胃穿孔誤診為闌尾炎1例

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胃穿孔誤診為闌尾炎1例

莫云祥天津薊縣馬伸橋醫(yī)院301909

關(guān)鍵詞胃穿孔誤診闌尾炎

1病例資料

患者女，57歲，農(nóng)民，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛4h入院，否認(rèn)既往胃病史。查體：T：38℃，P:98次/min，R:20次/min，BP：130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清，痛苦面容，心肺檢查(-)，腹平坦，無胃腸型及異常蠕動波，上腹部劍突下及右下腹均有壓痛及反跳痛，肌緊張不明顯，肝脾肋下未及，叩診無移動性濁音，腸鳴音6次/min；血常規(guī)WBC 12.01×109/L， Hb 124g/L， NEUT 78%；尿常規(guī)(-)；腹部超聲：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常；立位腹平片：腸道輕度脹氣，未見氣液平面及膈下游離氣體。診斷為急性闌尾炎，急診在局麻加靜脈復(fù)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見右髂窩約8ml淡白色液體，無異味，闌尾漿膜層充血，輕度腫脹，僵硬。常規(guī)切除闌尾，蘸凈腹腔液體，術(shù)后輸液治療。于術(shù)后4h起，患者漸感覺上腹部疼痛，且越來越重。 于術(shù)后10h，患者出現(xiàn)全腹痛，立位腹平片示右膈下游離氣體，考慮消化道穿孔，再次入手術(shù)室，在全麻下行開腹探查術(shù)，術(shù)中見胃竇部小彎側(cè)后壁有一約0.2cm 的穿孔，周圍約4cm的硬結(jié)，漏孔內(nèi)有食物殘渣堵塞，診斷胃穿孔。常規(guī)行穿孔修補(bǔ)術(shù)，沖洗腹腔，置2枚引流管，關(guān)閉傷口，術(shù)后胃腸減壓，常規(guī)抗感染補(bǔ)液治療。于術(shù)后8d傷口拆線出院。

2誤診治療分析

2.1詢問病史不夠全面患者因病痛折磨，回答醫(yī)生的問題比較草率，這就要求詢問病史要耐心，細(xì)致，不能遺漏任何可疑的癥狀。不能受患者主觀臆斷的干擾，考慮問題要全面細(xì)致。可能認(rèn)為闌尾炎是簡單疾病，缺乏足夠的重視。

2.2腹部查體不細(xì)致患者為老年人，反應(yīng)低下，胃里小的穿孔又被食物殘渣堵塞，且為穿孔早期，胃液進(jìn)入腹腔量少，沿升結(jié)腸溝流到右側(cè)髂窩處，炎癥刺激闌尾漿膜層充血、水腫，所以形成轉(zhuǎn)移性右下腹痛的假象[1]。右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)是闌尾炎的主要壓痛點，發(fā)病早期也可出現(xiàn)上腹部及右下腹同時壓痛，但闌尾炎腹痛是轉(zhuǎn)移，而不是擴(kuò)大，原來的部位疼痛消失，這就要求檢查者細(xì)細(xì)體會壓痛的顯著點，應(yīng)該動作輕柔，自無痛區(qū)開始，進(jìn)行全腹觸壓，避免出現(xiàn)壓痛假象，病灶區(qū)的壓痛較其他地方還是應(yīng)該有細(xì)微的差別的。早期腹部超聲及立位腹平片檢查，沒有發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)，只有80%消化道穿孔右側(cè)膈下見到游離氣體[2]，由于穿孔較小，被食物殘渣堵塞漏孔，致使腹腔液、氣量小，即使盆腔超聲發(fā)現(xiàn)少量液體，也不能足夠說明，因為大多數(shù)婦女盆腔都有積液。

2.3術(shù)中考慮不周全術(shù)中見闌尾漿膜層充血、水腫、僵硬，由于腹腔少量滲出液刺激，引起闌尾酷似發(fā)炎，按壓上腹部柔軟，無壓痛，且腹腔內(nèi)液體量較少，術(shù)中缺少對消化道穿孔的考慮，導(dǎo)致在術(shù)中沒有及時向上擴(kuò)大傷口探查。

2.4觀察病情不夠在病情不明確的情況下，不應(yīng)急于手術(shù)，可以輸液觀察一段時間，觀察病情有無進(jìn)一步發(fā)展或好轉(zhuǎn)，應(yīng)該請其他臨床醫(yī)生協(xié)同會診，聽取眾人的意見，減少或避免誤診誤治的事件發(fā)生。

今報道此病例，供廣大臨床醫(yī)生借鑒，避免此類情況的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]郜青山.12例誤診急性闌尾炎病例分析〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2010，5(21)：179-180.

[2]吳在德.外科學(xué)〔M〕.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:486，539.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-10-30

中圖分類號：R574.61

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)10-1278-01