李良學(綜述)，郭曉霞(審校)

(1.山西省中醫(yī)藥研究院肝病科，太原 030012； 2.山西省中醫(yī)院肝病科，太原030012)

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中藥醫(yī)學

原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)藥的研究進展

李良學1△(綜述)，郭曉霞2※(審校)

(1.山西省中醫(yī)藥研究院肝病科，太原 030012； 2.山西省中醫(yī)院肝病科，太原030012)

摘要：原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)是一種與自身免疫有關的疾病，其確切的發(fā)病機制至今尚不清楚。中醫(yī)學中沒有其病名，根據疾病階段及臨床表現將其歸屬于“脅痛”“積聚”“黃疸”“鼓脹”等病癥。近年來，中醫(yī)辨證論治在PBC的治療中發(fā)揮重要作用，但由于病機復雜,辨證標準至今尚未統(tǒng)一。因此，有必要運用現代醫(yī)學的研究方法來加強中醫(yī)對PBC的認識。

關鍵詞：原發(fā)性膽汁性肝硬化；自身免疫；中醫(yī)

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一種主要以肝內中小膽管的非化膿性進行性炎性損傷為特征的自身免疫性疾病，起病隱匿，進展緩慢，最終可導致肝硬化等終末期肝病。近年來關于中醫(yī)藥用于治療PBC的報道不斷增加，運用中醫(yī)理論對PBC進行治療，對改善一些生化指標、提高患者生活質量取得了一些可喜的成績。但從醫(yī)家對PBC病因病機、辨證分型、論治選方選藥來看，都尚屬于探索階段，更多的還是在掌握了辨證論治的基本規(guī)律之后，針對患者出現的癥狀進行論治，就疾病本身而言缺乏系統(tǒng)規(guī)律的研究?，F就目前PBC的中醫(yī)藥研究進展予以綜述。

1病因病機的認識

中醫(yī)學認為疾病的發(fā)生，是機體在致病因素作用下，因正邪相爭而引起的機體內外環(huán)境失調、陰陽失和、臟腑經絡結構損傷或功能障礙的異常生命過程。每個疾病都有一定的致病原因、總體屬性和發(fā)展變化規(guī)律，常表現為相對固定的臨床癥狀[1]。PBC作為一種與免疫有關的疾病，很多醫(yī)家認為本病屬本虛標實之候，瘀血是重要的病理因素，同時也是致病病因。雖說有其共同的認識，但也各執(zhí)其說。董振華等[2-3]認為，PBC的基本病機為脾腎正氣虧損，濕熱瘀血博結。李保良和王靈臺[4]認為，PBC的病機關鍵是氣陰虧虛，濕熱瘀毒內蘊。韓會敏[5]認為，PBC的病因與外感、飲食、情志、先天稟賦等有關，濕熱膠結日久，致虛致瘀，最終形成正虛血瘀。黃峰等[6]臨床觀察發(fā)現，PBC的病理以濕熱、瘀毒、正虛為主，氣虛血瘀為本病的主要病機，這與中醫(yī)學的經典論斷：“久病多虛，久病多瘀，久病入絡”不謀而合。王紅霞和金實[7]認為，本病病性屬邪實正虛，病位在肝膽，與脾胃關系密切，病機關鍵為肝脾受損，濕阻瘀滯，膽絡失暢。蘇春芝和鐘銳[8]認為，PBC與肝、脾、腎關系密切,是一種虛實夾雜的證候，病變過程為濁毒內蘊致正氣受損最終導致瘀血內結，臨床表現以虛象明顯。劉熳天和薛博瑜[9]認為，本病病性多屬本虛標實，與肝、膽、脾胃相關，病機為瘀血阻絡。唐海鴻等[10]報道，PBC病性為本虛標實，病機為肝腎陰虛，肝膽濕熱，同時兼夾氣郁、血瘀等。靳紅燕等[11]報道，PBC的病因主要有3種，即飲食不潔，嗜食肥甘厚味；情緒不暢，憂思郁怒；平素體虛，感染邪毒；病機關鍵在于濁毒內蘊、肝絡瘀滯。蘇經格[12]認為，本病以肝腎氣血虧虛為主，久則導致瘀血阻絡。鐘艷梅[13]報道，多將本病辨為黃疸，但切忌見黃疸就用清熱利濕退黃之藥，首先要辨明陽黃、陰黃，陰黃的病機為脾胃陽虛，運化失職，寒濕中阻，肝失疏泄，膽汁不循常道，溢于周身，而致身目發(fā)黃。葉小丹和朱肖鴻[14]據PBC多發(fā)于中年以上婦女，且此時患者多伴有性格急躁、情志抑郁，結合中醫(yī)經典理論肝藏血、女子以陰血為根本，認為本病病機主要為肝郁血虛、脾虛濕停。

2辨證分型

辨證的過程，就是通過疾病外在表現認清病變本質，分析并尋求病變的癥結及治療的關鍵所在。中醫(yī)辨證方法有八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證。如此多的辨證方法，可以從不同的角度去認識疾病。董振華等[2-3]采用氣血津液與臟腑辨證相結合的方法將本病辨證為①肝郁脾虛證：肝區(qū)疼痛，乏力，皮膚瘙癢，納差腹脹，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈弦細或沉細；②脾胃氣虛證：面自不華，乏力神疲，納差腹脹，大便溏薄或腹瀉，舌淡胖齒痕，舌苔白，脈沉細無力；③濕熱瘀血證：面色晦暗，口干口苦，牙齦出血，皮膚瘙癢，黃疸，乏力腹脹，小便黃赤，腹腔積液或下肢水腫，肝脾大，舌紅或紅暗有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈沉細或細滑；④肝腎陰虛證：面色晦暗，乏力，腰酸膝軟，口眼干燥，手足心熱，尿黃量少，便秘，下肢水腫，肝脾大，舌質紅，干燥無苔或剝苔，脈沉細。程良斌和吳凡[15]報道，PBC患者主要為肝郁脾虛、濕熱蘊結、濕滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾陽不振5個證型。楊靜波等[16]報道，PBC證型主要有肝腎陰虛、肝郁脾虛、肝膽濕熱、瘀血阻絡。唐海鴻等[10]報道，PBC早期大多屬肝膽濕熱證，并兼夾有陰虛、血瘀、脾虛等證。張赤志和田德英[17]報道，中醫(yī)辨證以風郁氣滯證、濕熱蘊結證、脾陽不振證、濕滯血瘀證為主。杜慧慧等[18]將中醫(yī)與西醫(yī)對肝臟的認識相結合，制訂出了肝血瘀證的辨證標準，積分超過10分即為肝血瘀證，結果提示，PBC患者中度肝血瘀證較多見，也就是說PBC患者存在著不同程度的瘀血阻絡征象，為采用活血化瘀法治療PBC提供了理論依據。蔣健和何淼[19]認為，根據其發(fā)病頻率依次分為肝腎虧虛型、脾胃虛弱型和肝膽濕熱型。綜上所述不難發(fā)現，PBC的中醫(yī)證型很多，究其原因本病病機復雜,目前辨證標準尚未完全統(tǒng)一。

3論治選方選藥

辨證是論治的前提和依據，論治是辨證的目的和歸宿。論治，又稱施治，是根據辨證的結果確立相應的治則、治法和方藥，以及采用其他相應的治療手段。董振華等[2-3]在上述辨證的基礎上依次以疏肝健脾、清利濕熱為法，方用逍遙散或小柴胡湯；以健脾益氣、除濕止瀉為法，方選補中益氣湯或參苓白術散；以清熱利濕、活血消癥為法，方選柴平煎或甘露消毒丹；以滋補肝腎、利水清熱為法，方用一貫煎或局方甘露飲、豬苓湯；藥物加減多選用茵陳、郁金、菖蒲、威靈仙、黃芪、赤芍等。李保良和王靈臺[4]認為，PBC的治法為益氣養(yǎng)陰解毒,方藥組成為四君子湯加當歸、石斛、枸杞、生地、蛇舌草、蛇六谷、黃芩、丹參、郁金等。黃峰等[6]通過臨床觀察發(fā)現，治療PBC以益氣補虛、活血通絡為法，方藥以補陽還五湯加味。李猛等[20]將活血化瘀、宣暢氣機法貫穿于PBC的整個治療過程中，方選血府逐瘀湯為主方加減。王紅霞和金實[7]認為，本病應以利膽和絡為基本治則，特別注重肝病三法，辛散理用、酸斂治體、甘緩理虛的運用；疏，即疏肝解郁；清，即清化濕熱、泄熱通腑；化，即化瘀活血、軟堅通透；運，即健脾助運；補，即健脾溫陽、滋養(yǎng)肝腎。蘇春芝和鐘銳[8]認為，本病的治療應以化濁解毒、健脾補腎、活血柔肝為治則，方選化濁解毒調肝湯，藥物組成由四物湯、二至丸加益氣健脾的黃芪、白術、苡米仁，涼血活血的大黃、丹參、郁金、丹皮，清熱解毒的黃芩、連翹、公英、苦參等。劉熳天和薛博瑜[9]認為，PBC治法為化瘀利膽，此法源于邪氣久羈，邪正交爭更傷正氣，邪去則正安，藥用柴胡、大黃、丹參、冬蟲夏草。唐海鴻等[10]報道，本病治法以行氣疏肝化濕為主，佐以滋陰健脾、化瘀利濕、清熱祛風；方用通膽湯，以瓜蔞皮、絲瓜絡、橘絡、青皮、明礬、生地等組成基本方。靳紅燕等[11]報道，以化濁解毒軟肝為大法佐以扶正祛邪、調氣和血，選方為化濁解毒軟肝方，藥用田基黃、茵陳、虎杖、絞股藍、黃連、鱉甲、山甲珠、當歸、紅景天等。蘇經格[12]認為，治宜滋補肝腎、益氣活血，藥用生地黃、白芍、丹參、何首烏、麥冬、百合、黃芪、葛根、大黃、烏梅、金銀花。宗巖[21]從脾論治本病，基本治法為益氣化濕、柔肝化瘀，輔以清濕熱、活血化瘀；藥用益氣健脾化濕的白術、茯苓、陳皮、白芍，柔肝化瘀清濕熱的茵陳、郁金、莪術、鱉甲、枳實、丹皮等。

4小結

提高中醫(yī)對PBC的認識是當務之急，為了更清楚地認識疾病，將現代多元統(tǒng)計學理論運用其中是一種不錯的方法。郭曉霞和葉永安[22]借助醫(yī)案數據，采用系統(tǒng)聚類、主成分分析與因子分析相結合的方法對輕度慢性乙型肝炎部分證候及其相關因素進行統(tǒng)計分析，在一定程度上能反映其中醫(yī)證型特點。換一角度，可以將此方法應用于PBC中醫(yī)證候的分類研究中。通過該方法的運用對具有診斷意義的證候內容進行規(guī)范化，進而有助于中醫(yī)的辨證論治。

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Research Progress of Primary Biliary Cirrhosis of Traditional Chinese MedicineLILiang-xue1,GUOXiao-xia2.(1.DepartmentofHepatology,ShanxiInstituteofTraditionalChineseMedicine,ShanxiTraditionalChinese,Taiyuan030012,China； 2.DepartmentofHepatology,ShanxiTraditionalChinese,Taiyuan030012,China)

Abstract:Primary biliary cirrhosis(PBC),whose exact pathogenesis remains unclear, is a disease related to autoimmunity.Since there is no its name in traditional Chinese medicine,according to the stage of it and its clinical manifestations,PBC belongs to "hypochondriac pain""accumulation""jaundice"and"meteorism".In recent years,treatment based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine plays a vital role in the treatment of PBC.Due to the complexity of the pathogenesis,syndrome differentiation standard basically comes out of the personal experiences and has not been unified.So it is necessary to use the research methods of modern medicine to strengthen the understanding of traditional Chinese medicine to PBC.

Key words:Primary biliary cirrhosis； Autoimmunity； Traditional Chinese medicine

收稿日期：2014-08-14修回日期：2014-10-24編輯：鄭雪

基金項目：山西省衛(wèi)生廳課題(201301019)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.040

中圖分類號：R256.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2030-02