朱偉

論精神障礙治療中知情同意的可能性

朱偉

《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的一大亮點是實行精神障礙住院治療的自愿性原則，這一原則也體現(xiàn)了知情同意在精神障礙治療中的貫徹。然而，由于法規(guī)并未對患者監(jiān)護人的代理同意作明確的限定，因而，它有可能產(chǎn)生兩種后果：一是仍然無法徹底解決“被精神病”現(xiàn)象的重演，二是一些重性精神障礙患者得不到應有的治療。論文指出，知情同意原則在精神障礙治療領(lǐng)域的貫徹，不僅需要從法律上對患者的自愿同意和監(jiān)護人的代理同意作出區(qū)分，對患者、監(jiān)護人、精神病專業(yè)人員的作用和責任作出界定，同時，還要對代理同意的誤區(qū)有清晰的認識，從理論上真正把握知情同意原則的實質(zhì)。

精神障礙知情同意代理同意自愿性

知情同意是生命倫理學的一條重要原則。它在醫(yī)學臨床中，被視為保護患者的有效武器。該原則強調(diào)同意主體的自主性，即在臨床中，患者通過自主決定和選擇，獲得符合他們自身權(quán)益的最佳方案。

在精神障礙治療這樣特定的臨床情形中，知情同意原則的貫徹會遇到困難。在那里，同意的主體——精神障礙患者，其自主性會因疾病而受損，甚至喪失，他們可能時常作出違背自身利益和意愿的決定和選擇。因而在精神障礙治療中，強制的或非自愿的治療，乃至他人的代理同意，被認為可以得到辯護。其倫理依據(jù)是，強制的、或非自愿的治療，有助于患者恢復健康，符合患者的利益。同時，我們也可以作這樣的推斷，如果患者當時有自主性和理性判斷的能力，他們也會做出同樣的選擇，因而，從根本上說，強制的、非自愿的治療也不違背他們的意愿。

不過，在實際情形中，患者自愿與非自愿的判斷較為復雜，尤其是在媒體披露國內(nèi)幾例健康人被強制住院治療（俗稱“被精神病”）后，非自愿性治療是否真正符合患者的利益，受到公眾質(zhì)疑。2013年5月1日正式實施的《中國人民共和國精神衛(wèi)生法》[1]就是在這一背景下出臺的。新的精神衛(wèi)生法在自愿住院治療和代理同意方面作了詳盡的規(guī)定，可以說，新法是對知情同意原則在精神病治療中貫徹的具體化。

本文將對新法所涉及的自愿住院治療和代理同意進行分析，考察知情同意原則能否在精神障礙治療中得到有效貫徹，并進而促進對精神障礙患者權(quán)益的保護。

一

新頒布的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的一大特色，便是強調(diào)精神障礙患者的自愿性，同時，還給予患者家人的代理同意以相當?shù)臎Q策地位。

從強調(diào)患者自愿性的方面來說，首先《精神衛(wèi)生法》對自愿接受治療、住院和出院作了詳細的規(guī)定，擴大了自愿住院治療的范圍，限制非自愿住院治療。比如，第27條規(guī)定，“除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進行確定其是否患有精神障礙的醫(yī)學檢查”；第30條又規(guī)定，“精神障礙的住院治療實行自愿原則”；第44條則規(guī)定，“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構(gòu)應當同意”。

其次，該法明確了精神障礙患者享有的權(quán)利。第37條規(guī)定了精神障礙患者享有被告知的權(quán)利，第43條規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)在精神障礙患者實施“導致人體器官喪失功能的外科手術(shù)”或“與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療”時，“應當向患者或者其監(jiān)護人告知醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意；無法取得患者意見的，應當取得其監(jiān)護人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會批準”，以及第47條規(guī)定的“患者及其監(jiān)護人可以查閱、復制病歷資料”。

第三，鑒于精神病障礙診斷的復雜性，以及嚴重精神障礙患者可能的自主性缺失，新法還引進危險性標準，對精神障礙患者的非自愿性住院治療進行了限定。它在第30條中規(guī)定了嚴重精神障礙患者兩個非自愿住院的條件：“已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的”，或者“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的”。換言之，除非精神病患發(fā)生自殘或有自殘危險的傾向，或者傷害他人的危險或傾向，否則，他人不得在其不同意、不自愿的情況下強制其住院。無疑，這些規(guī)定在一定程度上給予患者以更大的自由處置和決定的權(quán)利，擴大了患者自主選擇的權(quán)利。

新法的這些規(guī)定，在一定程度上給予患者以更大的自由處置和決定的權(quán)利。這樣的改善，與世界精神衛(wèi)生立法的宗旨相一致，也與知情同意原則的道德要求相匹配。不過同時，新法還強調(diào)了監(jiān)護人同意的責任和作用，這也是《精神衛(wèi)生法》呈現(xiàn)的另一大特點。

《精神衛(wèi)生法》用很大的篇幅強調(diào)了監(jiān)護人的作用和責任。除了全文有38處提到監(jiān)護人外，具體條例還對監(jiān)護人在精神障礙患者的送治、診療和出院的全過程中的作用和責任作了詳細規(guī)定。如，第28條，“疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷”；第36條，精神障礙患者“沒有能力辦理住院手續(xù)的，由其監(jiān)護人辦理住院手續(xù)”；第44條，對已經(jīng)有傷害自身行為或傾向的患者，“實施住院治療的，監(jiān)護人可以隨時要求患者出院，醫(yī)療機構(gòu)應當同意”。

不僅如此，相關(guān)條款還給予了監(jiān)護人以很大的代理權(quán)利，如第31條規(guī)定，“精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的”（即“已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的”），“經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應當對患者實施住院治療；監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療”。

根據(jù)這些條例，精神障礙患者的監(jiān)護人不僅具有與患者相同的決策地位，并且在很大程度上高于精神障礙患者的地位，并隨時可以代替精神障礙患者的決定。因為，第一，根據(jù)第28條，如果家人懷疑其某一家庭成員的行為有異，即可送醫(yī)療機構(gòu)進行診斷，這里與病人自愿就醫(yī)是同等的條件。第二，根據(jù)31條，如果家人覺得患者有危害自身危險的，就可以送醫(yī)且實施住院治療，在此，法規(guī)顯然賦予了家人高于患者作決定的權(quán)利。第三，患者監(jiān)護人在決定患者是否住院的問題上，其權(quán)利甚至還高于醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)，31條后半部分——“監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療”，就充分說明了這一點?？梢?，家人或監(jiān)護人在決定患者是否接受住院治療的問題上，其權(quán)利是患者甚至是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員無法逾越的。

以上的結(jié)論可以通過相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)得到佐證。調(diào)查顯示，在精神障礙住院治療過程中，監(jiān)護人的態(tài)度直接影響了精神分裂癥患者對住院的知情情況和入院方式，只有監(jiān)護人同意讓患者對住院知情，患者才能知情；如果監(jiān)護人同意讓患者住院，患者就必須住院，即便不同意也會被強制住院。[2]而2002年一項對全國17個省市精神病?？漆t(yī)院調(diào)查的結(jié)果顯示，1188例精神障礙患者中81.5%為非自愿住院（包括醫(yī)療保護性住院和強制住院），自愿住院者僅占18.5%。[3]

我國大概有1億精神障礙患者，其中嚴重精神病患者有1600萬，即重性精神病患者占整個精神病患者的比例為16%。如果按照全精神障礙人口的比例來算，那么我國自愿住院的比例應該在81.5%，而恰恰相反，這個卻是非自愿住院的數(shù)字。即便此調(diào)查數(shù)據(jù)是多年前的，但它大致能夠說明，在中國非自愿住院的比例是相當大的。同時，這個也可以通過另一數(shù)據(jù)體現(xiàn)出來，由家屬或監(jiān)護人護送入院治療的患者比例達40.3%-59.5%。[4]

當然，《精神衛(wèi)生法》引入了危險性標準來限定非自愿性的住院治療，并增加了精神障礙患者住院治療的自愿性。從這一規(guī)定，我們可以預見到在未來，自愿性住院治療的比例將會大大增加。但不容樂觀的是，該法又同時突出了精神障礙患者家人或監(jiān)護人的作用，使他們的同意權(quán)利等同于、高于精神障礙患者本人，甚至還可拒絕醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的決定，因而，精神障礙患者的權(quán)益能否真正得到保障，“被精神病現(xiàn)象”能否消除，還存在著諸多不確定性。

二

《精神衛(wèi)生法》所體現(xiàn)的監(jiān)護人或家人同意，在生命倫理學或相關(guān)法律中的術(shù)語，即是代理同意。代理同意是指當行為人對關(guān)涉自身利益的事情不具有行為能力或決策能力作決定時，由其他人代理其作出。這個代理人往往是家人或法定監(jiān)護人。而自愿同意則表示同意主體——患者在被告知、理解醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上，自主決定和選擇適合自身的醫(yī)療方式或方案。所以，代理同意和自愿同意是知情同意原則中的兩個互為補充的部分，患者在住院或治療過程中，會被采取何種同意方式，在很大程度上取決于其自主同意的能力。

在精神病障礙治療過程中，精神障礙患者因疾病而使其理解、判斷、作決定和對后果推理的能力受損，因而代理同意就顯得必要。但問題是，在什么情況下監(jiān)護人的代理同意可以完全取代精神病患者的同意？是否在所有的情況下精神病患者的同意都可以被取代？而對于這些問題的解答，也取決于對精神病患者有無同意能力的判斷上。

在法律上，對于精神障礙患者有無同意能力有統(tǒng)一的說法，那就是指“不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人”[5]。法律上所說的公民的民事行為能力，是指公民承擔民事義務的能力。因而，法律在確定公民有無民事行為能力時，需要判斷其是否具有識別、判斷自己行為的性質(zhì)、法律后果及理智、審慎地處理自己事務的能力。同時，還要從年齡、生理、心理、智力發(fā)育和精神狀況等不同角度，對公民的行為能力進行綜合判斷。一旦在法律上判定行為人為無民事行為能力，那么，法律規(guī)定“由他的法定代理人代理民事活動”。

在醫(yī)學上，判斷一個人是否具有同意或自主的能力也大致與此類似，即主要判斷其是否具有能力進行交流，是否能夠理解醫(yī)療方案或研究計劃，表達自己的意愿，對有關(guān)的風險和收益進行權(quán)衡，最后作出同意或拒絕的決定和選擇。

在精神病治療過程中，較為普遍使用的是Appelbaum和Grisso提出的評定精神病患者同意能力的四個標準，即表述（expressing）決定的能力、理解（understanding）相關(guān)信息的能力、對自身的病情和決定作出正確評估（appreciating）的能力、正確判斷和推理（reasoning）的能力[6]，以此來判定精神病患者是否有能力同意，從而作出是否對其采取某些強制治療或非自愿住院的措施。

Appelbaum和Grisso又在1991年發(fā)表了他們對重性精神障礙患者（主要是精神分裂癥和嚴重抑郁癥患者）和其他非精神病類的嚴重疾?。ㄖ饕亲≡旱闹匦匀毖孕呐K病患者）的對照研究，他們發(fā)現(xiàn)患精神分裂癥的病人在對相關(guān)治療的理解力上要低于其他組的病人，而且在相當大程度上無法對關(guān)涉及自身利益的醫(yī)療措施作出有利于自己的判斷和決定[7]，從而進一步佐證了重性精神障礙患者的行為能力不如其他人。

顯然，從這個角度來講，醫(yī)學上判定某人是否有行為能力與法律判定的民事行為人的行為能力有相通之處。法律上所認定的不能辨認自己行為的行為人，與精神病診斷中的重性精神障礙患者可大體一致，即重性精神障礙患者為無行為能力者，需要其監(jiān)護人代理同意。所以，對于重性精神障礙患者，由監(jiān)護人對精神障礙患者的治療及住院的相關(guān)事宜作代理同意幾無異議，并且，結(jié)合其危害自身和社會的程度，即危險性標準，對其采取強制住院治療或非自愿住院治療有其合理性。因為這樣做符合患者利益，而且可以推斷，只要他具有正常的同意能力，他也會同意這樣做。

但另一方面，醫(yī)學上判定自主或同意能力并不等同于法律上對行為能力的界定。醫(yī)學上對自主能力的判斷集中體現(xiàn)在，患者就醫(yī)療方案的選擇方面是否具有行為能力。例如，一個平時表現(xiàn)正常、在法律上有行為能力的男子，由于其怪異的自殘行為（挖出眼睛和切去一只手）被強制送入精神病院。他的行為是出于其不尋常的宗教信仰。盡管他平時總體上具有行為能力，而且從他的宗教信仰來推斷，這一特定的行動也是“合理的”，但是，他還是被判定為無行為能力。反之，被認為是無行為能力的個體，可能會做一些自主選擇。例如，有些精神病院的患者，他們不僅沒有自主能力，甚至還沒有自理能力，這在法律上稱為無行為能力，但他們可以作一些自主的選擇，如表達對飲食的喜好、拒絕服藥、給熟人打電話等。[8]（P73）而不滿18歲的少年，在法律上被認定為無行為能力，但在作醫(yī)學決策時，其自主能力受到重視和尊重，并征求其同意，而不完全由父母或監(jiān)護人代理。

換言之，醫(yī)學上判定某人是否有自主能力，比法律層面規(guī)定的行為能力復雜得多。這樣的復雜性體現(xiàn)在對于行為能力判斷依據(jù)的不確定，比如，學界就有著行為能力是指在一般情形下某人有行為能力，還是指對具體某件事有行為能力的分歧；有行為能力是以基準劃分為標準還是依程度不同來說明的分歧；還有依結(jié)果的重要性與否來區(qū)分行為能力的分歧。[9]（P63）就是在Appehaum和Grisso的研究中，他們也沒有把精神分裂癥的患者判定為完全無行為能力，而是相比較于其他患者，他們的理解能力與對決定后果的判斷上更缺乏能力；同時，他們的研究也表明，一樣是重性精神障礙患者，抑郁癥患者的理解力要強于精神分裂癥患者。

同時，這種復雜性，也來源于人們在日常生活中對于所實施行為的理解力、控制力的不一致和差異。如果我們對人的行為能力進行描繪，它更像是一個從完全無行為能力到完全有行為能力的漸次變化的圖譜或閾值，大多數(shù)人在這個圖譜或閾值中更趨向于完全有行為能力一點，而那些自主能力受損或未成年的孩子則更偏向于無行為能力一點。因而，醫(yī)學上對行為能力的評估，很大程度上并非對有無行為能力劃定一個明確的、非此即彼的界限，即完全有行為能力或完全無行為能力。它會提供一些評價指標，通過指標來對行為能力的程度作一個分級。

在精神障礙治療中，精神障礙患者因病程、病種，以及反復發(fā)作次數(shù)的不同，使其同意能力有相當大的差異，在此，的確可以用法律所界定的行為能力來大致判定重性精神障礙患者與一般人群的區(qū)別，并且通過危險性標準來判斷是否對其實施非自愿性住院治療。但是，另一方面，由于對精神障礙患者的行為能力判斷存在復雜性，因而就不能輕易判定其是無行為能力，還是有行為能力，因為他們可能在一定程度上、在某些階段對是否住院、是否接受強制治療能夠作出決定和判斷。在此，是采用完全的代理同意，還是完全的自愿同意，在沒有對患者的行為能力作出專業(yè)評估的情況下，顯然不能得到辯護。

可見，對于精神障礙患者是否應該實施住院治療，精神病學專業(yè)人員的判定是不可或缺的一個環(huán)節(jié)。在患者是否應該住院治療、采用什么樣的方案進行治療的問題上，必須由精神病專家來作出專業(yè)評估，而非僅依賴于患者本人的同意，或患者監(jiān)護人的決策。顯然，《精神衛(wèi)生法》在強調(diào)患者自愿住院和監(jiān)護人代理同意的同時，卻削弱了專業(yè)人員在決策中的作用。

三

新《精神衛(wèi)生法》賦予家人或監(jiān)護人以同等的、甚至高于精神障礙患者的代理同意權(quán)，這種做法似乎與傳統(tǒng)的臨床決策模式有關(guān)。在中國的臨床中，常由家人為有行為能力的患者作決定。有人把它稱為中國臨床的文化傳統(tǒng)，或特有的文化現(xiàn)象。[10]這樣的特點也在一些有關(guān)知情同意的法律條文中有所體現(xiàn)，比如，把家人作決定的地位等同甚至優(yōu)先于患者本人的同意等。[11]新《精神衛(wèi)生法》對沿襲這一傳統(tǒng)似乎也順理成章，因為相比于其他臨床病人，精神障礙患多多少少還存在著自主能力缺損的情況。

但問題是，家庭同意的臨床慣例或傳統(tǒng)是否意味著其存在必然是合理的呢？許多個案表明，家庭同意在某些情況下有可能造成悲劇。曾有一產(chǎn)婦因其丈夫遲遲不肯簽字同意而貽誤手術(shù)時機，最終母子雙雙死亡，那丈夫不同意搶救的原因是因為其妻子懷的是女孩。因為對這個家庭來說，男孩是他們的最佳利益選擇。[12]而另一發(fā)生于北京某醫(yī)院的一個案例，因醫(yī)院過于拘泥于相關(guān)的條例，（這些條例規(guī)定必須有家人簽字才手術(shù)搶救），而使一急性肺炎的臨產(chǎn)產(chǎn)婦和腹中胎兒命歸黃泉。[13]而在香港地區(qū)發(fā)生的類似案例表明，在治療過程中過于強調(diào)家庭的同意，有可能損害患者的利益。在一例治療青少年的案例中，因主張家庭同意而否決了青少年患者的同意權(quán)，從而使其治療被貽誤，造成了患者嚴重的、不可逆的損傷。[14]

同樣，社會學的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，中國大多數(shù)患者要求對自己的醫(yī)療方案和措施由自己決定而非家人。即使是許多罹患絕癥的患者仍然要求獲知自己的真實病情，以便由自己作決定和選擇，合理安排自己的生活。一項對癌癥病人的調(diào)查表明，有77.6%的患者認為應該告知其有癌癥的真實診斷，只有3.8%的認為不應告知，還有18.6%的認為要“因人而異”；而與此同時，87.5%的腫瘤?？漆t(yī)生認為應告訴早期癌癥患者的真實診斷，有40.5%的醫(yī)生認為應告訴晚期病癥患者實情。[15]而我國2011年新出臺的《侵權(quán)責任法》，明確了家庭同意只在個人無法表示同意的情況下，才具有合理性。[16]

在精神病學界，由于過于強調(diào)家庭代理同意的決定性作用，弱化患者本人的自主決定，就發(fā)生了好幾起家人侵犯患者利益的案例，甚至把正常人送進了精神病院進行強制治療。鄒宜均事件就是比較典型的案例。鄒宜均因與家人發(fā)生經(jīng)濟糾紛，在2006年被家人強行送進精神病院治療。她被禁錮廣州、中山兩地的精神病院長達三個多月。當時，醫(yī)院根據(jù)鄒宜均家人的病情陳述和當時病人的“躁狂表現(xiàn)”，診斷她患有“雙向情感障礙”，并應家人的要求，對其實行了針對重性精神病患者的特別看護措施，從而使其完全失去自由，甚至連通訊也不被允許。[17]而類似的案例曾在全國發(fā)生過好幾起。

可見，在臨床中，一方面，濫用代理同意已經(jīng)造成非常嚴重的后果，即代理同意使患者的合法權(quán)益無法得到保障和落實，同時還會使他們身心遭受傷害，甚至付出自由和生命的代價。但另一方面，臨床患者和醫(yī)護人員其實并不完全認同這種模式。

然而，遺憾的是，長期以來，我們對家人代理同意以及家人在決策中的地位存在著認識的誤區(qū)，以為家人與患者的利益必定是一致的。比如，負責診斷鄒宜均的醫(yī)院就認為，他們的診斷沒錯，她的確就患有“精神病”，鄒宜均的家人把她送入醫(yī)院是為她好，所謂“將正常人送入精神病醫(yī)院問診的情況是極小概率事件”[18]。

在此，暫且不論“小概率事件被忽略不計”的說法是否合理、可否得到辯護，我們需要關(guān)注的是，對代理同意的認識誤區(qū)，在新《精神衛(wèi)生法》中再次出現(xiàn)了。我們可以看到，法律在代理同意與自愿同意關(guān)系問題上含糊其辭。它在沒有對代理同意作進一步的限定和細化，沒有對精神病專業(yè)人員（在判斷患者自主能力上）的責任和權(quán)威作劃分的情況下，卻貿(mào)然把家庭代理同意等同于或優(yōu)先于患者的同意，那么，類似鄒宜均事件的再次發(fā)生，不能說不可能。因為當家人與患者的利益相沖突時，家人仍有可能憑借患者有“傷害自身”和“傷害他人”的危險傾向的理由，把患者送進精神病院強制治療，“被精神病”的現(xiàn)象有可能存在并發(fā)生。而另一方面，由于監(jiān)護人有拒絕醫(yī)療機構(gòu)實施住院治療的權(quán)利（《精神衛(wèi)生法》31條），因而，即便醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過專業(yè)診斷和評估，認為患者應該住院治療，但只要家人不同意，無論患者的病情是否嚴重，醫(yī)療機構(gòu)也無權(quán)決定把患者收治入院。這樣有可能造成的另一個后果是，一些精神障礙患者被貽誤治療時機，甚至有傷害傾向的嚴重精神障礙患者對社會造成危害。這兩年頻頻發(fā)生的精神障礙患者傷人事件，在某種程度上也可以說明這一點。所以，如果說新法出臺的最初目的，在某種程度上就為了避免鄒宜均這類“被精神病”事件的再次發(fā)生，那么，其在代理同意問題上的模棱兩可，可能使立法的良好愿望無法得以實現(xiàn)。

當然，不可否認，在中國這樣的東方社會，家庭在很大程度上會參與臨床的決策。因為家庭成員往往擔負著照料病人的義務，甚至還共同承擔醫(yī)療費用。我們近年的調(diào)查以及一些文獻數(shù)據(jù)表明，醫(yī)生更愿意讓家庭參與、告知家人，是為了規(guī)避醫(yī)療風險、避免醫(yī)療糾紛。所以，家庭能夠參與醫(yī)療決策，其出發(fā)點是為了患者的利益，保護患者，如制定有利于病人治療方案，得到適當?shù)恼樟系?。但是，這不等于說代理同意與患者的個人同意具有相同的地位，或者家人的同意具有主體的地位。代理同意的合理性和正當性，只在于患者不具有作決定的能力時，并且是為了保護患者的利益時。

總而言之，代理同意的使用是為了更好地貫徹知情同意原則，它與文化、與傳統(tǒng)均無太大的關(guān)系。[19]它從來不是也不能任意取代患者主體的決定?；颊叩臎Q定具有優(yōu)先的地位。新出臺的《侵權(quán)責任法》，以及在一些醫(yī)院推行的“患者授權(quán)委托書”就明確地表明，在當代中國，代理同意不再是一種傳統(tǒng)的延續(xù)，更不能以傳統(tǒng)性來為其合理性作辯護。

四

不過，正如前面所述，由于精神障礙患者因病程、病種，以及反復發(fā)作次數(shù)的不同，以及對他們自主能力診斷和評估的復雜性，因而，如何在自愿同意和代理同意劃界，以及精神病專業(yè)人士在何種程度上介入對自愿同意或代理同意的判定或否決，是知情同意在精神治療過程中面臨的實際困難。

在精神病治療的實踐中，我們往往會看到這樣的情形，對于越是表示拒絕治療的患者，精神病醫(yī)生越覺得此人有必要得到治療。在鄒宜均這個案例中，鄒宜均始終在拒絕和反抗被強制治療，一直到有個醫(yī)生提醒她，“你要早日出院，就要表示愿意接受治療”。因為精神病患者拒絕治療，到底是疾病導致他不能自主地同意或拒絕，還是真的出于他自身的意愿而不愿治療，在這種情況下往往很難分辨。所以，在精神障礙治療過程中，患者反對治療的意愿經(jīng)常是被否定，盡管他們的意識有時表現(xiàn)得清醒，有時表現(xiàn)得糊涂。[20]

對于這樣的難題，《精神衛(wèi)生法》規(guī)定了有類似的解決辦法，即加入危險性原則并突出監(jiān)護人的同意。但是，該法并沒有提供具體有效的貫徹知情同意的方案，第一，是因為它更多地關(guān)注了住院治療的自愿性，對治療過程中的拒絕同意沒有作具體的規(guī)定；第二，即是我們前面所討論的，監(jiān)護人的代理同意可能無法真正有效地保護患者的權(quán)益。

事實上，對于如何在精神病治療過程上貫徹知情同意原則，我們可以實踐應用層面和理論層面兩個方面理解。

從實踐層面講，除了對于精神病患者的住院治療作行為能力判斷和危險性標準評估外（當然這個危險性標準也有可討論之處，在此不作贅述），在治療層面，判定精神病患者拒絕治療的愿望是出于自身的愿望還是疾病的原因，一方面需要精神病醫(yī)生的準確、專業(yè)的判斷，據(jù)統(tǒng)計，受過嚴格精神病理學訓練的精神科醫(yī)師對精神病癥狀的診斷一致性高達85%。[21]另一方面，在醫(yī)生判定的基礎(chǔ)上，如果病人的拒絕的確是違背其本人的利益的，則可以在家人的配合下，并咨詢法律顧問的條件下，實施強制治療，待病人病情減輕后再尋求患者的同意，即回顧性同意。這樣做的合理性在于，患者如果恢復自主能力，他也會同意醫(yī)生這么做，從而更符合和保護患者的利益。

有關(guān)這一點，世界精神病協(xié)會在《馬德里宣言》和《夏威夷宣言》提出了指導原則。《馬德里宣言》指出，“在患者由于精神障礙、嚴重殘疾或失能，導致無能力和（或）無法作出適當?shù)呐袛鄷r，精神科醫(yī)師應與患者家屬協(xié)商，并適時咨詢法律顧問，以保證患者的人權(quán)尊嚴和法律權(quán)力。除非中止治療會給患者和（或）周圍人帶來生命危險，其他任何情況下都不能違背患者的意愿進行治療。治療必須始終符合患者的最大利益?！盵22]而《夏威夷宣言》則指出，“不能對病人進行違反其本人意愿的治療，除非病人因病重不能表達自己的意愿，或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴重威脅。在此情況下，可以也應該施以強迫治療，但必須考慮病人的切身利益，且在一段適當?shù)臅r間后，再取得其同意；只要可能，就應取得病人或親屬的同意?！盵23]

從這兩個宣言中，我們得到的信息非常明確和具體，第一，除非患者“因病重不能表達自己的意愿，或?qū)ε匀擞型{”，或者是“中止治療會對患者或周圍人帶來生命危險”，否則不應對其進行強制治療；第二，如果患者無同意能力，應當與家屬溝通，并適時向法律顧問咨詢，從而使患者的人權(quán)尊嚴得到保障。這樣一來，有關(guān)精神障礙患者是否應該實施住院治療的決定，是在醫(yī)生專業(yè)評估的基礎(chǔ)上，由醫(yī)生、患者、家屬、法律顧問四方共同溝通、協(xié)商并最終形成的。

如果能夠按照這樣的原則去做，那么，對于患者同意能力的判斷，不再是對其是否實行自愿住院或治療的唯一依據(jù)。是否應該對患者實施住院治療，應該是患者本人、監(jiān)護人、醫(yī)生，以及法律顧問（或獨立的第三方機構(gòu)）共同決策的結(jié)果。如果法規(guī)能夠在這方面進一步細化和規(guī)范，那么，我們可以預言，患者權(quán)益被侵犯的現(xiàn)象將大大減少。知情同意的目的才能真正達到，因為這樣做既保護了患者，也有利于患者的治療和康復。

從理論層面講，代表知情同意核心概念的自主性并非僅指是作決定的能力，它還指個人作自我決定的自由，以及在作決定過程中對自身人格價值的確證。用著名生命倫理學家Tom Beaucahmp和Childress的話來說，就是自主個人的自主行動。[8]（P57）所以，自主性首先體現(xiàn)為不受外界干擾、壓力或脅迫的自由決定。密爾說：“人類之所以有理有權(quán)可以個別地或者集體地對其中任何分子的行動自由進行干涉，唯一的目的只是自我防衛(wèi)……人們不能強迫一個人去做一件事……所有這些理由，若是為了向他規(guī)勸，或是為了和他辯理，或是為了對他說服，以至是為了向他懇求，那都是好的；但只是不能借以對他實行強迫，或者說，如果他相反而行的話便要使他遭受什么災禍。要使強迫成為正當，必須是所要對他嚇阻的那宗行為將會對他人產(chǎn)生禍害?！盵24]（P10）

不僅如此，從自主個人的角度來說，人們之所以要按照自己的意愿和價值作決定、實施行動，而不是按照他人的價值和意愿行事，這是因為在自己作決定的過程中，不僅是為了實現(xiàn)自己的最大利益，而且還體現(xiàn)了自身道德理想和作為人的價值。這時，即使他人的決定比自己的更為理想、完美，并是為行動者自己的利益著想的，也不能改變和干擾行動者自己做決定。[25]（P216）尊重主體的自主行動、尊重主體本身的價值，我們可以把它稱之為尊重人的價值和尊嚴。

具體在臨床情形中，實行知情同意原則、讓患者自己作決定，不僅是因為他們最知道自己的利益所在，能夠作出最有利自己利益和健康的決定，還在于作決定的過程體現(xiàn)了他們作為人的價值和尊嚴。從這個意義上說，對精神病患者實行自愿治療，征求他們自己的同意，是最大程度地尊重他們，使他們在此過程中確證自己的價值和人格的同一性，而不僅僅是對他們的同意能力作技術(shù)層面的判斷。這一點在《夏威夷宣言》和《馬德里宣言》中有具體的表述?！断耐男浴罚骸懊總€病人應得到可能好的治療，治療中要尊重病人的人格，維護其對生命和健康的自主權(quán)”；《馬德里宣言》：“在治療過程中，患者應被看作是具有同等權(quán)力的伙伴。精神科醫(yī)患間的關(guān)系必須建立在相互信任和尊重的基礎(chǔ)上”。

由此可見，無論從實踐層面，還是理論層面，醫(yī)患相互信任和尊重為精神病治療中知情同意的可能性提供了出路。這樣的出路在于，切實把患者作為一個具有人格尊嚴的個體來尊重，不隨意否定他們的自主性，也不把代理同意置于高于患者權(quán)利的地位，同時，建立起患者、家人、醫(yī)生和獨立法律顧問的四方?jīng)Q策模式，唯此，患者的權(quán)益才能得到真正的保護和落實。也正因為如此，《精神衛(wèi)生法》的進一步修訂還任重道遠。

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B82-052

A

1671-9115（2015）05-0128-07

2015-07-21

國家哲學社會科學基金項目“醫(yī)患信任關(guān)系的社會和道德基礎(chǔ)研究”（13BZX089）；上海哲學社會科學基金項目“我國社會轉(zhuǎn)型時期的知情同意模式研究”（2010BZX004）

朱偉，復旦大學應用倫理學研究中心副教授，生命倫理學博士。