申古修 王子燕 郝多多 沈勝元

胰頭壺腹癌是診斷和治療最困難的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，存活率較低。胰頭壺腹癌包括胰頭癌、壺腹部癌、膽總管末端癌和十二指腸乳頭癌[1]。它們主要的病變是腫瘤阻塞膽道引起梗阻性黃疸。近十年來胰頭壺腹癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其侵襲性強，惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后極差，死亡率接近100%[2]。目前，由于影像學(xué)檢查技術(shù)

的飛躍發(fā)展，使得臨床診斷此病的方法發(fā)生了顯著變化，超聲、高分辨率CT及MR為胰頭壺腹周圍部位疾病的檢查和診斷做出了貢獻[3]。本文通過對具有完整資料的40例胰頭壺腹癌患者的超聲、CT及MR的檢查結(jié)果進行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2014年3月經(jīng)手術(shù)病理確診的患者40例，男29例，女11例，年齡35~81歲，平均67歲。其中胰頭癌22例，壺腹癌9例，膽總管末端癌6例，十二指腸乳頭癌3例。臨床癥狀：患者無任何癥狀，參加單位年度體檢，超聲發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴張2例（后經(jīng)CT、MR檢查診為壺腹癌）；上腹部不適、惡心嘔吐5例；食欲下降、體重減輕、皮膚鞏膜黃染30例；膽囊切除術(shù)后伴有發(fā)熱、上腹部疼痛者3例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 使用Philips ie22和Toshba Aplio300型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率采用3.5 MHz。在進行檢查之前，需要患者進行禁食7~9 h，檢查時患者仰臥或者右側(cè)臥，使用超聲進行常規(guī)檢測，主要包括肝臟、膽道系統(tǒng)及胰腺。首先觀察肝內(nèi)外膽管是否有出現(xiàn)擴張現(xiàn)象，沿著膽總管走行掃查，對于因胃腸道氣體干擾而難以顯示膽總管下段及胰頭周圍組織結(jié)構(gòu)者，采用飲水、變換體位、探頭加壓等方法，以改善膽總管下段及胰腺周圍透聲的條件，追蹤掃查膽總管直至末端，沿擴張的膽管尋找病變部位，測量病變的大小，并詳細記錄通過充盈的胃竇部及十二指腸為聲窗注意觀察壺腹部、胰腺大小，胰管是否擴張，觀察膽總管下段、胰頭及充盈的十二指腸壺腹部有無占位性病變及其相互關(guān)系，為檢查準(zhǔn)確可讓患者咳嗽，產(chǎn)生局部加壓振動，使腸胃內(nèi)容物動起來，動態(tài)觀察病變部位與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，典型圖像存入超聲工作站。

1.2.2 CT檢查方法 使用GE 16排螺旋CT機；高壓注射器：Epmower CTA雙筒高壓注射器；造影劑：非離子型對比劑碘佛醇（320 mg/mL）；檢查前首先給受檢者禁食7~9 h，掃描前30 min，給予口服清水800~1000 mL或2%含碘對比劑，以充盈胃及十二指腸。掃描技術(shù)：采用腹部螺旋容積掃描程序，取層厚5~7.5 mm，螺距為0.938。掃描范圍：從膈頂至雙身下極水平。掃描條件：管電壓110 KV，電流120 mA，準(zhǔn)直器寬度4 mm×2.5 mm或16 mm×0.75 mm，速度12 mm/轉(zhuǎn)。掃描方法：先進行平掃，之后選用CT專用高壓注射器和非離子型造影劑，采用團注法，靜注造影劑碘佛醇80~100 mL，隨后以2~3 mL/s的注射速率注射30 mL 0.9%氯化鈉。注射25~30 s、60~65 s、2 min后分別掃描靜脈期、門靜脈期及延遲期，并將原始圖像連續(xù)重建減薄至0.625 mm后，把圖像傳送至工作站，利用一種或多種后處理，包括多層面重建（MPA）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VRT），在工作站上獲取冠狀位、矢狀位、軸位及任意旋轉(zhuǎn)位圖像，進行動態(tài)觀察。

1.2.3 MR檢查方法 采用GE Signa Infinity 1.5 T核磁共振儀進行檢查。所有病例均行低張MRI平掃、MRCP及增強掃描。檢查前，患者給予禁食10~14 h，使用體部線圈，采用不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)，用三維高分辨單次激發(fā)快速自旋回波掃描進行檢測。患者仰臥位，SSFSE序列，層厚5 mm，層間距1 mm， 矩 陣 320×256。T1WI：TR=450 ms，TE=25 ms；T2WI：TR=2000 ms，TE=90 ms；MRCP：TE=1000 ms，TR=1998 ms。掃描層厚：40 mm，矩陣為384×256。動態(tài)增強MR掃描：采用SPGR序列，TR 125~150 ms，TE 1.2~1.4 ms，層厚3~5 mm，層距1~2 mm，劑量0.2 mmol/kg。全部檢查約需15~20 min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者全部行超聲、CT及MR檢查，每項檢查時間相隔不超過兩周。結(jié)果全部病例超聲檢查均發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管直徑9.5~27 mm，其中26例壺腹周圍發(fā)現(xiàn)可疑占位性病變，14例未提示有占位性病變；CT檢查30例發(fā)現(xiàn)壺腹周圍占位性病變，10例發(fā)現(xiàn)可疑占位性病變，疑炎性或膽管狹窄；MR檢查37例發(fā)現(xiàn)壺腹周圍占位性病變，可疑占位性病變3例。以手術(shù)、病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組病例胰頭癌22例，壺腹癌9例，膽總管末端癌6例，十二指腸乳頭癌3例。超聲確定胰頭癌人數(shù)18例、壺腹癌5例膽、總管末端癌3例、十二指腸乳頭癌0例，準(zhǔn)確率分別為81.82%、55.56%、50.00%、0；CT確定胰頭癌人數(shù)20例、壺腹癌5例、膽總管末端癌3例、十二指腸乳頭癌2例，準(zhǔn)確率分別為90.91%、55.56%、50.00%、66.67%；MR確定胰頭癌人數(shù)22例、壺腹癌9例，膽總管末端癌5例、十二指腸乳頭癌1例，準(zhǔn)確率分別為100%、100%、83.33%、33.33%。超聲確定胰頭壺腹癌總計26例，CT確定胰頭壺腹癌總計30例，MR確定胰頭壺腹癌總計37例，準(zhǔn)確率分別為65.0%、75.0%、92.5%。MR診斷準(zhǔn)確率明顯高于超聲及CT，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；超聲與CT診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膽管、胰管、十二指腸的結(jié)合部是消化道中結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的部位，也是炎癥及良惡性腫瘤的好發(fā)部位，該部位腫瘤常會引起膽道系統(tǒng)發(fā)生形態(tài)、功能和生理方面的改變，其中主要是梗阻膽道系統(tǒng)，胰頭壺腹區(qū)腫瘤的最典型的表現(xiàn)是黃疸。胰頭壺腹癌為膽道梗阻常見的惡性病變，通常發(fā)病隱匿，由于缺乏理想的早期診斷標(biāo)記物，因此，早期較難發(fā)現(xiàn)。目前臨床診斷胰頭壺腹周圍病變多采用多種影像檢查綜合判斷，常規(guī)首選超聲檢查，著重了解有無膽道或胰管擴張，胰頭有無增大，若為陽性，再進行CT、逆行胰膽管造影（ERCP）、MR檢查等，而每種檢查方法各有其優(yōu)缺點[4-6]，MR能顯示典型的膽總管及胰管的“雙管征”、肝內(nèi)膽管的“軟藤征”和較清晰的癌腫范圍，對壺腹癌診斷及臨床手術(shù)切除有較高的價值。

3.1 超聲檢查具有安全、便捷、準(zhǔn)確、廉價等特點，可動態(tài)重復(fù)掃查 與血清膽紅素升高相比，膽管擴張是診斷膽道梗阻更靈敏的指標(biāo)。超聲檢查膽總管內(nèi)徑7~10 mm為輕度擴張，>10 mm為顯著擴張，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑>3 mm則提示肝膽管擴張。目前超聲是肝膽外科門診患者的首選檢查。本組病例膽管擴張B超發(fā)現(xiàn)率為100%，其中2例臨床無任何癥狀，在健康體檢時首先由B超發(fā)現(xiàn)肝外膽管輕度擴張，膽總管末端可疑低回聲腫塊，后由MR確診，手術(shù)病理為壺腹癌。本組病例超聲確定胰頭癌人數(shù)18例、壺腹癌5例、膽總管末端癌3例、十二指腸乳頭癌0例，對胰頭癌診斷符合率為18/22，81.8%，符合率較高，但是，對壺腹癌、膽總管末端癌、十二指腸乳頭癌診斷符合率分別為55.56%、50.00%、0，符合率較低，對胰頭壺腹癌疾病的診斷符合率（26/40，65%），其原因與患者肥胖、腸氣干擾大、病變小尚未引起膽總管明顯擴張，致使膽總管下段顯示不清晰有關(guān)，容易漏診[7-8]。

3.2 CT檢查快速方便，圖像分辨率較高，定位較準(zhǔn)確，并且不受肥胖、腸道氣體干擾及操作者的影響 CT檢查對診斷胰頭癌有明顯優(yōu)勢，本組病例CT確定胰頭癌人數(shù)20例、壺腹癌5例，膽總管末端癌3例、十二指腸乳頭癌2例，對胰頭癌的診斷符合率較高20/22，90.91%，明顯高于超聲檢查，其對壺腹癌、膽總管末端癌、十二指腸乳頭癌診斷符合率分別為55.56%、50.00%、66.67%，符合率較低，略高于超聲，但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對胰頭壺腹癌疾病的診斷符合率（30/40，75%）。CT診斷膽總管末端梗阻性病變時，對等密度及低密度結(jié)石較困難[9]，與膽管末端炎性狹窄、較小的腫瘤鑒別困難，文獻[10-11]報道部分病例可進行增強掃描，由于對比劑的作用，密度相對較低的膽管顯影更為清晰，通過增強前后CT值的變化，可以用來區(qū)分結(jié)石和腫瘤，同時也可以更清晰地觀察到膽管壁變化。

3.3 MR與超聲、CT一樣具有無創(chuàng)性、全面性及可重復(fù)性的特點，并且其具有無射線輻射、診斷準(zhǔn)確率更高的優(yōu)點 MR不需要使用造影劑，由于胰液含水量高、具有較高的質(zhì)子密度，因此與周圍組織有良好的對比。MR檢查在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤、血管浸潤、淋巴結(jié)腫大和肝轉(zhuǎn)移方面價值較大，該技術(shù)成功率高，可多角度顯示膽道系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)病變部位[12-13]。本組MR確定胰頭癌人數(shù)22例、壺腹癌9，膽總管末端癌5例、十二指腸乳頭癌1例，準(zhǔn)確率分別為100%、100%、83.33%、33.33%，對胰頭壺腹癌疾病的診斷符合率（37/40，92.5%），明顯高于超聲及CT，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對超聲和CT檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶的患者行MR檢查，有助于發(fā)現(xiàn)壺腹部、膽總管末端及十二指腸乳頭部的腫瘤。采用MR診斷壺腹部癌的有以下幾方面的優(yōu)缺點：MR具有無創(chuàng)傷、無并發(fā)癥、不需對比劑的優(yōu)點，除體內(nèi)置有鐵磁性物體和幽閉癥的患者外，沒有禁忌證。特別是對于因造影劑過敏、膽胰管結(jié)構(gòu)畸形等不能耐受增強CT和ERCP檢查的患者，MRI顯示了極大的優(yōu)勢。MRCP可以十分清晰地顯示膽管和胰管，準(zhǔn)確地判斷梗阻的部位。由于MR檢查費用較高，目前尚不能作為肝外梗阻性黃疸的首選檢查方法。

胰頭壺腹癌臨床上多以黃疸就診，經(jīng)B超、CT檢查絕大多數(shù)可以明確為梗阻性黃疸，并且大部分可以定位診斷如胰頭部、壺腹部或膽總管下端梗阻，然后施以ERCP、MR檢查大部分均能確診。超聲和CT的選擇對定性、定位診斷的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且價格明顯較低，可作為梗阻性黃疸胰頭壺腹周圍病變篩查的首選方法。MR具有無創(chuàng)傷、不需對比劑、無并發(fā)癥等優(yōu)點，體內(nèi)置有鐵磁性物體和幽閉癥的患者需禁用，除此外均沒有禁忌證[14]。特別是對于膽胰管結(jié)構(gòu)畸形、造影劑過敏等不能耐受CT增強檢查的患者，MR具有極大優(yōu)勢。有資料顯示超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用ERCP、CT、超聲內(nèi)鏡或MR識別膽管梗阻病因的準(zhǔn)確率為95%~99%[15]。

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