馮斌 史紀(jì)

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州450000）

史紀(jì)教授從脾腎論治小兒遷延性腹瀉※

馮斌 史紀(jì)△

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州450000）

全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師史紀(jì)教授根據(jù)明代萬全提出的小兒“脾常不足”的學(xué)術(shù)觀點，認(rèn)為小兒脾胃素虛，易為濕邪所困而脾陽虛衰，且腎陽氣未充，易生寒濕，故慢性腹瀉的病機為脾失健運、腎陽不足，治療常立足于脾腎，采用溫腎健脾法治療小兒遷延性腹瀉，效果顯著。

史紀(jì)；溫腎健脾；名醫(yī)經(jīng)驗；兒科；遷延性腹瀉

遷延性腹瀉是以大便次數(shù)增多、大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的小兒臨床常見病，病程在2周—2個月之間［1，2］。有研究認(rèn)為，引起遷延性腹瀉的因素較多，其中最主要的發(fā)病因素是免疫功能低下，氧自由基引起腸黏膜的持續(xù)損害是其主要原因［3-5］。小兒遷延性腹瀉的危害較多，有研究證明，長期腹瀉不愈會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙，從而影響生長發(fā)育，嚴(yán)重時可出現(xiàn)營養(yǎng)不良等慢性疾?。?］。

史紀(jì)教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，從事中醫(yī)教學(xué)及臨床工作40余載，擅長中醫(yī)藥治療小兒發(fā)熱性疾病、反復(fù)呼吸道感染、小兒肺炎、咳喘、厭食、疳積、腹瀉等呼吸、消化系統(tǒng)病證。史紀(jì)教授從小兒“脾常不足”、“腎陽常虛”著手，立足于從脾腎治療小兒遷延性腹瀉，效果顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗舉隅如下。

1 脾虛失運濕聚成瀉

《幼幼集成·泄瀉證治》云：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，喜燥而惡濕，有運化水谷精微的功能。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，運化功能不足，若因外感六淫、或內(nèi)傷乳食，或他病遷延不愈而累及脾胃，脾胃運化功能失司，中焦?jié)窭?，水谷不能腐熟，升降失職，清濁不分，精微、糟粕合污而下，則出現(xiàn)完谷不化，瀉下清冷。《景岳全書》曰：“脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛，蓋關(guān)門不固也?！币蚨防蠋熤赋觯哼w延性腹瀉的主要病理變化是脾虛不運，且貫穿發(fā)病始終。

小兒遷延性腹瀉的癥狀主要表現(xiàn)為納食不佳，惡心，大便稀糊或稀水樣，提示發(fā)病因素與濕邪有關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“濕勝則濡泄”，《難經(jīng)》有“濕多成五泄”之說，《時病論·濕瀉難經(jīng)》亦云：“泄瀉之病，屬濕為多。濕浸于脾，脾失健運，不能滲化，致闌門不克泌清別濁，水谷并入大腸而成泄瀉矣”，均說明了濕邪是泄瀉形成的重要作用。史老師指出，遷延性腹瀉病程長，反復(fù)遷延不愈，其病機屬性以脾虛為主，脾氣虛弱，不能正常運化水濕，濕邪反盛，困阻中焦，運化失權(quán)，發(fā)為泄瀉，若外感濕邪，內(nèi)外濕邪交相呼應(yīng)則病情遷延難愈。故《醫(yī)宗必讀·泄瀉》謂：“統(tǒng)而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕不泄，故曰：濕多成五泄。若土虛不能制濕，則風(fēng)寒與熱皆得干之而為病。”［7］由此觀之，脾虛不運是導(dǎo)致久瀉的基本病機，而濕盛是腹瀉遷延難愈的病理因素，因而無論腹瀉輕重、緩急、病程如何，其治療病位首在脾，病因首在濕［8］。

2 久瀉及腎腹瀉遷延

《醫(yī)方集解·驅(qū)寒之劑》云：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“腎臟真陽虛則水邪勝，水氣內(nèi)溢，必漬脾而為泄瀉?！鼻夷I為胃之關(guān)也，開竅于二陰，若關(guān)門不固，同樣引起反復(fù)腹瀉，誠如《景岳全書·泄瀉》云：“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中之陽氣不足，則命門火衰，而陰寒極盛之時，則令人洞泄不止也。”小兒遷延性腹瀉臨床癥狀常表現(xiàn)為食后作瀉、大便稀溏或稀水樣、色淡不臭、有奶瓣及不消化物、倦怠乏力等，隨著腹瀉時間延長，繼而出現(xiàn)大便清冷、小便清長、畏寒怕冷、四肢不溫等腎陽虛的癥狀［9］。

史紀(jì)教授尊崇明代萬全五臟有余不足學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為小兒的生理的特點是“脾常不足”。小兒時期由于脾氣不足，運化能力差，若喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食過飽，或擅自添加輔食品種，損傷脾胃，或先天稟賦不足，脾胃運化能力差，均可出現(xiàn)腹瀉，脾胃受損嚴(yán)重。腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎與脾胃是相互資助、相互依存的。腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉(zhuǎn)化水谷精微則必須借助于腎陽的溫煦?！毒霸廊珪ば篂a》說：“泄瀉之本，無不由于脾胃……腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也?！逼渲赋隽似⒛I陽虛是泄瀉的重要病因病機。若小兒久瀉不愈，往往可損傷脾陽，脾陽不振則累及腎陽而腎陽不足，命門火衰不能溫煦脾土，從而導(dǎo)致脾腎陽虛。脾腎陽氣虛弱，蒸騰、運化水液失司，水液直接下注于大腸而見大便偏稀、清冷，面色白、久瀉不愈等陽虛之象。

3 辨證論治溫腎健脾

歷代醫(yī)家對久瀉的治療進行了長時間的探索研究，《幼科指南》云：“小兒久瀉，依法治之不效者，脾胃己衰，不能轉(zhuǎn)運藥性，以施變化，只宜補脾為主，脾胃健，藥自效也。……津液消耗，脾胃倒敗，下之谷亡，必成慢驚，……故欲補脾胃于未衰之先，宜用白術(shù)散補之?！逼湔J(rèn)為久瀉不止多由脾胃虛弱，治療當(dāng)以白術(shù)散健運脾胃。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中曰：“腎主二便，……真陽寓焉！少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦，熟腐水谷乎？故積虛者必挾寒，脾虛者必補母?！逼涮岢隽酥螢a九法，認(rèn)為溫腎治療是治療久瀉的九法之一。

史紀(jì)教授認(rèn)為久瀉的原因主要是腹瀉日久，陰損及陽，常常因脾氣虛若累及腎，腎陽不足而腎陽虛衰。脾虛不能正常運化水谷精微，谷停為滯，水聚成濕，濕滯聚而下行則泄；腎虛則命門火衰，脾土不得溫煦，反而加重泄瀉，嚴(yán)重則滑脫不禁。其本病為虛，病理因素為濕。故治療小兒遷延性腹瀉，多辨證為脾腎陽虛，采用溫腎健脾法治療，方常以桂附理中湯合參苓白術(shù)散加減治療。桂附理中湯大補下焦元陽，方中肉桂、附子溫補腎陽，佐以干姜溫中溫補脾腎、回陽祛寒，使火盛土強。脾喜燥而惡濕，得溫則運，脾能正常運化水濕，水液不能妄行而腹瀉諸癥皆除。參苓白術(shù)散中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕；配伍山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣，兼能止瀉；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。脾為濕土之臟，喜燥惡濕，脾虛則濕盛，參苓白術(shù)散可健脾益氣、滲濕止瀉，使脾之氣機舒展，運化之機恢復(fù)從而改變大便性狀。

4 典型醫(yī)案

宋某，女，10個月，河南鄭州市人，2013年10月14日初診?；純?0多天前出現(xiàn)大便次數(shù)增多，大便水樣，夾雜有雞蛋花樣物，發(fā)熱，嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“輪狀病毒性腸炎”，予抗病毒、補液等對癥治療后，體溫正常，大便次數(shù)減少，但大便仍1天3～4次，稀水樣，有奶瓣，口服蒙脫石沖劑、益生菌類藥物，大便時有緩解而1天2～3次，遂求史紀(jì)教授診治。診見：面白無華，手足不溫，腹脹，按之軟，納乳不佳，大便稀水樣或稀糊狀。舌質(zhì)淡白，苔白膩，指紋淡。中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證：脾虛失運，腎陽虛弱。治法：健脾溫腎，燥濕止瀉。方藥：桂附理中湯合參苓白術(shù)散加減：制附子3 g，干姜1.5 g，肉桂0.5 g，黨參6 g，茯苓、白術(shù)各7.5 g，桔梗0.5 g，陳皮3 g，山藥5 g，薏苡仁3 g，砂仁1.5 g，炙甘草1.5 g。4劑，一日1劑，水煎服，一日3次。二診：大便每日2～3次，較前成形糊狀，納乳增加，手足變溫，藥已中的，效不更方，繼續(xù)3劑。三診：大便次數(shù)為一日1次，糊狀，余無異常，守法再調(diào)。處方：白術(shù)8 g，茯苓8 g，黨參6 g，制附子3 g，炮干姜2 g，砂仁1.5 g，炙甘草1.5 g。3劑，一日1劑，水煎服。3劑而諸癥皆失，隨訪月余病情未再反復(fù)。

5 體會

史紀(jì)教授繼承了萬全小兒五臟有余不足之學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為脾腎在小兒的生長發(fā)育中具有重要作用，小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，脾胃運化能力差，若因感寒、飲食不節(jié)等原因，均可引起運化功能失常，導(dǎo)致嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者形成遷延性腹瀉、生長發(fā)育不良等疾病，且導(dǎo)致腎陽虛衰，形成脾腎陽虛之證。小兒腎陽不足，易生內(nèi)寒，脾虛則濕盛，脾腎陽虛，不能正常蒸騰氣化寒濕，下注于大腸而腹瀉不止［10］。史紀(jì)教授結(jié)合小兒“脾常不足”、“腎陽常虛”理論，認(rèn)為小兒遷延性腹瀉的病位在脾腎，基本病機是脾虛濕盛和腎陽不足。因此，史紀(jì)教授治療小兒遷延性腹瀉常采用溫腎健脾、燥濕止瀉法為其治療法則，恢復(fù)脾主運化、腎主溫煦的生理功能，效如桴鼓，值得臨床應(yīng)用研究。

［1］中華兒科雜志編輯委員會.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組.全國小兒慢性腹瀉專題研討會會議紀(jì)要［J］.中華兒科雜志，2007，45（4）：260-261．

［2］方鶴松，魏承毓，段恕誠，等.中國腹瀉病診斷治療方案［J］.中國實用兒科雜志，1998，13（6）：81-384．

［3］董麗娟，申芳娥.遷延性慢性腹瀉患兒測定細胞免疫的臨床意義［J］.中華傳染病雜志，2003，21（1）：52-53.

［4］方鶴松.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒遷延性、難治性腹瀉［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21（19）：1281-1284.

［5］張細元，高源，梅紅，等.遷延性腹瀉病患兒內(nèi)鏡特點及血清、結(jié)腸灌洗液中一氧化氮、丙二醛、超氧化物岐化酶水平變化的意義［J］.實用兒科臨床雜志，2012，21（19）：1499-1501.

［6］朱萱萱，管美英，郁曉維，等.運脾溫陽法治療小兒遷延性腹瀉機理研究-對免疫系統(tǒng)的影響［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20（5）：478-479．

［7］王曉波，苗艷君.嬰幼兒腹瀉的中醫(yī)治療［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2006（6）：25-26．

［8］翟文生，戴慧敏，楊濛.益氣溫陽法治療小兒秋季腹瀉［J］.新中醫(yī)，2012，44（3）：142-143．

［9］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：137-176.

［10］郁曉維，王信芳，王明明.運脾溫陽法治療小兒遷延性腹瀉臨床研究［J］.中醫(yī)兒科雜志，2007，3（2）：34-37．

Professor Shi Ji in Treating Infantile Protracted Diarrhea from the Spleen and Kidney

FENGBin，SHI Ji
（Department of Pediatrics，TheFirst AffiliatedHospitalof HenanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Zhengzhou45000，China）

Professor Shi Ji which is the famous old doctor of traditional Chinese medicine academic heir instruction put forword the academic point of view of"the spleen is often insufficient"of infant according to the Wan Quan's solution of Ming Dynasty.He thought that children with spleen deficiency were easily trapped by the origin and the spleen yang deficiency，and insufficient kidney yang led to cold-dampness.The pathogenesis of chronic diarrhea was dysfunction of spleen in transportation and insufficient kidney yang.Treatment is often based on spleen and kidney.The warming kidney for strengthening spleen method is adopted to treat infantile protracted diarrhea，and the effect is significant.

Shi Ji；warming kidney for strengthening spleen；experience of famous doctor；pediatrics；protracted diarrhea

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.020

1672-2779（2015）-16-0042-03

：蘇玲本文校對：蘇玲

2015-06-25）

河南省中醫(yī)藥管理局課題（No:2014ZY02033）△指導(dǎo)老師