制定行業(yè)指南、實施業(yè)務(wù)督導(dǎo)、組織教育培訓(xùn)和協(xié)助衛(wèi)生行政主管部門工作。另外，“發(fā)布行業(yè)指南”是對行業(yè)組織比較具體的要求，這不僅包括像中華醫(yī)學(xué)會這樣的技術(shù)權(quán)威組織要發(fā)布各項診療規(guī)范性質(zhì)的文字幫助指導(dǎo)臨床技術(shù)工作，也包括像醫(yī)院協(xié)會這樣的組織發(fā)布醫(yī)院管理方面的行業(yè)指南，提升醫(yī)學(xué)界醫(yī)療安全管理水平。

2.2.3 醫(yī)療機構(gòu)責任。醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防醫(yī)療糾紛的責任具體可分解為兩類防范。首先是“避免任何對患者產(chǎn)生傷害的不良事件發(fā)生”的第一類防范。其特點是以患者的絕對安全為終極目標，它秉承了希波克拉底誓言所崇仰的“不傷害”原則，希望通過運用各種管理舉措和手段，規(guī)避醫(yī)療風險發(fā)生于具體患者的可能性，避免患者受到任何的醫(yī)源性傷害。其次，醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防醫(yī)療糾紛的第二層級是“即使出現(xiàn)醫(yī)療不良事件也避免產(chǎn)生醫(yī)療投訴和糾紛“的第二類防范。理論上我們承認醫(yī)療不良事件存在無可避免地發(fā)生的可能性，但是發(fā)生醫(yī)療不良事件并不意味著醫(yī)患之間必然爆發(fā)矛盾糾紛，如果在醫(yī)療行為實施前醫(yī)患雙方已經(jīng)充分評估了醫(yī)療風險和發(fā)生不良事件的可能性，如果醫(yī)患雙方已經(jīng)為避免風險的發(fā)生做了充分的努力，如果醫(yī)療行為符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療規(guī)范與水準，如果患方權(quán)利已經(jīng)得到充分尊重并在不良事件發(fā)生后有一定的救濟方式，都可能避免醫(yī)患矛盾糾紛的發(fā)生。

為達到第一類防范目標，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立和嚴格實施：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度、醫(yī)療風險評估和管理制度、學(xué)習型不良事件報告和醫(yī)院流程持續(xù)改進制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療賠償分擔和醫(yī)療過失處罰制度等醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療安全培訓(xùn)。為實現(xiàn)第二類防范目標，要求醫(yī)療機構(gòu)：設(shè)立醫(yī)患關(guān)系管理部門負責促進醫(yī)患和諧、防范醫(yī)療風險、管理投訴糾紛等事務(wù)，推動該部門管理的規(guī)范化、信息化和專業(yè)化。2.2.4 醫(yī)務(wù)人員責任。按照“人文關(guān)懷→技術(shù)能力→權(quán)利尊重→爭議解決”的邏輯順序，提出對醫(yī)務(wù)人員職責要求：（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當具備人文素養(yǎng)、關(guān)心愛護病患；（2）為患者提供符合當時醫(yī)療水平的合格醫(yī)療服務(wù)；（3）尊重患者知情和選擇的權(quán)利；（4）尊重患者隱私；（5）公開、公平、公正地處理醫(yī)療糾紛爭議。此外，當醫(yī)務(wù)人員不能勝任以上職責時，相應(yīng)的負面信息應(yīng)當被記錄和在關(guān)鍵場合展示，即“醫(yī)務(wù)人員受到投訴、發(fā)生過失或引發(fā)賠償?shù)男畔?yīng)當予以記錄并應(yīng)當在其定期考核、職稱晉升時作為重要評價指標予以展示”。

2.2.5 患者及家屬責任。按照“守法守規(guī)→配合義務(wù)→尊重義務(wù)→爭議解決”的邏輯順序，對患方提出責任要求：遵守法律法規(guī)和制度規(guī)范，配合醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療活動和秩序管理，提供真實病情信息，尊重醫(yī)務(wù)人員和其他患者的合法權(quán)利，必須依法解決醫(yī)療糾紛爭議。

2.2.6 新聞媒體責任。相當一段時間以來，由于媒體日趨商業(yè)化，吸引眼球、制造事端似乎為許多媒體人樂此不疲。不可否認，目前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，部分媒體在一定程度上起到了推波助瀾的作用。所以，媒體應(yīng)當反省自身的行為，做到：尊重事實，準確報道醫(yī)療事件；維護正義，不鼓勵非法行為；促進和諧，不做矛盾激化的推手。

3 醫(yī)療糾紛預(yù)防制度創(chuàng)新

3.1 制度創(chuàng)新的重要性

在醫(yī)療糾紛預(yù)防體系建設(shè)中，尤其在當下醫(yī)改進入深水區(qū)，醫(yī)學(xué)界在許多方面面臨制度、系統(tǒng)和流程改進的關(guān)鍵階段，能否創(chuàng)新性地設(shè)計實施醫(yī)療糾紛預(yù)防的具體舉措，由此找到問題的突破點，對于最終實現(xiàn)風險防范的真正成功至關(guān)重要。當然，所有的創(chuàng)新都不能紙上談兵，而必須經(jīng)過實踐的真實檢驗。就如下文所列的已經(jīng)得到局部檢驗的創(chuàng)新性醫(yī)療糾紛預(yù)防管理方法，值得在醫(yī)療糾紛預(yù)防立法中強化，在醫(yī)療安全管理活動中推廣，以發(fā)揮其效能。

3.2 若干醫(yī)療糾紛預(yù)防創(chuàng)新舉措

3.2.1 發(fā)揮學(xué)習型不良事件報告制度的作用。學(xué)習型不良事件報告制度最先發(fā)源于美國，它是基于流程改進思想、海恩法則和PDCA理論發(fā)展起來的一套自愿性、非懲罰、著重于系統(tǒng)流程缺失的發(fā)現(xiàn)和改進的工作體系。在我國，原衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會建立了“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)（試行）”，并要求各醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接[4]。

該報告系統(tǒng)為自愿、非具名、非懲罰性質(zhì)，由醫(yī)療機構(gòu)自愿報告醫(yī)療安全不良事件信息，利用報告系統(tǒng)進行研究、分析，向醫(yī)療機構(gòu)提出醫(yī)療安全警示信息和改進建議，以增強醫(yī)院識別、處理安全隱患和預(yù)防不良事件發(fā)生的能力，從而實現(xiàn)醫(yī)療安全的目標。

學(xué)習型不良事件報告體系在北京協(xié)和醫(yī)院和許多其它醫(yī)院取得巨大成功，不僅體現(xiàn)在報告數(shù)量上，更體現(xiàn)在針對被報告的不良事件或隱患所做出的大量系統(tǒng)改進。這些系統(tǒng)改進已經(jīng)成功避免很多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為保護患者安全起到重大作用。但需要看到，雖然不良事件報告已經(jīng)是醫(yī)院等級評審的要求，各醫(yī)院都有建立，但國內(nèi)目前大部分醫(yī)院流于形式，尚未發(fā)揮出應(yīng)有的作用。因此，通過立法和培訓(xùn)幫助醫(yī)療機構(gòu)掌握這一現(xiàn)代管理手段，實現(xiàn)醫(yī)療糾紛預(yù)防的創(chuàng)新，應(yīng)該大有可為。

3.2.2 將醫(yī)療賠償分擔和醫(yī)療過失處罰的標準化作為醫(yī)療糾紛預(yù)防手段。這里所述的醫(yī)療賠償分擔，是指任何原因?qū)е箩t(yī)療賠償發(fā)生后，都必須在醫(yī)療機構(gòu)、當事科室和當事個人之間進行一定比例的分擔。這里所稱的醫(yī)療過失處罰制度，是指當醫(yī)療過失被訴訟、鑒定等法定流程確認后，醫(yī)療機構(gòu)必須依法和依據(jù)自己的規(guī)章制度進行相應(yīng)的內(nèi)部處罰。

很多人可能以為，賠償分擔和過失處罰發(fā)生在醫(yī)療糾紛發(fā)生甚至解決之后，不應(yīng)當成為醫(yī)療糾紛預(yù)防的內(nèi)容；還有人認為，賠償如何分擔是作為法人的醫(yī)療機構(gòu)自行考慮的問題，過失處罰亦然，未必需要行政法規(guī)干預(yù)。但是，賠償具體怎么分擔確實是醫(yī)療機構(gòu)法人的內(nèi)部事情，但是任何賠償如果落實不到醫(yī)院的科室和個人，那就會造成“出不出事于己無關(guān)”的局面，可能誘發(fā)本可避免的糾紛。如果醫(yī)療上的過失已經(jīng)被確認卻沒有任何處罰措施，更將嚴重影響醫(yī)院的科室和人員對防范醫(yī)療糾紛的重視程度，導(dǎo)致醫(yī)療不良事件頻發(fā)不斷。而這樣的后果就不是醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部事情了，因為它影響了不特定患者的生命健康利益，法律必須予以干預(yù)。所以，強調(diào)醫(yī)療賠償分擔和醫(yī)療過失處罰的標準化也是一種預(yù)防醫(yī)療糾紛的策略。需要指出，這一策略的提出不是研究者理論推導(dǎo)的結(jié)果，而是確有一些醫(yī)療機構(gòu)出于各種目的采取大包大攬醫(yī)療賠償，過失行為不予追究的“寬容管理”，結(jié)果導(dǎo)致造成患者傷害的不良事件呈井噴態(tài)勢。當然醫(yī)療機構(gòu)選擇這種管理模式有其自身道理，它希望以安全為代價換取迅速的技術(shù)提升。僅從醫(yī)院利益考慮而言，這一策略可以接受，但從公共利益考慮而言，這一策略不可接受，需要有法律予以遏止。

[1] Linda TK,JanetMC,MollaSD.To Err Is Human: Building a Safer Health System (2000)[EB/OL].（2000-03-01）[2013-12-15].http://www.nap.edu/ catalog.php?record_id=9728.

[2] 張文嫻,崔妙玲,應(yīng)燕萍.構(gòu)建醫(yī)院護理差錯及不良事件報告系統(tǒng)的研究進展[J].中華護理雜志,2008,43(12):1142－1143.

[3] 王選平.論政府衛(wèi)生行政部門法定職責[J].中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志,2005,12(5):323-326.

[4] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的通知[EB/OL]. (2011-12-23)[2013-7-7].http://www.moh.gov.cn/ yzygj/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6 439d88b.shtml.

Building medical dispute prevention system / LIU Yu， WANG Jiangjun， SUN Xueqin， WEI Liangyu

// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:11-13

medical dispute, medical dispute prevention, hospital and patient relationship

Under the situation of frequent medical dispute and stress hospital and patient relationship, establishing and perfecting medical dispute prevention system is an important countermeasure for reducing medical dispute and smoothing hospital and patient relationship. The main views of medical dispute prevention at home and abroad are introduced. The responsibility subject and countermeasures of medical dispute prevention system are also discussed.

2014-08-27］ （責任編輯 王遠美）

①北京協(xié)和醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)帥府園一號

②中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽區(qū)櫻花園東街

③北京醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)東單大華路1號

魏亮瑜：北京醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長

E-mail：wlydorei@163.com