郭俊玲，全金梅，燕朋波

·護(hù)理|NURSING·

ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因及護(hù)理對(duì)策

郭俊玲，全金梅，燕朋波

總結(jié)15例非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation, UEX)患者的臨床資料，并進(jìn)行原因分析。提出針對(duì)UEX患者的護(hù)理措施及預(yù)防UEX的護(hù)理對(duì)策的同時(shí)，指出對(duì)有UEX風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)加強(qiáng)有效的護(hù)理干預(yù)措施可降低其UEX發(fā)生率。

氣管插管；非計(jì)劃性的拔管；護(hù)理

UEX是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管[1]，是在有創(chuàng)機(jī)械通氣中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]，發(fā)生率為5.4%～15.5%[3]。非計(jì)劃性拔管如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或者處理不當(dāng)，可能造成患者病情加重，氣道損傷，甚至呼吸停止而危及生命。有研究表明，非計(jì)劃性拔管與計(jì)劃性拔管相比，插管重復(fù)率明顯增高[4]，這在給患者帶來痛苦的同時(shí)，更易引起醫(yī)療糾紛。因此研究非計(jì)劃性拔管的原因，對(duì)完善有效的預(yù)防措施有重要臨床意義。筆者分析2007-01至2014-06所在科室收治的15例發(fā)生UEX的氣管插管患者臨床資料，總結(jié)拔管原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，報(bào)道如下。

1 一般資料

15例均為經(jīng)口氣管插管，男13例，女2例，年齡23～90歲，平均(63.15±8.53)歲。其中意識(shí)清醒12例，昏迷3例。拔管后重插管8例，改用無創(chuàng)呼吸機(jī)2例，其余5例給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，無須機(jī)械通氣。因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)嚴(yán)密觀察治療，無1例死亡。

2 原因分析

2.1 患者因素 主要包括3方面的原因：(1)利用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者一般病情危重，處于淺昏迷狀態(tài)或手術(shù)麻醉期，故經(jīng)常有不同程度的躁動(dòng)；置管后口腔或鼻腔有異物感，對(duì)外來刺激的敏感性增強(qiáng)，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉黏膜的局部壓迫和刺激，使得患者無法忍受而自行拔管。(2)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit, ICU)為無家屬陪護(hù)、全封閉、有嚴(yán)格探視制度的特殊醫(yī)療環(huán)境，由此導(dǎo)致患者惶恐、緊張不安、躁動(dòng)等不良情緒的發(fā)生，進(jìn)而不配合護(hù)理和治療，發(fā)生意外拔管。(3)意識(shí)清醒的患者，由于長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，因經(jīng)濟(jì)困難或者暫時(shí)不能脫機(jī)而對(duì)疾病治療失去信心等造成UEX的發(fā)生。

2.2 操作因素 護(hù)理人員因知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，表現(xiàn)在：(1)為患者做口腔護(hù)理、吸痰、翻身、搬運(yùn)患者、整理床單或?qū)Ь€等操作時(shí)將導(dǎo)管牽拉出；(2)對(duì)患者評(píng)估不準(zhǔn)確，未能預(yù)見性地對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和有效的約束；(3)巡視不及時(shí)，UEX大多發(fā)生于夜間或交班時(shí)，特別是護(hù)士不在床旁時(shí)，有研究顯示43%的UEX發(fā)生在夜間，77%的UEX發(fā)生在沒有護(hù)士照料的時(shí)間段。

2.3 導(dǎo)管因素 主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)氣管插管分經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種方式，經(jīng)口插管操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、排痰容易，并發(fā)癥少，但因壓迫舌根引起患者不適并且不易固定等， UEX發(fā)生率高于經(jīng)鼻插管。(2)臨床上常規(guī)導(dǎo)管固定方法是采用膠布交叉貼在兩側(cè)臉頰，但膠布易受濕度和溫度的影響，若粘貼時(shí)間太長(zhǎng)，易被患者的口鼻腔分泌物、汗液浸濕而逐漸失去粘性，松脫后若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者身體活動(dòng)時(shí)在外力作用下便會(huì)脫出[5]。此外，固定呼吸機(jī)的螺紋管緩沖長(zhǎng)度不足也易牽拉氣管插管使管道脫出。(3)導(dǎo)管氣囊充氣不足、漏氣或處于放氣期間等均易在外力作用下導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 發(fā)生UEX的緊急處理 一旦患者發(fā)生UEX，護(hù)理人員應(yīng)馬上通知醫(yī)師并且及時(shí)清除患者口咽部分泌物，以保持氣道通暢，吸氧，必要時(shí)給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸。備好氣管插管箱、搶救車、床頭放低頭偏向一側(cè)、胃腸減壓、觀察患者生命體征，尤其是血氧飽和度的變化。根據(jù)病情應(yīng)用激素、鎮(zhèn)靜藥等藥物，維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡。密切觀察患者生命體征變化，并認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，備好氣管插管所需物品，0.5 h后行血?dú)夥治?，并繼續(xù)密切觀察患者的病情變化。如患者在給氧后生命體征平穩(wěn)，血氧飽合度95%以上可不必再次插管，密切觀察0.5 h再次進(jìn)行血?dú)夥治?，繼續(xù)密切觀察病情的變化，必要時(shí)配合醫(yī)師再次插管。事件發(fā)生后，根據(jù)非計(jì)劃拔管上報(bào)流程，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)該主動(dòng)逐級(jí)上報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)組織相關(guān)人員召開分析會(huì)議，查找臨床護(hù)理缺陷，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止UEX再次發(fā)生。

3.2 規(guī)范護(hù)理操作 嚴(yán)格遵守醫(yī)療及護(hù)理操作規(guī)程，對(duì)ICU護(hù)士，尤其是低年資的護(hù)士崗前進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。為患者擦浴、翻身、口腔護(hù)理及吸痰等操作至少由2人共同完成，變換其體位前檢查管道活動(dòng)性，防止管道被其他物體勾住，擺好頭位并固定管道后，再轉(zhuǎn)動(dòng)身體。對(duì)于機(jī)械通氣的患者，調(diào)整管道的長(zhǎng)度，用手扶住患者頭部和呼吸機(jī)管道后再行翻身，注意動(dòng)作輕柔，不宜用力過猛，避免管道連接過緊或管道松脫以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時(shí)段需提高警惕，增加巡視的次數(shù)，觀察氣管插管深度，防止UEX的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)管道護(hù)理 制訂導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)患者的氣道管理[6]。每日對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)，嚴(yán)格交接班制度，做到班班交接，交接班時(shí)要評(píng)估插管位置、外露刻度、固定情況并且記錄在護(hù)理記錄單上，尤其加強(qiáng)對(duì)高齡、昏迷患者的評(píng)估。膠布更換時(shí)需兩人協(xié)作，注意觀察導(dǎo)管的外露刻度，預(yù)防插管插入過深或脫出。

3.4 合理使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)需長(zhǎng)期留置氣管插管的患者，如出現(xiàn)煩躁或清醒不能耐受氣管插管時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入。對(duì)于慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病的患者，應(yīng)盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)口氣管插管內(nèi)導(dǎo)管在支氣管內(nèi)活動(dòng)性高，使患者感覺不適，而經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對(duì)咽喉部刺激小，患者易于接受。

3.5 有效約束肢體 對(duì)有拔管傾向或已出現(xiàn)拔管行為的患者及早進(jìn)行保護(hù)性約束[7]，約束前應(yīng)注意和患者家屬溝通，取得理解和配合。固定時(shí)注意松緊適宜，確保既達(dá)到約束的目的又能保護(hù)患者皮膚，也可采取多頭約束帶約束的方法。

3.6 妥善固定導(dǎo)管 采用氣囊、寸帶、膠布的三點(diǎn)固定法。氣囊壓力維持在23～27 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并每4 h監(jiān)測(cè)一次，每日4～6 h為患者口腔護(hù)理，由兩名護(hù)士共同操作[8]。膠布更換步驟：(1)選擇韌性和黏性較好的兩條寬2 cm、長(zhǎng)40 cm的膠布將牙墊與插管作交叉固定，下唇與插管接觸處墊少許紗布，保護(hù)患者口腔皮膚；(2)用一條寸帶從患者的頸部向上在下唇紗布處交叉打結(jié)，兩端繞在外露的牙墊與插管上，寸帶松緊以能插入一橫指為宜，寸帶兩側(cè)放入適量紗布，保護(hù)患者皮膚，以防勒傷。

3.7 心理護(hù)理 關(guān)注和分析患者對(duì)置管的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳的護(hù)理，減少不必要的插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。分析患者插管的感受，了解其心理活動(dòng)和狀態(tài)，對(duì)于聽力障礙、經(jīng)口插管的患者，護(hù)理人員可通過寫字、點(diǎn)頭等肢體語言進(jìn)行溝通。還可利用輔助工具添加非語言交流方式，如手勢(shì)、畫板和圖片等與患者進(jìn)行交流，允許患者表達(dá)內(nèi)心情感和需求，建立互信關(guān)系[9]。另外，對(duì)于意識(shí)清醒的患者，向其解釋操作的目的、作用、意義及必要性，取得患者的配合；對(duì)于需進(jìn)行手術(shù)的患者可及時(shí)與外科手術(shù)室溝通，對(duì)需術(shù)后插管的患者，在術(shù)前健康教育中進(jìn)行指導(dǎo)，講明插管的意義，提前使患者在心理上有所適應(yīng)。

對(duì)于ICU患者，有效減少機(jī)械通氣患者UEX的發(fā)生可降低重新置管率、治療天數(shù)和病死率。為防止UEX的發(fā)生，護(hù)士在操作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，并做好氣管插管患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作；對(duì)于意識(shí)清醒的患者要了解患者心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)；認(rèn)識(shí)到UEX的危險(xiǎn)性，并能預(yù)見性的采取預(yù)防措施，確?；颊叩纳踩?，減輕其痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。

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(2014-12-09收稿 2015-01-08修回)

(責(zé)任編輯 付 輝)

Analysis on the factors and nursing countermeasures of unplanned extubation in ICU patients with tracheal intubation

GUOJunling,QUANJinmei,andYANPengbo.

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,ChinaCorrespondingauthor:QUANJinmei,E-mail:zdjjzx@163.com

This paper summarized the clinical materials of 15 cases of unplanned extubation patients, and analyzed the reasons of UEX. The nursing measures for patients with UEX and countermeasures for the prevention were put forward. And for the patients with UEX risk, strengthening the effective interventions measures were pointed out to reduce the incidence rate.

tracheal intubation；unplanned extubation；nursing

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.018

郭俊玲，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail: zdjjzx@sina.com

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科

全金梅，E-mail: zdjjzx@163.com

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