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·醫(yī)院藥學(xué)·

基于信息化自動化技術(shù)，提高醫(yī)院病區(qū)藥房高危藥品的管理

沈佳，金潤麟*(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025)

[關(guān)鍵詞]自動化；信息化；高危藥品

促進(jìn)合理用藥，保障用藥安全是醫(yī)院藥劑科的重要職責(zé)，同時也是WHO和我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近幾年所高度關(guān)注和強(qiáng)調(diào)的。由于高危藥品的特殊性，使用不當(dāng)會給病人造成嚴(yán)重的傷害，甚至?xí){生命。嚴(yán)格管理和規(guī)范使用高危藥品直接影響到病人的用藥安全，能有效減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，因此被廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(the Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)就在2003年版的“全國病人安全目標(biāo)”(National Patient Safety Goals)里將“提高病人應(yīng)用高危藥品的安全性”列為6個目標(biāo)中的第3個目標(biāo)[1]。本文結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病區(qū)藥房信息化和自動化運(yùn)用的實(shí)際情況，探討病區(qū)藥房高危藥品管理實(shí)踐和方法。

1基本概念

高危藥品的概念由美國的醫(yī)療安全協(xié)會(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)在美國國內(nèi)首先提出，在1995-1996年間，ISMP對最可能給病人帶來傷害的藥物進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，共有161個醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯。結(jié)果表明，大多數(shù)致死或致嚴(yán)重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的。ISMP將這些若使用不當(dāng)會對病人造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥品”，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重[2]。ISMP 2008年公布的高危藥品目錄共涉及19類高危藥品。中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會“用藥安全項(xiàng)目組”2012年3月也推薦了高危藥品目錄。

2在信息化和自動化過程中提高病區(qū)藥房高危藥品的管理

本院作為一所綜合性的三級甲等醫(yī)院，用藥品種繁多。參照ISMP 2008年公布的高危藥品目錄，結(jié)合中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會“用藥安全項(xiàng)目組”的高危藥品目錄，本院列入高危藥品管理的藥品共計有212種(統(tǒng)計截止至2014年8月)。為了切實(shí)加強(qiáng)高危藥品的管理，本院實(shí)施了一系列基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)的高危藥品管理制度。

ISMP提出降低處方差錯(medication error)發(fā)生率的6個策略[3]，按其防止人工錯誤的有效性強(qiáng)弱，依次為強(qiáng)制功能和限制(forcing functions and constrains)、自動化和計算機(jī)化(automation and computerization)、藥物規(guī)約和標(biāo)準(zhǔn)格式 (drug protocols and standard order forms)、獨(dú)立復(fù)核和冗余檢查(independent double check systems and other redundancies)、規(guī)章和制度(rules and policies)、教育和信息(education and information)。本院病區(qū)藥房高危藥品的管理制度就是在高危藥品的使用、儲存等流程的每一個環(huán)節(jié)上，不斷考慮實(shí)施6個策略的可能性的過程中完善和強(qiáng)化的。

2.1強(qiáng)制功能和限制策略的運(yùn)用HIS中的強(qiáng)制功能和限制是最行之有效的防范手段。電子處方和醫(yī)囑制度就是最明顯的例子。電子處方制度也是利用HIS進(jìn)行藥品自動化與信息化管理的基礎(chǔ)。強(qiáng)制使用電子處方，徹底杜絕了紙質(zhì)處方與醫(yī)囑筆跡不清、轉(zhuǎn)抄錯誤等人工差錯。HIS中最常見的強(qiáng)制功能和限制手段有如下幾種。

2.1.1數(shù)量的強(qiáng)制限定(1)設(shè)定日常用劑量限定依據(jù)藥品說明書，在HIS中設(shè)置藥品(特別是高危藥品)的日常用劑量的限定。當(dāng)病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員當(dāng)日醫(yī)囑輸入總量超過了HIS中規(guī)定劑量時，即不能執(zhí)行醫(yī)囑。而針對某些未標(biāo)明使用劑量而標(biāo)注按體表面積及每公斤體重使用相應(yīng)劑量的藥品(如化療藥)，則作者按最多體表面積2 m2或100 kg的體重進(jìn)行劑量換算，在保證臨床科室正常使用藥品的情況下，最大限度確保用藥行為安全。(2)出院帶藥天數(shù)限定在HIS設(shè)置出院帶藥模塊中一些高危藥品出院帶藥的限制天數(shù)，部分高危藥品(如細(xì)胞毒藥物及毒性藥品)甚至完全拒絕出院帶藥。結(jié)合預(yù)先設(shè)置的日最大劑量限定，就可以防止超劑量用藥情況的發(fā)生。

2.1.2藥品的分級管理、用戶權(quán)限管理的結(jié)合對一些使用較為頻繁的高危藥物，如抗腫瘤藥物、腸胃營養(yǎng)劑等實(shí)行HIS的分級管理與使用權(quán)限的管理。如抗腫瘤藥物，劃分為一般管理藥物與特殊管理藥物。一般管理藥物需由經(jīng)抗腫瘤藥品使用培訓(xùn)合格的相應(yīng)學(xué)科的主治醫(yī)師及以上醫(yī)師才能開具使用。特殊藥品，限經(jīng)抗腫瘤藥物使用培訓(xùn)合格的副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師開具使用。而對一些腸外營養(yǎng)劑，如中鏈或長鏈脂肪乳，則每天限量1瓶。如需超劑量使用，必須經(jīng)臨床營養(yǎng)科確認(rèn)方能開取。

2.1.3病區(qū)用藥限制和備藥的品種目錄和基數(shù)限制(1)在HIS中將特定的高危藥品限定專屬病區(qū)或部門使用，其他病區(qū)與部門不能開取與使用。例如：用于治療急性早幼粒性白血病的注射用三氧化二砷，其藥品性質(zhì)除了是高危藥品外，還屬于醫(yī)療用毒性藥品。為了嚴(yán)格其使用與安全管理，防范潛在的不合理用藥情況，作者通過HIS設(shè)定其為血液科專用。其他科室無法領(lǐng)用，有效地降低了不合理用藥風(fēng)險。(2)對各個病區(qū)及部門設(shè)定備用藥品目錄與基數(shù)。病區(qū)無法申領(lǐng)非本部門備用藥目錄在列的藥品或超過規(guī)定基數(shù)申領(lǐng)備藥。本院規(guī)定高危藥品不得作為病區(qū)備用藥品。如病區(qū)確需備用高危藥品或超基數(shù)備用，需由相關(guān)科室提出申請，注明臨床依據(jù)，經(jīng)由藥事與治療委員會批準(zhǔn)，經(jīng)修改設(shè)置后，方能按照批準(zhǔn)的品種與基數(shù)進(jìn)行申領(lǐng)。

2.1.4醫(yī)囑審核的警示模塊通過HIS建立護(hù)士醫(yī)囑審核的信息化平臺，在護(hù)士審核匯總相關(guān)醫(yī)囑時，當(dāng)有超劑量、藥物過敏、是否皮試、特殊人群用藥禁忌等情況時，則系統(tǒng)會彈出警示模塊予以提醒，同時禁止執(zhí)行下一步操作。

2.2自動化和計算機(jī)化策略的運(yùn)用為了提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，本院引進(jìn)了智能存取系統(tǒng)，并與醫(yī)院HIS接口，納入醫(yī)院的管理系統(tǒng)。該藥品智能存取系統(tǒng)借鑒大型工廠用來管理和存放零部件及工具的數(shù)控回轉(zhuǎn)式立體倉庫的經(jīng)驗(yàn)。其工作原理是：將儲藥斗鉸接在回轉(zhuǎn)式傳動鏈的鏈節(jié)上，每個儲藥斗中分區(qū)放置各種藥品。出藥時，藥劑人員只要將病區(qū)領(lǐng)藥匯總單的號碼輸入智能存取系統(tǒng)，確認(rèn)后機(jī)器立即接收指令，藥品出庫的儲藥斗按照計算機(jī)管理系統(tǒng)發(fā)出的指令轉(zhuǎn)到藥房正面人工便于操作的高度，并通過鐳射燈提示藥品位置。藥師則從相應(yīng)位置取出藥品，改變了“人找藥品”的傳統(tǒng)配方模式。結(jié)合合理藥品擺放，就能減少配發(fā)單張病區(qū)匯總單儲藥斗旋轉(zhuǎn)的次數(shù)，進(jìn)一步提高配發(fā)速度。

這套系統(tǒng)能存儲除大輸液及冷藏藥以外的各類劑型，適應(yīng)性較好，對以針劑為主的病區(qū)藥房而言尤為適宜。本院的病區(qū)高危藥品的管理在利用這套智能存取系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，將自動化模式與傳統(tǒng)的配方模式相結(jié)合，加入了高危藥品的安全性考慮來杜絕因取藥差錯造成的高危藥品的用藥事故。(1)將多數(shù)高危藥品放置在智能存取系統(tǒng)中利用自動化設(shè)備對藥品進(jìn)行配發(fā)上的品種管理能明顯降低配方上的品種差錯。(2)自動化設(shè)備中的藥品位置擺放按照病區(qū)藥品使用規(guī)律進(jìn)行組合擺放，猶如中藥房存放中藥飲片的“斗譜”排列原則，則能明顯減少相似藥品配發(fā)的差錯發(fā)生率。例如按照臨床上使用的FAM化療方案的藥品種類，作者將化療藥氟尿嘧啶、多柔比星與絲裂霉素相鄰而放在智能存儲系統(tǒng)內(nèi)，這樣既減少了配方中系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)次數(shù)，提高了配方速度，同時便于藥師在配方過程中的審方，又減少了相似藥品多柔比星與吡柔比星的配發(fā)差錯率。(3)易混淆的高危藥品分別儲存在智能存取系統(tǒng)和普通的藥架上。

2.3藥品協(xié)議和標(biāo)準(zhǔn)格式的運(yùn)用HIS的字段格式、表格單據(jù)的格式等很多細(xì)節(jié)往往是不被留意的。其實(shí)藥品編碼、藥品編碼定位管理等手段運(yùn)用到加強(qiáng)對音相似、外觀相似、多規(guī)格藥品的管理是很有效的[4]。本院在信息化過程中也考慮到高危藥品管理的需要，利用字段格式、表格單據(jù)的格式等提供警示或規(guī)避風(fēng)險的作用。(1)HIS藥品信息欄中的信息格式在藥品信息表述中，將規(guī)格置于藥名前，突出劑量上的不同。例如阿糖胞苷(賽得薩)100 mg和500 mg的注射劑，表述為500 mg賽德薩，突出劑量上的不同。此藥名表述不僅出現(xiàn)在藥品信息中，同時也出現(xiàn)在處方的開具、調(diào)配、給藥等各個環(huán)節(jié)，進(jìn)一步起到提示警示作用。(2)警示標(biāo)志在醫(yī)師通過HIS錄入高危藥品醫(yī)囑時，高危藥品名稱的底紋會顯示為黃色(本院高危藥品警示標(biāo)志的主色調(diào)為黃色)；在病區(qū)藥房，藥師在進(jìn)行醫(yī)囑單的調(diào)配時，如此藥為高危藥品，則在相應(yīng)的藥品名稱前顯示“高危藥”字樣，提醒藥師引起重視，加強(qiáng)相應(yīng)醫(yī)囑的審方。而護(hù)理人員在核對相應(yīng)的醫(yī)囑或藥品時，能看到與醫(yī)師和藥師同樣的提醒措施，使高危藥品的警示效果貫穿在藥品使用的整個過程中。(3)病區(qū)領(lǐng)藥匯總單、醫(yī)囑單上藥名排序病區(qū)領(lǐng)藥匯總單上存放在智能儲存系統(tǒng)中的藥品，排在傳統(tǒng)貨架藥名的前面，并打“*”號標(biāo)示，有利于藥劑人員在取藥過程中區(qū)分，不致混淆造成差錯。醫(yī)囑單上藥品按藥品代碼排序調(diào)整為按貨位號排序并注明相應(yīng)貨位號。這樣配方人員的配方順序同領(lǐng)藥單一致，無論是正式職工還是輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)、見習(xí)生，均能較快地找到所需的藥品。標(biāo)注的貨位號同時能起到核對的作用，減少因業(yè)務(wù)不熟悉而造成的配方錯誤，特別能減少多規(guī)格和包裝相似藥品的配方差錯，從而使調(diào)劑過程行程最短，路徑最優(yōu)，用時最短，差錯最少。

2.4獨(dú)立復(fù)核和冗余檢查策略的運(yùn)用有醫(yī)院進(jìn)行了把藥品電子監(jiān)管碼結(jié)合進(jìn)醫(yī)院特殊管理藥品追溯系統(tǒng)的嘗試[5]。本院將HIS的藥品批號管理技術(shù)和全自動擺藥機(jī)的二維碼技術(shù)結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)藥品從藥房配發(fā)到病人使用的全程追蹤和用藥核對。以口服擺藥為例，從藥庫進(jìn)貨、藥庫發(fā)藥、病區(qū)藥房收藥、全自動擺藥機(jī)擺藥全程實(shí)行批號管理，做到用藥可追溯。而每包口服擺藥的包裝袋上都會有口服擺藥機(jī)自動生成的一個專屬二維碼，包含著病人此次用藥的基本信息。使用流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)中包括藥學(xué)專業(yè)人員核對、病區(qū)的接收確認(rèn)，到護(hù)士的醫(yī)囑核對、病人的身份識別核對給藥等的全過程監(jiān)控，使每個時間點(diǎn)、操作人都清楚呈現(xiàn)。實(shí)行藥品每個流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)掃描此二維碼的冗余核對措施，對高危藥進(jìn)一步降低處方差錯的發(fā)生率尤其有效。另外在HIS中嵌入審核配伍禁忌的審方軟件，當(dāng)病區(qū)輸入的醫(yī)囑存在配伍禁忌時，藥師配方界面即出現(xiàn)警示。這樣與人工審方構(gòu)成雙重復(fù)核，提醒藥師注意藥品的配伍差錯，使得用藥更安全合理。

2.5規(guī)章與制度策略的運(yùn)用除了藥學(xué)部門和護(hù)理部門制定高危藥品和藥名相似、外觀相似藥品管理制度外，本院還運(yùn)用HIS對特定類型的高危藥品進(jìn)行日報賬制度。日報賬除了數(shù)量管理上提供每日統(tǒng)計消耗與結(jié)存信息外,同時提供自動排序、消耗額的同比值與環(huán)比值計算等功能，加強(qiáng)相關(guān)藥品的管理與動態(tài)監(jiān)測。

2.6教育與信息策略的運(yùn)用本院利用在HIS中建立的全院醫(yī)務(wù)人員可見的高危藥品不良事件報告系統(tǒng)，挖掘整理高危藥品的不良事件信息，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析，加強(qiáng)高危藥品風(fēng)險意識，提高高危藥品用藥安全性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理工作直接關(guān)系廣大病人用藥的準(zhǔn)確性和安全性。自動化、信息化是醫(yī)院藥房發(fā)展的趨勢。作者將繼續(xù)努力探索各種利用自動化、信息化技術(shù)的策略，提升高危藥品的管理水平，以更高的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)于臨床，更有效的措施防范用藥差錯。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Paparella S. Thrombolytic therapy:no room for errors[J]. J Emerg Nurs,2004,30(4):348-350.

[2]孫世光，李秀敏，崔杰，等.醫(yī)院高危藥品管理模式研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2010,10(4):256-259.

Sun ShiGuang, Li XiuMin, Cui Jie,etal. Research on management mode of high risk drugs in hospital[J]. Pharm Care Res,2010,10(4):256-259. In Chinese with English abstract.

[3]Institute for Safe Medication Practices.Medication error prevention toolbox[EB/OL].(1999-06-02)[2013-04-18].http//www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/19990602.asp.

[4]張鳳仙，李欣. 藥品編碼定位及相似藥品管理在住院藥房中的應(yīng)用[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究,2014,14(5):327，343，346.

Zhang FengXian, Li Xin. Application of drug position coding management and similar drug management in inpatient dispensary[J]. Pharm Care Res,2014,14(5):327,343,346. In Chinese with English title.

[5]劉姍姍, 楊樟衛(wèi), 劉正躍,等. 基于藥品電子監(jiān)管碼建立的醫(yī)院特殊管理藥品追溯系統(tǒng)[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究,2014,14(6):414-417.

Liu ShanShan，Yang ZhangWei,Liu ZhengYue，etal. Development of a tracking system for drugs under special control based on electronic supervision code in the hospital[J]. Pharm Care Res,2014,14(6):414-417. In Chinese with English abstract.

[修回日期]2014-10-10

[本文編輯]劉海濤

[收稿日期]2014-08-25

DOI：10.5428/pcar20150322

[中圖分類號]R95

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1671-2838(2015)03-0234-03

作者簡介沈佳(女)，主管藥師.E-mail: sj40330@rjh.com.cn*通信作者(Corresponding author)：金潤麟，E-mail：jrl40535@rjh.com.cn