蘭穎 樸林虎

腹膜透析導(dǎo)致女性患者會(huì)陰部水腫1例報(bào)告

蘭穎 樸林虎

關(guān)于腹膜透析后致男性生殖器水腫報(bào)道很多, 但引起女性生殖器水腫報(bào)道極少, 近日發(fā)現(xiàn)1例女性患者在腹膜透析治療開始3 d后出現(xiàn)會(huì)陰部包塊、大陰唇水腫, 現(xiàn)將此病例報(bào)告如下。

1 病例資料

患者, 女.52歲, 待業(yè), 北京人, 因“發(fā)現(xiàn)血糖升高19年、肌酐升高1個(gè)月”入院?；颊?9年前發(fā)現(xiàn)血糖增高,當(dāng)時(shí)診斷為“2型糖尿病”, 皮下注射胰島素控制血糖, 入院前1個(gè)月因雙下肢水腫就診于外院, 測肌酐＞600 μmol/L, 尿素氮值不詳, 尿量1000 ml左右, 診斷為“2型糖尿病, 糖尿病腎病, 慢性腎功能不全, 尿毒癥期”, 患者再次就診于本我院, 未行腹膜透析置管術(shù)后規(guī)律行腹膜透析治療收入院?；颊呒韧忍煨苑块g隔缺損, 未行特殊治療, 自訴活動(dòng)基本不受限制；糖尿病19年, 現(xiàn)皮下注射胰島素治療, 血糖控制情況尚可, 近期飲食差, 未應(yīng)用胰島素。高血壓病史8年余,最高達(dá)210/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 規(guī)律服用硝苯地平、厄貝沙坦降壓治療, 血壓180～190/80～90 mm Hg。發(fā)現(xiàn)貧血3年, 未規(guī)律診治。否認(rèn)慢性肺病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及接觸史。否認(rèn)外傷、重大手術(shù)及輸血史。否認(rèn)食物及其他藥物過敏史。入院后查體：.36.8℃, P 78次/min, .18次/min, B.210/90 mm Hg；神志清楚, 面部表情自然, 自主體位, 查體合作。結(jié)膜無蒼白, 鞏膜無黃染,角膜透明, 雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對(duì)光、調(diào)節(jié)、輻輳反射存在。胸廓無畸形, 視診呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等, 兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等,兩側(cè)觸覺語顫對(duì)稱。雙肺叩清, 聽診左肺底可聞及少量細(xì)濕啰音, 右肺呼吸音清, 未聞及明顯干濕啰音, 未聞及胸膜摩擦音。叩診心界不大。聽診心率78次/min, 律齊, 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音, 余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音及心包摩擦音。腹軟, 無壓痛、反跳痛和肌緊張, Murphy氏征(-), 移動(dòng)性濁音(-), 腸鳴音4次/min, 雙下肢可凹性水腫。入院檢查：尿常規(guī)：蛋白3+、潛血+、葡萄糖+。血常規(guī)：WB.4.29×109/L, 血紅蛋白(HB) 68 g/L, 血小板(PLT.217×109/L。生化C11+C12：白蛋白28.4 g/L, 肌酐817.7 μmol/L, 尿素氮23.68 mmol/L, 總膽固醇6.56 mmol/L, 甘油三酯(TG.2.28 mmol/L, .1.87 mmol/L, 葡萄糖7.93 mmol/L； DIC：纖維蛋白(原)降解產(chǎn).26.1 μg/mL, D-二聚體12.40 mgL；血清鐵+總鐵結(jié)合力：血清鐵9.75 μmol/L,總鐵結(jié)合力32.34 μmol/L, 未飽和鐵結(jié)合.22.59 μmol/L；甲狀旁腺素(PTH)：384.70 pg/ml；貧血系列：鐵蛋白106.5 ng/ ml, 葉酸4.01 ng/ml, 維生素B12.338 pg/ml；胸部正側(cè)位：左下肺條片影, 炎性病變？胸膜增厚？心影增大, 左側(cè)胸膜肥厚粘連, 少量積液不除外, 建議復(fù)查。腹部B超：雙腎彌漫性病變。超聲心動(dòng)圖：先天性心臟病室間隔缺損(膜部), 左房、左室增大, 肺動(dòng)脈增寬, 肺動(dòng)脈高壓(中度), 心包積液(少量)。患者于入院后第2天在手術(shù)室行腹膜透析置管術(shù), 手術(shù)過程順利, 術(shù)后7 d內(nèi)給予間斷腹腔沖洗, 患者耐受良好,無不適主訴。于術(shù)后第7天開始給予患者行腹膜透析(CAPD)治療, 腹膜透析方案為：乳酸鹽G-1.5腹膜透析液1300 ml.3次/d, 存腹3 h/次, 夜間干腹。超濾量約600～800 ml/d。患者于腹膜透析治療開始后第3天出現(xiàn)腹透液灌入腹腔后1 h左右會(huì)陰部形成包塊及大陰唇水腫, 右側(cè)為重, 觸之較硬, 無疼痛及其他不適主訴, 雙下肢水腫減輕。給予患者行核醫(yī)學(xué)檢查, 給予患者腹部灌入混有99Tcm-DTPA3mCi的1.5%腹透液2000 ml.20 min后給予間斷前后位、側(cè)位采集平面圖像,并于外陰部標(biāo)記后采集圖像, 檢查示注射顯像劑后8 h, 會(huì)陰部包塊處和右側(cè)外陰部可見放射性分布, 考慮與腹膜透析液滲漏有關(guān)?；颊邿o不適主訴, 觀察患者會(huì)陰部水腫較前無增大.2 d后給予患者腹膜透析液加至1500 ml, 但患者訴行走時(shí)下腹部墜脹感較重, 會(huì)陰部水腫較前加重, 給予改回原方案。目前患者無不適主訴, 腹膜透析方案改為：方案為：乳酸鹽G-1.5腹膜透析.1300 ml.4次/d, CAPD?；颊叱瑸V量在800～1000 ml, 尿量500～600 ml, 會(huì)陰部水腫較前減輕, 雙下肢水腫消失。

2 討論

透析療法是治療急慢性腎衰竭和其他一些嚴(yán)重疾病的重要方法, 分血液透析和腹膜透析兩種［1］。腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟病替代治療的一種, 是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換, 清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分, 同時(shí)通過透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)。通過不斷的更新腹透液, 達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的。腹透液被灌入腹腔伴隨著腹腔壓力的增加, 因此腹膜透析過程中可能出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥［2］。決定腹內(nèi)壓的兩個(gè)主要因素是留腹的透析液容量和留腹時(shí)患者的體位。在同樣的透析液容量下, 仰臥位時(shí)內(nèi)壓最低, 坐位時(shí)最高,另外咳嗽、彎腰、大便時(shí)屏氣使會(huì)腹內(nèi)壓一過性升的很高。腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致許多并發(fā)癥［3］。腹膜透析引起生殖器水腫可通過兩條途徑, 第一條途徑是通過未閉的鞘突到達(dá)睪丸鞘膜, 引起鞘膜積液。也可以穿過睪丸鞘膜引起陰囊壁水腫。第二條途徑是通過腹壁的缺失, 通常與導(dǎo)管有關(guān)。此時(shí)腹透液沿著腹壁前方下行引起包皮和陰囊的水腫。出現(xiàn)生殖器水腫可終止腹膜透析, 臥床并抬高患處。如果必須透析, 可改為臨時(shí)血透或采用低劑量CCPD臥床透析。透過睪丸鞘突的滲漏可外科修補(bǔ)。如果滲漏是通過腹壁前方, 需要新放置腹透管并血透過渡, 這樣有足夠的時(shí)間來愈合。仰臥位CCPD腹內(nèi)壓較低, 可以減少滲漏復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。女性患者此方面報(bào)道甚少, 此患者出現(xiàn)生殖器水腫原因暫不詳。

［1］ 洪秀華.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn).北京:中國醫(yī)藥科技出版社.2004:414-419.

［2］ Simsek B, Noyan A, Bayazit AK, et al. Hydrothorax i.2 children on CAPD: review of clinical approach and treatment options. Clin Nephrol.2008, 70(2):178-180.

［3］ Juergensen PH, Rizvi H , Caride VJ, et al. Value of scintigraphy in chronic peritoneal dialysis patients. Kidney Int.1999.55(3):1111-1119.

2014-08-11］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.126

133000 吉林省延吉市醫(yī)院循環(huán)泌尿內(nèi)科