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      冠脈內(nèi)注射大劑量替羅非班對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象的改善及安全性研究

      2015-02-01 03:43:29張艷艷程景林
      安徽醫(yī)藥 2015年12期
      關(guān)鍵詞:替羅非班

      張艷艷,程景林,周 姝,張 云

      (安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科,安徽 合肥 230601)

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      冠脈內(nèi)注射大劑量替羅非班對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象的改善及安全性研究

      張艷艷,程景林,周姝,張?jiān)?/p>

      (安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科,安徽 合肥230601)

      摘要:目的觀察急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流及慢血流時(shí),予大劑量替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射處理的療效。方法選取96例STEMI行急診PCI治療的患者,術(shù)前給予阿托伐他汀、阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷量處理,術(shù)中出現(xiàn)無血流或慢血流現(xiàn)象時(shí),予以實(shí)驗(yàn)組大劑量替羅非班(25 μg·kg-1)冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注,對(duì)照組予以常規(guī)劑量(10 μg·kg-1)處理,待血流恢復(fù)后植入藥物洗脫支架?;颊呓?jīng)上述處理后,以術(shù)后冠脈血流TIMI分級(jí)、術(shù)后24 h ST段完全回落率、術(shù)后1周血清肌鈣蛋白I完全正常率、術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)后1個(gè)月的主要心血管事件(死亡、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、反復(fù)心絞痛發(fā)作等)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果患者年齡、性別、家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、腦梗死病史、高脂血癥、糖尿病病史、心功能Killip分級(jí)、心肌梗死部位、植入支架數(shù)量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不具有可比性。但患者術(shù)中冠脈血流TIMI 3級(jí)獲得率大劑量組(85.42%)較對(duì)照組(52.08%)高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后24 h ST段完全回落率,大劑量組(83.33%)高于對(duì)照組(56.25%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)前患者左心室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)后1個(gè)月的左心室射血分?jǐn)?shù),大劑量組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組。術(shù)后1個(gè)月隨訪,兩組在主要心血管事件的發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)于STEMI患者,急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流及慢血流時(shí),予以大劑量替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射處理,可顯著改善上述表現(xiàn),且并未增加出血事件的發(fā)生率,可提高臨床預(yù)后。

      關(guān)鍵詞:ST段抬高型心肌梗死;替羅非班;慢血流;無復(fù)流

      急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠脈血供在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)減少或中斷,導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血引起心肌細(xì)胞的缺血性壞死。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是急性ST段抬高型心肌梗死再灌注最有效的治療手段。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)可開通犯罪血管,恢復(fù)心肌灌注,可挽救瀕死的心肌,保護(hù)心肌功能,能夠顯著降低患者的死亡率。然而有一部分急性心肌梗死患者行PCI術(shù)中出現(xiàn)心肌灌注不足或灌注不良現(xiàn)象,即出現(xiàn)術(shù)中慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenen)[1-2]。慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象增加急性心肌梗死患者死亡率。有學(xué)者研究得出替羅非班在急診PCI術(shù)中使用有恢復(fù)冠脈血流,減少血栓負(fù)荷、降低血栓栓塞及心血管事件的發(fā)生率等作用[3-4],然而術(shù)中使用多大劑量能使患者獲益最大,臨床仍處在探索階段。該研究主要觀察不同劑量替羅非班在急診PCI中出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流時(shí)冠脈內(nèi)使用的療效及安全性,為臨床治療提供依據(jù)。

      1資料與方法

      1.1入選標(biāo)準(zhǔn)符合《2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[5]中行急診PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。

      1.2治療方法挑選于2012—2014年在我院急診內(nèi)科行急診PCI的STEMI患者?;颊呔炇鸾槿胫委熗鈺?。預(yù)計(jì)PCI術(shù)中使用替羅非班的劑量將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(大劑量組)和對(duì)照組(常規(guī)劑量組)。大劑量組術(shù)前簽署知情同意書。術(shù)中未出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象的患者排除。共整理入院96例,其中實(shí)驗(yàn)組48例,對(duì)照組48例?;颊咝屑痹\PCI前予以嚼服阿司匹林(0.3 g)、氯吡格雷(300 mg)、阿托伐他汀(40 mg),同時(shí)予以低分子肝素鈉(4 000 IU)皮下注射處理。術(shù)中出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流時(shí),實(shí)驗(yàn)組予以替羅非班(25 μg·kg-1)冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注;對(duì)照組予以替羅非班(10 μg·kg-1)冠脈內(nèi)推注。術(shù)后繼續(xù)予以口服阿司匹林(0.1 g,qd,終生服用)、氯吡格雷片(75 mg,qd,服用1年后停藥)、阿托伐他汀(20 mg,qd,終生服用)等口服藥物,繼續(xù)予以低分子肝素鈉(4 000 IU,q12h)皮下注射1周。

      1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

      1.3.1TIMI分級(jí)觀察患者術(shù)后冠脈血流情況。

      1.3.2術(shù)后24 h ST段完全回落率對(duì)比患者術(shù)后24 h ST段較術(shù)前回落比率。下落≥60%為完全回落,下落<60%為不完全回落。

      1.3.3術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較患者入院時(shí)與術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)。

      1.3.4術(shù)后1周血清肌鈣蛋白I完全正常率下降≥90%為完全正常,<90%為不完全正常。

      1.3.5術(shù)后1個(gè)月的主要心血管事件觀察并隨訪患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常(室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯等)、PCI術(shù)后心絞痛再發(fā)作等心血管事件。

      2結(jié)果

      2.1一般情況的對(duì)比兩組患者年齡、性別、家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、腦梗死病史、高脂血癥、糖尿病病史、心功能Killip 分級(jí)、心肌梗死部位、植入支架數(shù)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

      2.2PCI術(shù)后冠脈血流情況比較實(shí)驗(yàn)組PCI術(shù)后血流達(dá)TIMI 3級(jí)的百分率為85.42%(41/48);對(duì)照組為52.08%(25/48),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.41,P<0.05),見表2。

      表1 兩組患者一般情況的對(duì)比/n(%)

      2.3術(shù)后24 h ST段完全回落率比較大劑量組PCI術(shù)后24 h ST段完全回落率為83.33%(40/48);常規(guī)組為56.25%(27/48),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.53,P<0.05),見表2。

      2.4術(shù)前及術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)比較組內(nèi)比較:大劑量組術(shù)后1月左室射血分?jǐn)?shù)較前有降低,心功能降低明顯(P<0.05);常規(guī)組術(shù)后1月較術(shù)前心功能明顯降低(P<0.05)。組間比較:大劑量組及常規(guī)劑量組在術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)無明顯差異(P>0.05),但術(shù)后1月大劑量組的左心室射血分?jǐn)?shù)明顯優(yōu)于常規(guī)劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

      2.5術(shù)后第3天及第7天血清肌鈣蛋白I正常率比較大劑量組術(shù)后第3天血清肌鈣蛋白I完全正常率為31.25%(15/48),第7天為50.00%(24/48),常規(guī)組劑量組術(shù)后第3天為16.67%(8/48),第7天為25.00%(12/48)。組內(nèi)比較:術(shù)后第3天及第7天兩組血清肌鈣蛋白I的正常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較:術(shù)后第3天兩組血清肌鈣蛋白I正常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第7天大劑量組血清肌鈣蛋白I正常率明顯高于常規(guī)劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

      2.6術(shù)后1個(gè)月的主要心血管事件率比較術(shù)后1個(gè)月內(nèi)實(shí)驗(yàn)組心血管事件發(fā)生率為10.42%(5/48),其中死亡1例,心力衰竭1例,心肌梗死后再發(fā)心絞痛2例,心室顫動(dòng)1例;對(duì)照組為33.33%(16/48),其中死亡3例,心力衰竭5例,再發(fā)心絞痛6例,心室顫動(dòng)1例,再發(fā)心肌梗死1例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.38,P<0.01)。

      表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)的比較結(jié)果/%(n/N)

      3討論

      PCI術(shù)可改善STMEI患者的心肌血供,保護(hù)心功能,顯著降低死亡率。然而,5%~20%的急性心肌梗死患者在急診PCI中會(huì)出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象[6-8],其可增加患者死亡率,降低PCI的成功率。因此預(yù)防PCI術(shù)中冠脈內(nèi)慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生,在STEMI患者血管重構(gòu)的治療中有舉足輕重的意義。

      慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制目前仍無明確,其危險(xiǎn)因素,包括有糖尿病、高脂血癥、再灌注時(shí)間長、高齡等[9-10],同時(shí)被臨床醫(yī)師比較接受的學(xué)說有:心肌細(xì)胞壞死水腫壓迫微血管,白細(xì)胞、血小板吸附聚集形成微血栓,自由基介導(dǎo)血管損傷,微循環(huán)痙攣等[11-12]。針對(duì)慢血流及無復(fù)流的治療,國際及國內(nèi)暫無確切的方法。

      替羅非班系血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,能夠抑制血小板的激活和聚集,降低血栓負(fù)荷,減少急診PCI術(shù)中微血栓的形成和脫落,有減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象出現(xiàn)的作用,故急診PCI術(shù)中予以冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班可改善TIMI血流,防止心肌壞死,降低死亡率。而血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)STEMI患者的臨床療效與其使用劑量及靜脈內(nèi)使用時(shí)間緊密相關(guān)。替羅非班早期大規(guī)模臨床模擬試驗(yàn)中,建議將10 μg·kg-1定義為常規(guī)靜脈推注劑量。但是隨著藥物洗脫支架的不斷更新,血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的臨床療效及降低心血管事件的優(yōu)勢逐漸減弱,因此大批學(xué)者建議把替羅非班的劑量由10 μg·kg-1增加到25 μg·kg-1。大量實(shí)驗(yàn)表明:增加替羅非班的劑量后,STEMI患者急診PCI中,TIMI 3級(jí)血流獲得率明顯高于普通劑量組[13]。

      本研究通過給予急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注不同劑量替羅非班的兩種處理,來觀察STMEI患者短期療效及安全性。該實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在PCI術(shù)中出血慢血流及無復(fù)流時(shí)推注替羅非班能明顯改善心肌灌注,其中大劑量組可使冠狀動(dòng)脈盡早獲得TIMI 3級(jí)血流,兩組血流TIMI 3級(jí)獲得率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);大劑量組患者心電圖ST段完全回落率、血清肌鈣蛋白I完全正常率較常規(guī)劑量組高,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在改善患者心功能方面,大劑量組術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于常規(guī)劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      因此,STEMI患者行急診PCI術(shù)中,如果出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)可予以大劑量替羅非班靜脈推處理,其短期療效顯著,同時(shí)不會(huì)增加遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生。該實(shí)驗(yàn)可為臨床醫(yī)師治療冠脈內(nèi)慢血流及無復(fù)流提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

      參考文獻(xiàn):

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      doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.048

      通信作者:程景林,男,副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,研究方向:急救醫(yī)學(xué),E-mail:1020403158@qq.com

      (收稿日期:2015-07-17,修回日期:2015-08-26)

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