姚 圣，劉燦輝，許 飚，董國(guó)華，李德閩，景 華

0 引 言

心臟鈍性破裂傷不同于心臟銳器傷，體表一般無(wú)開(kāi)放性傷口，多因高處墜落或車禍外傷造成，傷者常在發(fā)生意外的現(xiàn)場(chǎng)迅速死亡，但部分傷者心臟裂口小，未形成心臟貫通傷，出血后正常凝血機(jī)制形成血凝塊堵塞裂口，30 min 內(nèi)不會(huì)立即死亡，若能快速診治，有可能存活。心包填塞和失血性休克是心臟鈍性傷破裂的主要臨床表現(xiàn)，但該類患者往往合并有肋骨骨折、血?dú)庑氐绕渌麖?fù)合傷，病情急而兇險(xiǎn)，且較隱蔽，極易出現(xiàn)漏診、誤診［1］。既往對(duì)心臟鈍性損傷的研究主要是針對(duì)心臟鈍性外傷后引起心內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，如瓣膜腱索斷裂，室間隔穿孔等的研究，對(duì)心臟表面存在鈍性裂傷的研究報(bào)道較少。因此本研究對(duì)本院16 例心臟鈍性裂傷患者的快速診斷和手術(shù)治療進(jìn)行探討，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2006 年1 月至2013 年12 月收治的16 例心臟鈍性裂傷患者的臨床資料?；颊咧心?4 例，女2 例，平均年齡(27.5±6.5)歲。全部為心臟鈍性破裂傷，其中高處墜落傷10 例，車禍外傷6 例;心臟右心室裂傷9 例(1 例合并右冠狀動(dòng)脈損傷)，右心房裂傷4 例，左心室裂傷1 例，肺靜脈開(kāi)口裂傷2 例。2 例合并有二尖瓣小腱索斷裂及二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全，2 例合并有脾臟破裂，12 例合并有上、下肢體骨折，5 例合并有脊柱骨折，1 例合并有腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血，16 例患者均合并有肋骨骨折、肺挫裂傷和血?dú)庑亍?/p>

1.2 診斷 所有患者急診入院時(shí)均有心慌、氣短、面色蒼白以及四肢濕冷等癥狀，查體脈細(xì)、心音遙遠(yuǎn)、血壓低、脈壓差小、頸靜脈怒張，在查體后對(duì)生命體征尚平穩(wěn)的患者立即行胸部CT、心臟超聲檢查。明確心臟鈍性破裂傷的可能后，緊急聯(lián)系手術(shù)室準(zhǔn)備急診開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)前備血和血液回收機(jī)，并做體外循環(huán)準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)治療 手術(shù)采用左側(cè)第4、5 肋間前外側(cè)探查切口，16 例患者心包內(nèi)均有積血，其中3 例心包有小破口，均被血凝塊黏附堵塞，13 例心包完好，無(wú)破口，心包呈紫色，心包內(nèi)積血50 ～200 mL，有血凝塊;16 例均沿膈神經(jīng)前方縱形切開(kāi)心包探查，手術(shù)打開(kāi)心包減壓后可見(jiàn)心包腔內(nèi)大量迅猛活動(dòng)出血，迅速探查找到心臟破口后用手指堵住破口。除1 例左心室裂傷患者采用急診體外循環(huán)下進(jìn)行修補(bǔ)外，其余15 例修補(bǔ)均在非體外循環(huán)下進(jìn)行修補(bǔ)。15例中9 例右心室裂傷患者用3-0prolene 雙頭針帶墊片間斷褥式縫合破口，1 例合并有右冠狀動(dòng)脈損傷的患者在控制出血后立即同期急診行右冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);4 例右心房裂傷的患者采用4-0prolene 直接往返連續(xù)縫合的方法進(jìn)行修補(bǔ);2 例右肺靜脈開(kāi)口裂傷患者的破口用4-0prolene 雙頭針帶墊片間斷縫合修補(bǔ)破口。1 例左心室裂傷患者破口較大，失血量大，術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停，復(fù)蘇成功后緊急采用急診體外循環(huán)下修補(bǔ)治療，2 例合并二尖瓣腱索斷裂的患者術(shù)中經(jīng)食道心臟超聲檢查提示二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全，心衰癥狀不嚴(yán)重，未同期處理;2 例合并脾破裂腹腔大出血的患者在心臟修補(bǔ)完成后立即行開(kāi)腹探查及脾切除術(shù)。所有患者均放置胸腔閉式引流管，合并有肢體骨折和脊柱骨折先行外固定，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)復(fù)位。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均順利返回ICU 病房，密切心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后24 h 內(nèi)嚴(yán)格控制收縮壓在120 mmHg 以下，密切監(jiān)測(cè)心包引流管及胸腔引流管引流液量及顏色，預(yù)防再出血，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)、胸腹腔遲發(fā)性出血。常規(guī)給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。1 例左心室裂傷患者因頑固性低心排出量于術(shù)后12 h 后死亡，其余存活的15例患者中3 例于術(shù)后第2 天出現(xiàn)少尿，無(wú)尿，診斷為急性腎功能衰竭，予以床邊連續(xù)性腎臟替代治療，2周后腎功能逐漸康復(fù)。合并肢體和脊柱骨折患者康復(fù)后轉(zhuǎn)骨科行二期骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，2 例合并二尖瓣腱索斷裂的患者出院后密切隨訪二尖瓣病變進(jìn)展情況。

1.5 隨訪 所有出院患者均進(jìn)行門診定期隨訪，半年隨訪一次，共隨訪1 年時(shí)間。

2 結(jié) 果

16 例患者除1 例因術(shù)后于12 d 低心排出量導(dǎo)致死亡外，其余15 例患者均痊愈出院，平均住院時(shí)間(18.5±5.5)d。其中1 例合并顱腦外傷術(shù)后2 d后清醒，其余14 例患者術(shù)后12 h 內(nèi)均清醒，帶氣管插管呼吸機(jī)輔助時(shí)間(36.5±10.5)h。15 例出院患者均在隨訪中，2 例合并二尖瓣腱索斷裂的患者分別于術(shù)后1 年出現(xiàn)不同程度的活動(dòng)后心慌、胸悶，心臟超聲檢查提示二尖瓣中-重度關(guān)閉不全伴有二尖瓣鈣化，因難以行二尖瓣成形術(shù)，均已給予換瓣治療;其余13 例健康狀況良好。

3 討 論

心臟鈍性破裂傷病情急而兇險(xiǎn)，且較隱蔽，極易出現(xiàn)漏診、誤診，延誤治療時(shí)機(jī)從而造成患者的死亡，因此快速準(zhǔn)確的診斷是心臟鈍性破裂傷診治的關(guān)鍵點(diǎn)。對(duì)于有高處墜落傷及車禍撞擊傷的急診患者，查體發(fā)現(xiàn)有Beck 三聯(lián)征時(shí)需高度警惕，心臟超聲或胸部CT 檢查證實(shí)有急性心包積液者，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以明確診斷并作為急診開(kāi)胸探查的指征。

及時(shí)、合理的手術(shù)治療是治療心臟鈍性破裂傷的關(guān)鍵步驟，心臟破裂出血量大，但心臟鈍性破裂傷的患者心包多數(shù)無(wú)破裂，正常的凝血機(jī)制可能會(huì)形成血凝塊堵塞破口，不會(huì)迅速地出現(xiàn)失血性休克，但心臟的跳動(dòng)以及血壓的變化隨時(shí)可能沖開(kāi)凝血塊，加重心包填塞的程度，從而危及生命。因此解除心包填塞、控制心臟出血是急診手術(shù)的主要目的，明確診斷后迅速手術(shù)治療可明顯降低死亡率。手術(shù)切口的選擇一般選擇左前外側(cè)第4 ～5 肋間［2］，較正中切口進(jìn)胸腔快，無(wú)需胸骨鋸等輔助手術(shù)器械，對(duì)左右心房、左右心室均能達(dá)到很好的顯露，必要時(shí)還可以橫斷胸骨以擴(kuò)大切口。本組除1 例左心室破裂改正中開(kāi)胸體外循環(huán)下修補(bǔ)外，其余全部在左前外側(cè)切口下完成修補(bǔ)。右冠狀動(dòng)脈是心臟鈍性破裂傷合并冠狀動(dòng)脈損傷中最容易損傷的血管［3］。本組對(duì)1 例合并右冠狀動(dòng)脈損傷的患者先采用上述方法修補(bǔ)心臟破口，對(duì)損傷的冠狀動(dòng)脈在控制出血后立即行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)以改善心肌供血。另有2 例患者心臟破口部位位于右冠狀動(dòng)脈附近，術(shù)中采用雙頭針加墊片在冠狀動(dòng)脈下潛行縫合的方法，既修補(bǔ)了心臟裂傷，又成功地避開(kāi)了冠狀動(dòng)脈損傷。心臟鈍性破裂傷往往合并有心臟鈍挫傷，會(huì)累及心內(nèi)結(jié)構(gòu)，如導(dǎo)致室間隔穿孔、各瓣膜的腱索斷裂、乳頭肌斷裂以及主動(dòng)脈竇瘤的破裂等［4－6］。因此，所有患者在心臟破裂縫合后均要常規(guī)探查觸摸心室壁有無(wú)震顫。如有震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷的標(biāo)志，最好術(shù)中行經(jīng)食道心臟超聲檢查心內(nèi)結(jié)構(gòu)［7］。本組16 例患者術(shù)前術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心臟內(nèi)部損傷，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)2 例術(shù)中檢查有二尖瓣小腱索斷裂的患者在術(shù)后1年出現(xiàn)二尖瓣中-重度關(guān)閉不全伴二尖瓣鈣化，均行換瓣治療。因此建議對(duì)所有心臟鈍性破裂傷的患者在康復(fù)出院后要進(jìn)行密切隨訪觀察，尤其觀察有無(wú)胸痛、心慌、胸悶等心功能不全的表現(xiàn)，有胸痛表現(xiàn)的要行心電圖、冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT 檢查乃至冠狀動(dòng)脈造影檢查，有心慌表現(xiàn)的要定期行心臟超聲檢查，明確有無(wú)心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷遲發(fā)變化。

心臟鈍性破裂傷一般多合并有程度不等的心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷、肋骨骨折、血?dú)庑?、顱腦損傷、腹腔器官損傷、盆腔器官損傷，肢體骨折或脊柱骨折等復(fù)合傷［8－11］，對(duì)處理好各種多發(fā)傷而言，治療順序和時(shí)機(jī)的選擇是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。按損傷控制性外科理論［12－13］，心臟破裂傷和其他器官大出血是危及生命的重要因素，要先行治療，對(duì)短期內(nèi)不會(huì)危及生命的傷情如:肢體骨折、脊柱骨折及未導(dǎo)致急性心臟衰竭的心臟內(nèi)部瓣膜病變等應(yīng)盡量減少同期手術(shù)治療，可二期手術(shù)，從而減少一期手術(shù)的創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后［14］。本組16 例患者均按此原則進(jìn)行順序治療，2 例合并二尖瓣腱索斷裂的患者，因未出現(xiàn)急性心臟衰竭，遂采取密切隨訪及二期手術(shù)的方式，避免了創(chuàng)傷早期采用體外循環(huán)手術(shù)的二次打擊;對(duì)肢體、脊柱骨折也均采用先外固定、待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)的方式進(jìn)行治療。

總之，心臟鈍性破裂傷傷情復(fù)雜，病情變化快且兇險(xiǎn)，診斷和治療難度均較大;通過(guò)迅速準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)合理的手術(shù)治療，醫(yī)院綠色通道的建立以及急診科、麻醉科、輸血科等相關(guān)科室間的密切配合，可以大幅降低該類外傷的死亡率，從而挽救患者的生命。

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