落實(shí)政府責(zé)任回歸公立醫(yī)院公益性

夏　科　敬文彤　袁　迅

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落實(shí)政府責(zé)任回歸公立醫(yī)院公益性

夏科1.2敬文彤3袁迅1.2

摘要：重審政府角色，強(qiáng)化政府責(zé)任，在公立醫(yī)院公益性回歸之路上占有舉足輕重的地位。醫(yī)療衛(wèi)生政策的演進(jìn)過(guò)程對(duì)公立醫(yī)院管理模式的發(fā)展有明確導(dǎo)向。要通過(guò)破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、合理優(yōu)化政府補(bǔ)償方式、弱化公立醫(yī)院逐利傾向、改變計(jì)費(fèi)付費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算方式、改善醫(yī)患關(guān)系等，讓公立醫(yī)院回歸公益本性。

關(guān)鍵詞：政府責(zé)任；公立醫(yī)院；公益性；醫(yī)患關(guān)系

人民群眾反映突出的“看病貴、看病難”這個(gè)最直接現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，是改革工作中舉步維艱的系統(tǒng)工程。由于政府角色模糊、監(jiān)管失責(zé)、投入不足等原因，公立醫(yī)院逐漸出現(xiàn)逐利行為，公益性日益淡化。《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中明確要求“加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任”，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》也指出要以“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合”為原則。新醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院回歸公益本性面臨著一系列的困難和問(wèn)題必須重視解決，政府是公立醫(yī)院的所有者和管理者，其重要作用顯而易見(jiàn)。

1、公立醫(yī)院管理定位與政府管理政策的演進(jìn)

據(jù)2013年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，截止到2012年12月末，我國(guó)公立醫(yī)療醫(yī)院總數(shù)為13384家，占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)23170家的57.76%；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生技術(shù)人員7489055人，占全國(guó)總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)9115705人的82.16%；公立醫(yī)院的床位數(shù)合計(jì)為4161486張，占全國(guó)床位總數(shù)5724775張的72.69%?？梢?jiàn)，我國(guó)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，公立醫(yī)院占有相當(dāng)大的比重。

醫(yī)改的首要任務(wù)是公立醫(yī)院改革，而政府長(zhǎng)期規(guī)劃、政策規(guī)范、監(jiān)督管理等職能的定位和轉(zhuǎn)變是公立醫(yī)院改革最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。明晰政府在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作中的一系列職責(zé)和任務(wù)，對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院改革工作和我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著舉足輕重的作用。

1.1 政府對(duì)公立醫(yī)院管理的相關(guān)政策完善進(jìn)程

國(guó)務(wù)院在1950年召開(kāi)了全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議，制定了“統(tǒng)收統(tǒng)支”的政策，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)所得全部上繳,經(jīng)費(fèi)支出經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐層請(qǐng)示后由財(cái)政統(tǒng)一撥款，醫(yī)院完全沒(méi)有財(cái)政的自主管理權(quán)。1955年《關(guān)于改進(jìn)醫(yī)療財(cái)務(wù)管理工作的聯(lián)合通知》頒布后，“全額管理，差額補(bǔ)助”是政府對(duì)公立醫(yī)院管理的主要政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)收入依舊如數(shù)納入政府財(cái)政，支出由政府評(píng)估醫(yī)院收支情況后進(jìn)行差額補(bǔ)助?！叭~管理，定項(xiàng)補(bǔ)助，預(yù)算包干”是1960年后的政策，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部工作人員的工資由政府統(tǒng)一買(mǎi)單，其他支出由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行解決。這一時(shí)期，公立醫(yī)院收到來(lái)自國(guó)家財(cái)政的補(bǔ)貼僅占全部支出20%。為了填補(bǔ)財(cái)政投入不足的漏洞，提高公立醫(yī)院收入，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品補(bǔ)償政策。《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》中寫(xiě)明了國(guó)家對(duì)加成比例的管理要求：“縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售藥品，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)?！?/p>

1979年4月28日《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作試點(diǎn)的意見(jiàn)》提出對(duì)醫(yī)院實(shí)行“五定”政策，即定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)、定經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。至此，政府對(duì)公立醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”制度。1988年《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》提出，“國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，除大修理、大型設(shè)備購(gòu)置及離退休人員經(jīng)費(fèi)外，實(shí)行定額包干”。2000年起邁入分類(lèi)定項(xiàng)補(bǔ)助階段，至今仍執(zhí)行這一政策，即縣級(jí)以上公立醫(yī)院以實(shí)行分類(lèi)定項(xiàng)補(bǔ)助政策，由于政策造成的基本醫(yī)療服務(wù)虧損補(bǔ)貼。

1.2 不同政策內(nèi)容的實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的影響

1.2.1 統(tǒng)收統(tǒng)支政策 公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入如數(shù)上繳，一切開(kāi)銷(xiāo)由政府包干。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等同于政府的一個(gè)部門(mén)，所有支出都必須經(jīng)過(guò)繁雜的手續(xù)，層層審批，效率低下，且沒(méi)有任何激勵(lì)機(jī)制來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展新業(yè)務(wù)，因此醫(yī)務(wù)人員工作沒(méi)有積極性，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢。

1.2.2 全額管理，差額補(bǔ)助政策 這種經(jīng)營(yíng)所得全部上繳，支出由政府評(píng)估下?lián)艿姆绞?，醫(yī)生的收入不與藥品處方、醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)，一定程度上保證了公立醫(yī)院的公益性，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系。但同時(shí)，差額補(bǔ)助并未使醫(yī)療經(jīng)營(yíng)成本得到有效控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有伸展空間，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)前進(jìn)的腳步。

1.2.3 全額管理，定項(xiàng)補(bǔ)助，預(yù)算包干政策 此階段是公立醫(yī)院“市場(chǎng)化”的開(kāi)端。政府只負(fù)責(zé)人力資源成本的開(kāi)銷(xiāo)，以藥品加成來(lái)填補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)助的不足，從此把公立醫(yī)院推向了市場(chǎng)。此時(shí)政府撥款的多少與工作人員的數(shù)量成正比，所以會(huì)出現(xiàn)人浮于事，工作效率低下的現(xiàn)象。

1.2.4 全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用政策 “結(jié)余留用”的新政策使得公立醫(yī)院掌握了部分財(cái)政大權(quán)。這一政策的改變，醫(yī)務(wù)人員拓展業(yè)務(wù)的積極性被調(diào)動(dòng)起來(lái)，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅增加，效率提升，人民群眾看病難的問(wèn)題得到緩解。只有激勵(lì)沒(méi)有控制是不夠的，僅有多勞多得而沒(méi)有上限的控制，看病難得到緩解的同時(shí)看病貴的問(wèn)題又滋生了。

1.2.5 定額包干 1988年以后的“定額包干”政策徹底把公立醫(yī)院推向了市場(chǎng)。雖然我國(guó)公立醫(yī)院的定位是非營(yíng)利性的福利型機(jī)構(gòu)，但對(duì)于一個(gè)入不敷出，連維持自身生存都存在問(wèn)題的團(tuán)體，又如何去福利他人。從馬斯洛的需要層次理論角度來(lái)看，如果連最基層的生理、生存需求都沒(méi)有達(dá)到，又何來(lái)高層次的追求。

我國(guó)公立醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)收入主要是三大來(lái)源：政府撥款、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)和藥品利潤(rùn)。八十年代，政府撥款補(bǔ)償占醫(yī)院收入比例平均為30%；90年代早期為不足20%，90年代末為8.5%；2000年時(shí)，財(cái)政投入所占比例繼續(xù)降至7.7%；2003年非典的爆發(fā)，政府財(cái)政投入比例也僅為8.4%；2006年我國(guó)全國(guó)衛(wèi)生部門(mén)綜合醫(yī)院的政府財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入的比例為6.39%；2007和2008年均為6.97%。政府補(bǔ)償不足，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格又一直處于偏低水平[10]，為了支撐龐大運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)院不得不向藥品收入傾斜，至此，看病貴的問(wèn)題已普遍存在。

1.2.6 定項(xiàng)補(bǔ)助 “定項(xiàng)補(bǔ)助”大方向執(zhí)行至今，政府也陸續(xù)提出不同的醫(yī)改方案來(lái)調(diào)整相關(guān)政策，確定公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革方向。政府主要是在以下領(lǐng)域投入資金：離退休人員費(fèi)用、援外、惠民、緊急救治等公共衛(wèi)生服務(wù)方面專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展和科研項(xiàng)目、基礎(chǔ)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置支出、住院醫(yī)師培訓(xùn)和政策原因造成的虧損補(bǔ)助[11]。

2、公益性回歸與政府責(zé)任的明確指向

我國(guó)醫(yī)院體系的主體是公立醫(yī)院，堅(jiān)持公益性質(zhì)是其不可動(dòng)搖的改革方向[12]。政府在公立醫(yī)院公益性回歸改革中起到舉足輕重的作用，居于主導(dǎo)地位。

2.1 “以藥補(bǔ)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制改革

2.1.1 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是指對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中衛(wèi)生資源、勞動(dòng)力等耗費(fèi)有補(bǔ)償作用的各種要素的有機(jī)結(jié)合，從而保證醫(yī)院的正常運(yùn)行。

2.1.2 藥品加成及以藥補(bǔ)醫(yī) 藥品加成是指醫(yī)院對(duì)其銷(xiāo)售的藥品可按國(guó)家政策規(guī)定在扣除各種折扣后藥品實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)出售的一種方式。以藥補(bǔ)醫(yī)，是指以醫(yī)生處方銷(xiāo)售藥品為分配方式，在國(guó)家政策允許情況下，醫(yī)院為醫(yī)生按勞分配一定加成收入。這種補(bǔ)償機(jī)制，間接鼓勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，是我國(guó)醫(yī)療體制中的弊端，其危害性隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展日益明顯。2012年1月5日全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)上明確提出：“十二五”期間要在全醫(yī)療系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地突破取消以藥補(bǔ)醫(yī)這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

2.1.3 “以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)狀 我國(guó)目前“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面不是一蹴而就的。“世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，一國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)占GDP的最低標(biāo)準(zhǔn)是5%。2010年，中國(guó)的比例是4.3%，衛(wèi)生總費(fèi)中，中國(guó)政府投入只占25%，而世界衛(wèi)生組織在2005年的統(tǒng)計(jì)表明，世界各國(guó)政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)的比例是33%”[13]。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入勉強(qiáng)夠支付離退休人員的工資，醫(yī)療單位要維持自身的生存，就只能提高醫(yī)療服務(wù)和藥品收入來(lái)獲得。這種對(duì)藥品加成收入的長(zhǎng)期依賴(lài)，就形成了如今的以藥補(bǔ)醫(yī)甚至是以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。而政府減少的那部分財(cái)政撥款資金，就自然而然地通過(guò)以藥補(bǔ)醫(yī)的制度轉(zhuǎn)嫁給了廣大患者，看病貴也就不難解釋了。

2.1.4 加大投入提升地位 合理優(yōu)化政府補(bǔ)償方式也至關(guān)重要。井永法[14]認(rèn)為逐步增加政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入比例，提高政府資金在衛(wèi)生總收入的比重，提升政府地位，應(yīng)是各級(jí)政府實(shí)施公立醫(yī)院改革的基本方向。廖新波[15]認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起醫(yī)療衛(wèi)生的投資主體角色?？茖W(xué)補(bǔ)償?shù)轿皇莿兂运幯a(bǔ)醫(yī)機(jī)制的前提。在現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助基礎(chǔ)上，實(shí)行“雙補(bǔ)一控”機(jī)制[16]。只有在人才隊(duì)伍的培養(yǎng)、臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、大型設(shè)備的引進(jìn)等方面的支出得以保障的前提下，公立醫(yī)院的公益性才可能有所體現(xiàn)。

2.2 市場(chǎng)化的公立醫(yī)院

2.2.1 弱化公立醫(yī)院逐利傾向 自1985年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式推行起，市場(chǎng)化醫(yī)療體制改革開(kāi)始運(yùn)行，本來(lái)應(yīng)該由政府出資扶持的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被推進(jìn)了市場(chǎng)，公立醫(yī)院不得不為了提高收入而投身到激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中去。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力已潛移默化地促使公立醫(yī)院由重視社會(huì)效益轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暯?jīng)濟(jì)效益[17]。所以加大財(cái)政補(bǔ)償力度，緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重壓需提上日程。

2.2.2 改變計(jì)費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算方式 一直以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直執(zhí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)方式，易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療且對(duì)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況無(wú)法監(jiān)管。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式是后付制，無(wú)形中為公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療保駕護(hù)航。如若改為按病種支付或先付制等方式，對(duì)公立醫(yī)院按月或年一次性預(yù)付，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行消化，則可有效反逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本。

2.3 醫(yī)患矛盾尖銳

2.3.1 醫(yī)患關(guān)系緊張 由于信息的不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療費(fèi)用的支出的經(jīng)濟(jì)壓力，患者過(guò)高期望等都是醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索[18]。醫(yī)療資源配備的不合理、無(wú)良媒體片面報(bào)道、專(zhuān)業(yè)醫(yī)鬧蠱惑人心等社會(huì)問(wèn)題均是原因之一。

2.3.2 衛(wèi)生資源重組 我國(guó)的醫(yī)療資源分布呈倒金字塔模型，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，缺乏資金和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，大量醫(yī)療資源被閑置[19]。只有運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)、遠(yuǎn)程會(huì)診、分級(jí)診療等方式改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平、提高其就診率，才能著實(shí)解決基層醫(yī)院門(mén)可羅雀，三級(jí)醫(yī)院人滿(mǎn)為患的狀況。

2.3.3 第三方調(diào)解機(jī)制 醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制是指不隸屬于任何衛(wèi)生行政部門(mén)，獨(dú)立于醫(yī)患雙方之外的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。站在中立的角度運(yùn)用醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施全過(guò)程管理，即事前預(yù)防、事中干預(yù)、事后補(bǔ)償?shù)囊环N新型醫(yī)患關(guān)系管理機(jī)構(gòu)[20]。

2.3.4 正確引導(dǎo)媒體嚴(yán)懲專(zhuān)業(yè)醫(yī)鬧 每當(dāng)有醫(yī)患糾紛發(fā)生，媒體大多是以鋤強(qiáng)扶弱的立場(chǎng)來(lái)報(bào)道。傳媒工作人員并非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人事，往往為了吸引眼球，在沒(méi)有弄清事情原委的情況下就以批判者的身份對(duì)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行負(fù)面的炒作和批判。廣東省一調(diào)查顯示，77%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為媒體片面或失實(shí)報(bào)道是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因[21]。政府應(yīng)當(dāng)為市民普及醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)，讓大眾理解到醫(yī)務(wù)工作的高風(fēng)險(xiǎn)與高投入，引導(dǎo)媒體全面真實(shí)地報(bào)道糾紛事件，對(duì)醫(yī)鬧集團(tuán)用法律的武器嚴(yán)厲制裁。讓患者同醫(yī)院、醫(yī)生再次建立起彼此的信任，共同對(duì)抗病魔。

公立醫(yī)院改革，更準(zhǔn)切地說(shuō)是取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、糾正公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的逐利行為，讓公立醫(yī)院發(fā)揮公益性，是整個(gè)醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。政府的政治職能、經(jīng)濟(jì)職能、監(jiān)督職能、社會(huì)職能等都必須充分協(xié)調(diào)、強(qiáng)力主導(dǎo)、廣泛作用，確保醫(yī)改政策可以有效落實(shí)，讓公立醫(yī)院回歸公益本性，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，降低民眾醫(yī)療支出，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。(作者單位：1.西華師范大學(xué)管理學(xué)院；2.南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

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作者簡(jiǎn)介：夏科(1988-)女，漢，四川，西華師范大學(xué)管理學(xué)院2013級(jí)研究生，行政管理方向。