蘇海峰

膈下膿腫的臨床治療體會

蘇海峰

目的 探討膈下膿腫的臨床治療體會。方法 選取2011年1月～12月我院收治的膈下膿腫患者22例臨床治療方法進行分析。結果 經(jīng)過治療后22例患者經(jīng)治療治愈21例，1例感染并發(fā)癥。結論 積極處理原發(fā)病灶，控制炎癥，促使膿性滲出液局限，形成膿腫者做膿腔引流。

膈下；膿腫；臨床；治療

膿液積聚于膈肌下，橫結腸及其系膜上方的間隙內(nèi)，通稱為膈下膿腫，其常繼發(fā)于臟器穿孔、炎癥等腹膜炎的并發(fā)癥。患者發(fā)生膈下膿腫時，應及時治療，治療效果好。膈下間隙位于橫膈和橫結腸及其系膜之間。此處有很多的臟器、系膜和韌帶，這些結構將膈下間隙分成多個較小的間隙，是腹腔膿腫常見的好發(fā)部位之一[1]。由于此處引流困難，所以也是腹腔膿腫中最難處理的一類。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2011年1月～12月收治的膈下膿腫患者22例，其中男15例，女7例；年齡12～60歲，其中以20～42歲年齡組最多。主要表現(xiàn)為胸痛，常用肩部放射痛，局部壓痛和叩擊痛，相應部位肋間皮膚水腫。

1.2 方法

1.2.1 抗炎及營養(yǎng)支持治療 全身應用抗生素，一般選用廣譜抗生素，加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑或替硝唑。待膿液或者血培養(yǎng)的結果出來以后，根據(jù)藥物敏感結果調(diào)整用藥措施。一般患有膈下膿腫患者的情況較差，常常處于很明顯消耗狀態(tài)。因此，對患者進行相應的營養(yǎng)支持對于患者來說有很大的意義。如患者不能經(jīng)口食用食物，可用全胃腸外營養(yǎng)，具體配方需要根據(jù)患者當時的實際情況而調(diào)整，而不應完全依賴公式。此類患者多數(shù)都患有嚴重的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應積極予以糾正過來。

1.2.2 膿腔穿刺抽液或置管引流 伴隨著超聲和CT技術在臨床中的應用發(fā)展和普及，對于膈下膿腫的治療得到了極大的改進。B超下引導或CT下引導的經(jīng)皮膈下膿腫穿刺抽膿及置管引流術已得到非常廣泛的應用，并且取得非常良好的治療效果。因為該治療方法兼具創(chuàng)傷面積小，并發(fā)癥少的特點，我們通常將其作為膈下膿腫治療的首選方法。對膿腫較小的地方，我們通常在B超的引導下進行穿刺抽膿，同時給予患者全身應用抗炎支持治療的方法，穿刺時還可經(jīng)導管注入抗生素?；颊哌M行穿刺后仍然需要反復進行B超檢查，以觀察膿腫的變化，如果在必要時可重復做穿刺抽膿。對于膿腔較大的地方，或者膿液黏稠的難以穿刺抽出的患者多數(shù)需要采用經(jīng)皮穿刺置管引流。引流1周后，可以用引流管沖洗膿腔，必要的時候經(jīng)引流管注入低濃度造影劑觀察膿腔大小和引流管的位置。

1.2.3 手術療法 由于B超下引導的穿刺抽膿和引流術在臨床的應用過于廣泛，需要患者進行手術干預的膈下膿腫已大大減少。但是，在某些特殊的情況下，例如多房膿腫，穿刺徑路不能避開腹腔臟器時，仍然需要對患者進行手術切開膿腫引流。在一般的情況下可以分為經(jīng)腹膜腔入路和腹膜外入路這兩大種類。前者更適用于小網(wǎng)膜囊膿腫及懷疑同時合并其他部位膿腫的患者[2]。腹膜外入路的最大優(yōu)點就是避免了對游離腹腔的污染還有誤傷腸管的可能性。因膿腫具體位置的不同又有不同的手術路徑：

⑴經(jīng)前腹壁入路：適合作用于左右膈下位置較為靠前、貼近前腹壁的膿腫。作肋緣下的切口，至腹膜前方后向上方小心的分離至膿腫部位穿刺候再抽出膿液，就可以在穿刺處切開膿腫安置管引流。如果在膿腫的位置過于偏后的情況下，采用此入路的引流效果不好時，可在術后進行持續(xù)負壓吸引。

⑵經(jīng)后腰部入路：此種方法更加適用于位置靠上靠后的膈下膿腫。其作法可沿著第12肋的切口，切除第12肋以后，切開肋骨床。切口應平行在第1腰椎平面以避免胸膜腔被切開。在切開肋骨床以后，推開腹膜就可以尋找到比較硬的膿腫后壁，經(jīng)穿刺抽膿證實后，即可切開膿腔放置引流。

⑶經(jīng)胸壁入路：此種方法對于右肝上間隙高位膿腫的地方，還可以采用經(jīng)胸壁入路。手術可以分為兩期手術進行：首先在右側胸壁第8或第9肋處沿肋骨做個切口，切除一部分肋骨然后直達胸膜，然后用碘仿紗布填塞創(chuàng)腔。一周以后，胸膜與膈肌形成粘連后，此時在進行第二期手術，去除用來填塞的碘仿紗布，在創(chuàng)腔底試行穿刺，穿出膿液后切開。膿腫切開以后的引流是否通暢是影響治療效果的重要因素，可以根據(jù)情況采用不同的引流方法，置管數(shù)可以為一根也可以為多根，但一定要保證引流的通暢。

2 結果

經(jīng)過治療后的22例患者中已經(jīng)治愈21例，有1例感染并發(fā)癥需再行治療。

3 討論

膈下膿腫常見于各種原因所引起的腹膜腔彌漫性化膿性感染，膿液流向并積于在膈下的各個間隙中形成膿腫，是引起膈下膿腫的最主要原因；手術后并發(fā)癥臨床很常見，在空腔臟器手術以后，如在胃腸道做完手術以后發(fā)生吻合口漏，溢出的消化液很容易積聚在膈下從而形成膿腫。部分切除術后的胰腺發(fā)生胰液漏，在肝部分切除術做完以后肝斷面的滲血和膽漏也是可以引起術后膈下膿腫的常見原因情況之一[3]；腹腔臟器的化膿性感染包括化膿性膽囊炎、重癥胰腺炎、肝膿腫等上腹部器官的化膿性疾病可以在病變器官所在的膈下間隙形成膿腫；胸腔化膿性疾病擴散也可引起膈下膿腫；原發(fā)性腹膜炎引起腹腔膿腫者，臨床罕見；膈下膿腫的位置與原發(fā)病變也有密切的關系。原發(fā)性病變位于右側腹腔的時候，多導致右膈下方膿腫，而位于左側腹腔的原發(fā)性病變則一般引起左膈下膿腫。由于膈肌的運動，肝臟與膈肌之間形成一個負壓間隙。腹腔內(nèi)的滲液和細菌受負壓作用被吸入膈下區(qū)，并在膈下間隙積聚。此外，手術后疼痛導致的膈肌運動幅度減小以及因重力的影響都有助于腹腔內(nèi)滲液在膈下的積聚。

[1] 李棟，張奇兵. 32例膈下膿腫臨床治療體會[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7（21）：52-53.

[2] 蔡濤，劉志明. 膈下膿腫15例治療體會[J]. 貴州醫(yī)藥，2000，24（5）：298-299.

[3] 劉歡，劉存根，冷大躍. 中西醫(yī)結合治療膈下膿腫21例臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導報，2007，13（7）：47-48.

To Explore the Treatment of Subphrenic Abscess

SU Haifeng The rural hospitals of Lamadian Town in Ranghulu District of Daqing City, Daqing 163713, China

Objective To investigate the clinical treatment of subphrenic abscess. Methods 22 cases of patients with subphrenic abscess from January to December 2011 in our hospital were selected in this study. Their data were analyzed. Results After the treatment, in the 22 patients, 21 cases were cured, with one case of infection complications. Conclusion We should provide the treatment for these patients including the positive treatment of the primary lesion, inflammation control, promote purulent exudate limitations and abscess drainage.

Subphrenic, Abscess, Clinical, Treatment

R655.6

B

1674-9308（2015）07-0103-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.07.086

163713 大慶市讓胡路區(qū)喇嘛甸鎮(zhèn)衛(wèi)生院