宋 潔 綜述 侯世科 審校

·綜述|REVIEWS·

地震后擠壓綜合征圍解壓期現(xiàn)場救治現(xiàn)狀及進展

宋 潔1,2綜述 侯世科2審校

地震破壞性巨大，尤其是強震后往往出現(xiàn)大量人員傷亡，擠壓綜合征是地震后除直接創(chuàng)傷外導致傷員死亡的第二大因素。震后有效現(xiàn)場救治可避免30%～40%擠壓綜合征傷員的早期死亡，減輕并發(fā)癥，改善預后。通過回顧相關文獻對震后現(xiàn)場救治擠壓綜合征的技術手段和裝備的研究現(xiàn)狀及進展予以綜述。

地震；擠壓綜合征；現(xiàn)場救治

由于地震的突發(fā)性及巨大破壞性，往往會造成重大傷亡。許多人口密集的特大城市，如墨西哥、伊斯坦布爾、東京等均位于地震高風險地帶，一次地震可能造成數(shù)百萬人傷亡[1]。我國也是地震高發(fā)國家，20世紀以來地震死亡人數(shù)約占全球地震死亡人數(shù)的50%。地震后除直接創(chuàng)傷致死外，導致死亡的第二大因素是擠壓綜合征(crush syndrome, CS)[2]。

CS是指由于擠壓致橫紋肌細胞破壞，肌紅蛋白、鉀、尿酸、磷酸等細胞內(nèi)容物釋放入血液循環(huán)，導致肌紅蛋白尿、高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭甚至多臟器功能損害的臨床癥候群[3]，其概念早在1941年由Bywaters等[4]人正式提出，基于對二戰(zhàn)時期倫敦空襲后部分被坍塌建筑物砸傷傷員均出現(xiàn)傷肢腫脹、循環(huán)障礙、醬油色尿(肌紅蛋白尿)和急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)等相似病癥的總結。CS伴隨戰(zhàn)爭和地震集中出現(xiàn)，地震后CS發(fā)生率約為3%～20%，病死率可達10%～30%[5]。

地震所致CS病情兇險且進展迅速，傷員死亡集中出現(xiàn)于解除擠壓后數(shù)小時[6]。筆者將自救援人員發(fā)現(xiàn)被廢墟壓埋的傷員(擠壓營救期)直至傷員被廢墟中解救出來后的數(shù)小時(解壓后早期)稱為“圍解壓期”。在“圍解壓期”中，及時、合理、有效地救治對降低擠壓傷員病死率，減輕全身重要臟器損傷，改善擠壓綜合征的預后至關重要，并將早期現(xiàn)場救治技術及相關研究進展綜述如下。

1 “圍解壓期”的醫(yī)療評估及生命體征監(jiān)測

通過直接查體及間接詢問方法盡最大可能確定地震傷員年齡、性別、神志、氣道是否通暢，有無呼吸困難，血液循環(huán)是否穩(wěn)定，受傷位置(上下肢、軀干)、程度及面積，有無致命性重要臟器損傷及活動性出血，有無排尿及尿液色、量變化。神戶地震后擠壓傷傷員病情分析發(fā)現(xiàn)脈搏≥120 次/min、營救時間≥3 h、尿液顏色等3個變量對預測是否需血液凈化治療及死亡最為關鍵[7]。Oda等[8]報道，受壓時間在0.5～4 h均可致CS相關的急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)。傷員被埋壓的時間對判斷擠壓綜合征的程度固然重要，但要根據(jù)肌肉損傷的面積及程度綜合判斷。

便攜式診斷裝備在“圍解壓期”救援現(xiàn)場可發(fā)揮重要作用。海地地震后救援中使用i-STAT便攜式血氣分析儀對傷員電解質(zhì)紊亂及危重傷員生命狀態(tài)進行評估，效果顯著[5]。我國自主研制的倍肯野戰(zhàn)快速檢驗背囊及武警背囊體積小、重量輕，可快速檢測血、尿常規(guī)及行血型鑒定，在海地地震、玉樹地震、巴基斯坦洪水、舟曲特大泥石流等災害現(xiàn)場救援中發(fā)揮出重要作用[9,10]。應進一步開展篩選CS早期診斷標記物的實驗研究，實現(xiàn)在“圍解壓期”現(xiàn)場救治時通過檢測少量的血、尿或組織樣本就能初步判斷CS嚴重程度，從而指導治療。

2 “圍解壓期”的液體療法

震后被壓埋的傷員早期存在食物、水攝入不足及創(chuàng)傷導致的失血，肌肉組織擠壓受損溶解后大量細胞內(nèi)液及毛細血管內(nèi)液滲漏到組織間隙等因素可導致傷員體內(nèi)有效循環(huán)血量不足、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，甚至出現(xiàn)嚴重高鉀血癥等，亟需在“圍解壓期”針對傷員不同傷情進行快速、個體化的液體治療。

2.1 液體治療的目的 (1)擴容，增加有效循環(huán)血量，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，增加組織器官的灌注，預防CS致AKI等重要臟器的進一步損害；(2)糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是通過液體治療初步糾正危及生命的嚴重高鉀血癥；(3)糾正酸堿失衡；(4)營養(yǎng)及能量支持。

2.2 快速建立液體治療途徑 (1)靜脈通路作為首選，應迅速在傷員某側(cè)肢體通過經(jīng)皮穿刺建立外周靜脈通路，必要時行靜脈切開術；(2)經(jīng)口途徑，早期液體復蘇，尤其在傷后6 h內(nèi)進行補液治療可有效降低CS致AKI的風險[11]，在靜脈通路尚未建立或無法建立時可選擇口服補液；(3)在無法建立靜脈通路情況下可選擇經(jīng)骨髓補液，但要求提前準備有骨髓輸液系統(tǒng)和操作人員具備足夠的操作經(jīng)驗；(4)皮下輸液可作為靜脈與骨內(nèi)輸液均不能實現(xiàn)情況下應急補液手段，但必須嚴格控制輸液速度(1 ml/min)及補液總量(﹤3 L/d)，在傷員存在嚴重外周水腫及皮膚活動性出血情況下慎用。

2.3 制定個體化的液體治療方案 (1)補充等滲生理鹽水，前2 h補液速度為成年人1000 ml/h，兒童15～20 ml/(kg·h)，老年人10 ml/(kg·h)。2 h后根據(jù)傷員年齡、體重指數(shù)、壓埋時間、環(huán)境溫度、傷情(有無活動性出血及大面積嚴重擠壓傷)、生命體征、皮膚粘膜(是否干燥或蒼白濕冷)、外周毛細血管再充盈速度、尿量及尿液顏色變化、是否多汗等個體情況確定繼續(xù)補液速度及補液量，但輸液速度較前2 h減慢，一般不超過500 ml/h，在缺乏對生命體征密切監(jiān)測的條件下24 h補液總量不宜超過6 L，在對傷員密切監(jiān)測下24 h補液總量可﹥6 L。液體復蘇要以保證安全有效為前提，并在治療過程中密切監(jiān)測生命體征及尿量變化，避免容量負荷過重[12]。(2)等滲生理鹽水和5%葡萄糖溶液交替輸注，有利于補充熱量及減輕高血鉀。(3)碳酸氫鈉加入半張鹽水(0.45%氯化鈉注射液)輸注，有利于堿化尿液、緩解高鉀血癥、糾正酸中毒、減輕肌紅蛋白尿造成的腎小管損傷。24 h碳酸氫鈉總量為200～300 mmol，保證尿液pH>6.5為有效。(4)嚴重高鉀血癥，立即給予葡萄糖酸鈣靜脈注射，同時給予碳酸氫鈉、葡萄糖+普通胰島素靜脈滴注，還可給予呋塞米。(5)甘露醇的使用目前還存在爭議，無尿的傷員為絕對禁忌。(6)膠體液的使用未達成共識，目前普遍認為液體復蘇采用晶體[13]。

便攜式智能化輸液裝置的研發(fā)和推廣也為實現(xiàn)“圍解壓期”地震致CS液體治療的自動化、準確性，為節(jié)省現(xiàn)場救治的人力資源提供了有力保障[14]。

3 “圍解壓期”的擠壓部位局部處置

地震致CS特點為受壓肢體橫紋肌細胞溶解破壞，細胞內(nèi)的肌紅蛋白、酶類及一些毒素等釋放及擠壓局部組織缺血再灌注損傷導致機體內(nèi)環(huán)境紊亂并觸發(fā)全身炎性反應，進而加重靶器官損傷，遠隔器官如腎臟、肝臟、心臟、肺臟及全身凝血系統(tǒng)均可出現(xiàn)不同程度的功能異常，嚴重者甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭。因此對擠壓部位進行合理有效處置，一方面旨在恢復和保存?zhèn)δ?，另一方面為最大程度減少傷肢在“圍解壓期”造成繼發(fā)性、進行性的全身性損害。

3.1 “圍解壓期”止血帶的使用 止血帶對地震致CS傷員“圍解壓期”的干預作用已經(jīng)不僅局限于“止血”用途。在傷員被成功救出前(傷肢解壓前)，即刻在傷肢近端以一定壓力使用止血帶或束帶對肢體進行壓迫，一方面可緩解傷肢疼痛和傷口出血及抗休克，另一方面阻止壓力解除后受損肌肉等軟組織釋放的大量毒素及炎性介質(zhì)“爆發(fā)式”自損傷局部迅速擴散至全身，超出肝、腎等器官代償能力而導致全身嚴重多臟器損害。研究發(fā)現(xiàn)“缺血后處理”(ischemic post-conditioning，IPC)可顯著減輕大鼠骨骼肌的缺血再灌注損傷[15]，缺血再灌注損傷目前被認為是地震致CS的重要機制之一，丁俊濤與張連陽[16]通過使用止血帶交替捆綁-松弛處理擠壓傷兔的擠壓側(cè)肢體來實現(xiàn)IPC，發(fā)現(xiàn)能抑制擠壓傷兔的全身炎性反應。因此，在“圍解壓期”使用止血帶進行反復多次的壓迫和松解有可能實現(xiàn)地震致CS傷員受壓肢體的“缺血后處理”，緩解缺血再灌注損傷程度，減輕全身炎性反應。鑒于止血帶壓迫時間過長、壓力過大可能加重傷肢缺血性損傷及造成血栓栓塞，還需要進一步研究確定安全、有效的壓力范圍、壓迫時間及壓迫模式。

在“圍解壓期”現(xiàn)場救援中，如傷側(cè)肢體符合截肢術指征，但現(xiàn)場行外科手術可能危及生命或缺乏現(xiàn)場截肢工具，也可使用止血帶完全性結扎肢體，并同時配合冰袋降溫冷卻傷肢，實現(xiàn)“傷肢自截”。待手術條件具備，再行截肢術。

3.2 “圍解壓期”現(xiàn)場截肢術 廣泛肌肉等軟組織受損的傷肢可釋放大量肌紅蛋白、血鉀、細胞內(nèi)酶類及毒素、炎性介質(zhì)入血，是導致重癥CS，甚至導致傷員迅速死亡的源頭，但現(xiàn)場截肢是為了挽救生命，而不是預防CS。當因肢體受壓無法救出傷員，繼續(xù)埋壓危及生命的緊急狀況下應放棄受壓肢體，實施現(xiàn)場截肢術。據(jù)統(tǒng)計，災后截肢比例為2.9%～58.6%，波動范圍較大[8,17]，由此可見現(xiàn)場截肢術的手術指征尚未完全明確和達成共識，還需要仔細權衡，審慎制訂。3.3 “圍解壓期”骨筋膜室切開術 骨筋膜室切開可降低擠壓傷肢出現(xiàn)筋膜室綜合征的風險，避免CS加重，防止出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害及肢端功能障礙等。但骨筋膜室切開術實施的指征尚存爭議，目前筋膜室內(nèi)壓是唯一客觀標準，有建議當絕對間室壓力值為30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且6 h內(nèi)無明顯下降時應當進行筋膜切開術[18]。當傷員出現(xiàn)擠壓側(cè)肢體遠端脈搏消失或組織壞死嚴重需要徹底清創(chuàng)時應盡早實施筋膜切開。

3.4 其他 有研究發(fā)現(xiàn)溫度是影響CS病情進展的重要因素，外界環(huán)境溫度低或傷肢局部降溫有助于減輕CS導致的全身炎性反應，使CS病情相對改善[19]。高壓氧療也是CS的重要治療手段之一，通過高壓氧治療可使病灶部位氧供增加，改善受擠壓肢體組織微循環(huán)，促進傷肢腫脹消退和傷口愈合，抑制細菌尤其是厭氧菌生長，降低感染率[20,21]。國內(nèi)外研制多種便攜式高壓氧艙及車載移動式醫(yī)用高壓氧艙，并逐步實現(xiàn)一艙多用，邊治療、邊轉(zhuǎn)運，優(yōu)化供排氧、供排氣系統(tǒng)，提高安全性及便攜性[22]。

4 “圍解壓期”的血液凈化治療

地震致CS傷員在“圍解壓期”出現(xiàn)以下病情變化則需要血液凈化治療：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、嚴重酸中毒及電解質(zhì)紊亂，經(jīng)補液治療后無明顯好轉(zhuǎn)；持續(xù)補液>3000 ml仍無尿且合并容量超負荷[23]。也有學者認為，血液凈化不只限于治療CS致急性腎功能衰竭，而是預防出現(xiàn)腎功能衰竭，因此根據(jù)傷員有重度擠壓傷史，解壓后出現(xiàn)明顯地醬油色尿，可以不必等待肌紅蛋白、肌酸激酶和腎功能的化驗結果，即刻開始血液透析治療[6]。血液凈化治療方式應根據(jù)傷員的不同傷情進行個體化選擇，主要模式有：血液透析、腹膜透析或連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)。意大利拉奎拉地震醫(yī)療救援中在震后現(xiàn)場搭建軍用帳篷，內(nèi)設血液透析治療單元，提高了震后CS傷員的存活率[24]。但普通血液透析不能有效清除大分子量的肌紅蛋白及炎性介質(zhì)，CBP不僅可以清除中、大分子毒素如肌紅蛋白、炎性細胞因子等，而且通過調(diào)節(jié)免疫細胞、內(nèi)皮細胞、上皮細胞功能及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡從而維護機體“內(nèi)環(huán)境平衡”，降低擠壓綜合征病死率，還有利于促進擠壓傷肢體恢復及肌間隔綜合征的緩解[25]。

震后災區(qū)道路常毀損嚴重，機動車輛通行受阻，汶川地震后醫(yī)學救援人員到達重災區(qū)的時間為震后48 h甚至更晚，很多CS傷員錯過了早期血液凈化治療的最佳時機，腎功能已嚴重受損[26]。普通血液凈化設備體積大、機動性差，依賴水源電源，無法實現(xiàn)在震后現(xiàn)場極端環(huán)境下開展血液凈化治療，國內(nèi)有學者研制用于野戰(zhàn)及災難救援的機動化、模塊化血液凈化醫(yī)療方艙[27]，但研制可單人攜帶的便攜式血液凈化設備將更方便投送到交通中斷、災情嚴重的偏遠震區(qū)用于CS現(xiàn)場救治。

腹膜透析不需要水電供應及大型治療設備，但行腹膜透析置管術需開腹留置腹膜透析管路，要求無菌條件、傷員腹壁無損傷及感染、傷員能保持手術體位。在血液透析和CBP均無法開展的情況下，腹透可作為臨時急救手段。

5 “圍解壓期”的藥物治療

隨著對CS發(fā)病機制深入研究發(fā)現(xiàn)嚴重擠壓傷后橫紋肌細胞溶解、缺血再灌注損傷及氧化應激反應等導致大量胞內(nèi)毒素、氧自由基及炎性細胞因子進入血液循環(huán)，機體出現(xiàn)類似“膿毒癥”的全身炎性反應綜合征，導致全身多臟器損傷[28]。應用抗炎抗氧化藥物烏司他汀和血必凈注射液對甘油誘導橫紋肌溶解大鼠橫紋肌、腎臟、肺臟等均有一定保護作用。α促黑素細胞激素早期應用，可抑制MCP-1表達及NF-κB P65 DNA結合活性，減少炎性細胞浸潤，抑制炎性反應，減輕橫紋肌溶解大鼠急性腎損傷；促紅細胞生成素也能發(fā)揮對橫紋肌溶解大鼠的腎保護作用[29]；使用Rho酶抑制劑法舒地爾對橫紋肌溶解大鼠進行早期干預治療，也取得一定效果[30]。上述研究提示抗炎、抑制氧化應激及細胞凋亡等作用的藥物在“圍解壓期”CS救治中的應用具有一定可行性及前景。

地震后營救成功的擠壓傷員即刻病死率可高達20%，現(xiàn)場有效救治可避免30%～40%的早期死亡，減輕并發(fā)癥，改善傷員預后。因此，應充分認識到地震后傷員“圍解壓期”現(xiàn)場救治的重要性，促進傷情快速評估及診斷技術的建立；加強現(xiàn)場救援醫(yī)護人員教育培訓，針對不同傷情制定個體化的液體復蘇方案；促進地震現(xiàn)場救援用醫(yī)療裝備的研制和推廣使用；在進一步明確擠壓綜合征病理生理機制的基礎上開展CS早期干預治療新技術及藥物的實驗研究。

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(2015-01-12收稿 2015-01-30修回)

(責任編輯 潘奕婷)

Present situation and development of medical treatment of crush syndrome on the scene after earthquake around the time of decompression

SONGJie1,2andHOUShike2.

1.EmergencyMedicine,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China; 2.InstituteforDisasterandEmergencyRescueMedicine,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,ChinaCorrespondingauthor：HOUShike,E-mail:houshike@126.com

Earthquakes are destructive and cause a considerable number of deaths and injuries. Crush syndrome is the second factor which leads to death in addition to the direct trauma after earthquakes. Effective and early medical treatment on the scene of earthquakes to avoid the death of 30%～40% victims with crush syndrome, reduce the complications and improve the prognosis. By reviewing the related literatures, this paper summarized the present situation and development of medical technology and equipments to treat crush syndrome on the scene after earthquake.

earthquake；crush syndrome；on-site treatment

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.015

國家衛(wèi)計委重大專項課題(201302003)；2014年度武警部隊后勤科研項目(WHKL-18)；武警后勤學院附屬醫(yī)院種子基金(FYQ201454)

宋 潔，博士研究生在讀，主治醫(yī)師， E-mail:songjie-7808@163.com

1.300070，天津醫(yī)科大學急診醫(yī)學；2.300162 天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院救援醫(yī)學研究所

侯世科，E-mail:houshike@126.com

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