張金龍，楊彥楠，查曹兵

·臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流|CLINICAL EXPERIENCE·

不典型重癥結(jié)核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎1例

張金龍1，楊彥楠2，查曹兵3

通過分析1例不典型重癥結(jié)核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎患者的臨床資料及其治療轉(zhuǎn)歸，以期為今后臨床治療該類患者提供借鑒。

重癥結(jié)核性腦膜腦炎；脊髓神經(jīng)根炎；不典型

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜、腦、脊髓及髓膜的非化膿性炎性反應(yīng)，臨床包括腦膜炎型、腦內(nèi)結(jié)核型、混合型、脊髓型[1]。其中脊髓型發(fā)病率較低，而同時(shí)出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)、腦膜及脊髓受累的報(bào)道則更為少見，筆者所在醫(yī)院收治1例重癥結(jié)核同時(shí)累及腦膜、腦實(shí)質(zhì)與脊髓的患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，18歲，因頭痛、發(fā)熱3 d于2014-07-24入院。(1)查體，體溫38.7℃，脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓130/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，頸稍抵抗，心肺腹正常。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：血紅蛋白125 g/L，白細(xì)胞7.1×109/L，中性粒細(xì)胞比率65.94%，血小板150×109/L。2014-07-29首次腰椎穿刺示腦脊液壓力240 mmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，腦脊液常規(guī)示：無色透明，潘氏試驗(yàn)(2+)，墨汁染色未找到隱球菌，抗酸染色未找到結(jié)核菌，薄膜試驗(yàn)陰性，白細(xì)胞0.16×109/L，紅細(xì)胞 0.2×109/L，中性粒細(xì)胞比率60%；腦脊液生化示：葡萄糖1.7 mmol/L，氯115 mmol/L，蛋白358.8 mg/dl，ADA 5 U/L；結(jié)核抗體(-)，T-spot(-)，腦脊液普通培養(yǎng)、結(jié)核菌培養(yǎng)皆陰性，腦脊液結(jié)核PCR檢測陰性，1∶2000 PPD試驗(yàn)陰性；頭顱MRI示：胼胝體壓部腫脹，可見長T1稍長T2信號(hào)影，彌散序列呈高信號(hào)改變，ADC比值減低，增強(qiáng)后無強(qiáng)化改變；核磁提示：頸、胸、腰均無脊髓及椎體病灶；胸部計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(computed tomography,CT)未見異常。初步診斷：病毒性腦膜炎？

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 入院后予抗病毒、補(bǔ)液、對(duì)癥治療后，仍高熱，神志淡漠、頸強(qiáng)直加重，考慮為結(jié)核性腦膜腦炎。2014-07-29(發(fā)病第7天)給予抗結(jié)核、激素、脫水、丙種球蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療；抗結(jié)核第2天出現(xiàn)雙眼向上凝視，閉眼困難；抗結(jié)核第5天呼吸肌麻痹，咳嗽無力，胸部CT提示：兩下肺吸入性肺炎，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，留置導(dǎo)尿管，加強(qiáng)抗炎；2014-08-04(抗結(jié)核第7天)四肢肌力下降至0級(jí)，肌張力低，乳頭水平以下感覺減退； 2014-08-06(抗結(jié)核第9天)雙上肢肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力伸肌恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，屈肌無明顯恢復(fù)，Babinski征陽性，尿量增多，達(dá)7000 ml/24 h；2014-08-14(抗結(jié)核第17天)拔出氣管插管。治療期間行腰椎穿刺術(shù)復(fù)查5次，腦脊液壓力波動(dòng)于200～400 mmH2O，葡萄糖1.7～2.5 mmol/L，氯115～124 mmol/L，蛋白50～358.8 mg/dl，白細(xì)胞(0.09～0.28)×109/L，除首次外均以淋巴細(xì)胞為主，最高達(dá)90%，均未找到結(jié)核桿菌，腦脊液結(jié)核PCR檢測皆陰性，壓頸(腹)試驗(yàn)均陽性。2014-08-18復(fù)查頭顱核磁結(jié)果原胼胝體壓部病灶，與入院時(shí)檢查相比明顯吸收；但兩側(cè)腦室周圍點(diǎn)片狀異常信號(hào)為新發(fā)，軟腦膜異常強(qiáng)化，右側(cè)側(cè)腦室體部局部粘連；查頸、胸、腰核磁：頸髓、上胸髓內(nèi)信號(hào)較粗糙，T2序列信號(hào)偏高；胸髓信號(hào)欠均勻，T2像信號(hào)稍有增高，蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)構(gòu)紊亂、信號(hào)不均。確定診斷為：結(jié)核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎。目前患者能下床走路，生活自理，繼續(xù)給予抗結(jié)核、激素、高壓氧治療，2014-09-02腰穿結(jié)果未見明顯異常，復(fù)查頸、胸、腰核磁提示未見異常信號(hào)。患者痊愈出院，門診繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物，每個(gè)月隨訪一次。

2 討 論

結(jié)核性脊髓炎的可能發(fā)病方式有三種：一是原發(fā)于脊髓段的結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎；二是結(jié)核性腦膜炎向下傳播；三是椎體結(jié)核向椎管內(nèi)擴(kuò)散[2]。其中以結(jié)核性腦膜炎向下播散為主，脊柱結(jié)核向椎管內(nèi)播散次之。本例患者顱內(nèi)胼胝體壓部病灶抗結(jié)核20 d后吸收明顯，考慮為經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核有效。入院時(shí)核磁提示：頸、胸、腰均無脊髓及椎體病灶，而抗結(jié)核20 d后頸髓、胸髓信號(hào)較粗糙，考慮為腦膜腦炎向下播散所致。目前，類似的病例國內(nèi)僅有10余例個(gè)案報(bào)道[3-8]，其中左聯(lián)等[3]報(bào)道的1例患者的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸與本例類似，有腦實(shí)質(zhì)、顱神經(jīng)損害的表現(xiàn)，起病時(shí)無脊髓受累表現(xiàn)，在抗結(jié)核過程中出現(xiàn)，抗結(jié)核治療10 d左右四肢肌力明顯恢復(fù)，預(yù)后良好，與疾病的病理過程相符。這提示在今后的臨床工作中需加強(qiáng)脊髓受損的嚴(yán)密觀察如核磁檢查等，另外出現(xiàn)脊髓受損時(shí)需要與急性播散性腦脊髓炎鑒別[9]。

本例患者臨床表現(xiàn)：(1)不典型，腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌才是確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染的金標(biāo)準(zhǔn)，本例患者未找到病原體，中樞神經(jīng)系統(tǒng)除臨床癥狀外無結(jié)核感染的實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)依據(jù)，相關(guān)檢查結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)、PCR檢測陰性，T-spot試驗(yàn)均陰性，腦脊液ADA表達(dá)不高，腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，同時(shí)不伴有肺部結(jié)核病灶；(2)重癥，患者相繼出現(xiàn)頸抵抗、神志不清、呼吸肌麻痹、咳嗽無力、肺部感染、呼吸衰竭、四肢癱瘓、脊髓神經(jīng)根炎、下丘腦-神經(jīng)垂體(尿崩癥)受累表現(xiàn)，為臨床重癥。

結(jié)核性腦膜炎腦脊液培養(yǎng)陽性率約為10%；免疫學(xué)主要檢測腦脊液中結(jié)核桿菌的表面抗原成分或表面抗原抗體，目前對(duì)其敏感性和特異性的報(bào)道不一，只能作為診斷的參考；結(jié)核桿菌的PCR檢測對(duì)于疾病診斷價(jià)值相對(duì)較高，但陽性檢出率波動(dòng)于50.8%～88.4%[10]。有報(bào)道顯示，T-spot試驗(yàn)檢測結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)陽性率為89.4%，但陰性時(shí)不能排除其感染，同時(shí)ADA診斷的敏感性亦存在一定偏差[11-13]；應(yīng)用激素情況下，結(jié)核菌素試驗(yàn)可以出現(xiàn)假陰性。上述資料提示，機(jī)體受時(shí)間、免疫狀態(tài)、免疫制劑、實(shí)驗(yàn)室條件、檢測試劑、操作手法等綜合因素影響較大，各種檢測手段均存在一定的局限性、假陰性。因此，根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn)、癥狀、頭顱核磁及腦脊液的特征性表現(xiàn)“三高兩低”，即壓力、白細(xì)胞數(shù)和蛋白高，糖和氯化物低，感染早期以中性粒細(xì)胞增多為主，持續(xù)時(shí)間長者則以淋巴細(xì)胞為主，給予經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療取得較好的效果。

大部分學(xué)者認(rèn)為，鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物和激素為脊髓型腦膜炎患者有效的治療方案[4]，而本例患者一周之內(nèi)抗結(jié)核，給予足量、足療程的激素[14]，未行鞘內(nèi)藥物治療，基本無后遺癥，可能與抗結(jié)核治療及時(shí)有關(guān)；同時(shí)其不典型、重癥增加了搶救的難度，尤其是肺部感染的控制，及時(shí)給予氣管插管，合理應(yīng)用抗生素，氣管插管2周時(shí)對(duì)呼吸、咳嗽功能全面評(píng)估，及時(shí)拔管，避免了氣管切開，根據(jù)中心靜脈壓，血流動(dòng)力學(xué)情況給予調(diào)整補(bǔ)液量等治療均促進(jìn)了患者的康復(fù)。

綜上所述，早期診斷是及時(shí)治療的前提，筆者認(rèn)為在排除病毒性、化膿性、真菌性腦膜炎的情況下，即使結(jié)核性腦膜炎診斷依據(jù)不足，只要腦脊液表現(xiàn)為特征性的“三高兩低”，就應(yīng)盡早行抗結(jié)核治療，出現(xiàn)脊髓損害癥狀時(shí)，需盡早行脊髓核磁檢查以明確診斷；早期、足量應(yīng)用抗結(jié)核藥加激素治療對(duì)于重癥結(jié)核性腦膜腦炎并發(fā)脊髓神經(jīng)根炎效果較好。

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(2014-11-24收稿 2014-12-31修回)

(責(zé)任編輯 付 輝)

1 case of atypical serious tuberculous meningitis complicated with myeloradiculitis

ZHANGJinlong1,YANGYannan2,andZHACaobing3.

1.HospitalAdministrationOffice, 2.Soldier’sWard, 3.DepartmentofNeurology,JiaxingHospitalofZhejiangProvincialCorps,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Jiaxing314000,ChinaCorrespondingauthor:YANGYannan,E-mail:yynrp@126.com

Through analyzing the clinical materials about 1 case of atypical serious tuberculous meningitis complicated with myeloradiculitis and its treatment outcome, expecting to offer a reference for the clinical treating patients in the future.

serious tuberculous meningitis；myeloradiculitis；atypical

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.017

張金龍，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail: wjyyzjl@126.com

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院：1.院部，2.軍人病區(qū)， 3.神經(jīng)內(nèi)科

楊彥楠， E-mail: yynrp@126.com

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