王 玥 蔣玉玲

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

頸脊髓損傷患者常有不同程度的通氣功能障礙，需要氣管插管或者氣管切開機械通氣輔助呼吸，人工氣道的建立往往影響經(jīng)口進食，并且機械通氣消耗能量大，營養(yǎng)需求量高，因此需要經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。誤吸為機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間常見且嚴重的并發(fā)癥之一[1]，嚴重者可造成吸入性肺炎增加患者的病死率。我科自2011年到2014年共有103例頸脊髓損傷機械通氣患者行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，其中26例患者發(fā)生誤吸，占總例數(shù)的25.2%?，F(xiàn)將頸脊髓損傷機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間誤吸的相關(guān)因素、對策，總結(jié)如下。

1 臨床資料

2011年到2014年2月我科共有26例頸脊髓損傷機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生誤吸，其中男24例，女2例，年齡19～61歲。損傷平面C3以上5例，1例合并寰樞椎骨折，損傷平面在C4～C6之間21例。9例頸脊髓損傷急性期行哈羅氏頭環(huán)牽引，17例行后路頸椎固定術(shù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)治療天數(shù)最長45天，最短9天。5例放棄治療自行出院，21例患者經(jīng)綜合治療后脫機保留氣管切開套管轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)康復治療。

2 誤吸的相關(guān)因素及對策

2.1 體位因素與誤吸 本組5例患者由于體位因素導致誤吸。分析原因是由于頸髓損傷患者需長期臥床，導致胃腸蠕動減弱，排空延遲，且長期臥床患者胃呈水平狀態(tài)，容易發(fā)生食物反流，致吸入性肺炎，取半坐位能起到有效的預防作用[2]。但是由于頸髓急性損傷后頸段脊柱的不穩(wěn)定性限制，頸脊髓損傷急性期行哈羅氏頭環(huán)牽引患者只能維持平臥位，鼻飼速度≤60 mL/h，過程中密切觀察腹脹、呃逆等癥狀。有2例患者發(fā)生誤吸，停止鼻飼，充分氣道吸引外，叩診腹部鼓音，腹部B超檢查提示腸道積氣，給予新斯地明足三里穴位注射，甘油灌腸劑110 mL射肛，促進排氣排便，促進胃排空，緩解上述癥狀。對行后路頸椎固定術(shù)后患者頸椎穩(wěn)定性好，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭抬高15～30度，促進腸蠕動，利于胃腸排空，預防食物反流，有3例患者發(fā)生誤吸，分析原因都是由于整理床單位時將患者至于平臥位后，忘記調(diào)整回原體位，導致營養(yǎng)液返流誤吸。上述5例患者行胃腸減壓，靜脈補液，次日恢復鼻飼，均未發(fā)生吸入性肺炎。

2.2 機械通氣與誤吸

2.2.1 人工氣道的建立與誤吸 本組6例，人工氣道的建立明顯削弱了食管對反流胃內(nèi)容物的清除能力，并可抑制吞咽活動和正?？人苑瓷?，易使反流的胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)，造成誤吸。所有患者在進行腸內(nèi)營養(yǎng)期間采用氣囊壓力表進行氣囊測壓。每4小時進行一次人工氣道導管氣囊壓力的測定，保持氣囊壓力在30～35 mmHg[3]。本組6例患者在鼻飼的過程中出現(xiàn)劇烈咳嗽，從氣道內(nèi)咳出鼻飼的腸內(nèi)營養(yǎng)液樣分泌物，立即停止鼻飼，檢測氣囊壓力，均低于正常值。立即用負壓吸引出呼吸道及口鼻分泌物，氣囊放氣充分吸凈反流物，重新氣囊充氣測壓充氣，5例氣囊完好，1例患者氣囊漏氣，更換氣管套管。所有患者給予胃腸減壓，觀察引流物性質(zhì)，密切監(jiān)測患者的生命體征和血氣分析結(jié)果。6例患者經(jīng)過積極處理后病情未有進一步加重，未發(fā)生吸入性肺炎。

2.2.2 機械通氣對胃腸道的影響 本組3例，正壓通氣時，氣流對呼吸道肺泡直接加壓，妨礙腔靜脈回流，增加胃腸道血流灌注的阻力，使胃腸靜脈充血，胃腸道膨脹，胃腸功能紊亂，3例患者嘔吐胃內(nèi)容物，氣道吸引可見少量營養(yǎng)液，胃液潛血陽性。遵醫(yī)囑停止鼻飼，靜脈補液，應用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等藥物。其中1例患者出血較嚴重，給予冷鹽水洗胃。2～3天后逐漸恢復鼻飼。

2.3 鼻飼的因素與誤吸

2.3.1 胃管因素 本組4例，由于患者需要在胃內(nèi)置入胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改變以往經(jīng)口進食的方式，使患者原有的消化道及鼻咽部的生理環(huán)境徹底改變。胃管的置入會使患者的鼻腔及口咽部等受到刺激，分泌物增加，氣管插管或切開影響患者吞咽功能，易引起嗆咳，導致患者出現(xiàn)反流。在患者胃內(nèi)置入胃管，還會對患者的賁門括約肌產(chǎn)生影響，導致不能完全關(guān)閉，最終使患者胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流，當胃內(nèi)容物反流至患者的口咽部時，就會導致誤吸。另外胃管的固定不牢固、牽拉等導致胃管脫出也是造成誤吸的原因。本組患者均選用復爾凱鼻胃管鼻飼，因其由聚氨酯材質(zhì)惰性材料制成，對黏膜刺激小，柔順易曲壽命長，相比普通硅膠鼻胃管能夠減少患者的不適反應及食物反流。本組僅1例患者鼻飼中發(fā)現(xiàn)胃管盤在口咽部，患者嗆咳，吸引氣道有少量營養(yǎng)液吸出。1例患者在護士幫助翻身時牽拉胃管導致胃管滑脫至30 cm刻度，及時發(fā)現(xiàn)，吸引口咽分泌物，可見少量營養(yǎng)液吸出。2例患者胃管固定粘膏脫落，胃管脫出。上述患者由于及時發(fā)現(xiàn)誤吸，暫停鼻飼，吸引口咽分泌物，調(diào)整胃管，30 min后繼續(xù)鼻飼?？剖屹|(zhì)量管理小組分析脫管原因后，改用粘附力較大的絲綢粘膏固定胃管，胃管置入刻度列入交班內(nèi)容，班班交接。

2.3.2 胃殘余量及胃液PH值與誤吸 本組3例，腸內(nèi)營養(yǎng)期間每日空腹測定胃液PH值，每4 h抽吸胃內(nèi)殘余量1次。監(jiān)測胃液PH值大于7或者胃殘余量大于150 mL時，應減慢或則暫停鼻飼，遵醫(yī)囑給予促進胃動力藥等。本組有18例患者在開始鼻飼3天內(nèi)出現(xiàn)胃殘余量大于150 mL小于200 mL的情況，遵醫(yī)囑減慢喂養(yǎng)速度為30-50 mL/h，同時遵囑給予嗎丁啉促進胃腸蠕動排空，15例未見誤吸的發(fā)生，3例患者雖然減慢喂養(yǎng)速度，但在1 h后仍有誤吸發(fā)生，給予對癥處理。

2.3.3 喂養(yǎng)不當與誤吸 本組3例，開始鼻飼先給予5%葡萄糖鹽水500～1000 mL輸注，無不適反應再給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。應用加溫器使營養(yǎng)液溫度維持在37～40℃。1例患者在鼻飼6 h后才發(fā)現(xiàn)未使用加溫器，轉(zhuǎn)日發(fā)生嘔吐，引起誤吸，伴有發(fā)熱、面色發(fā)白、冷汗，給予胃腸減壓，靜脈補液治療。2例患者于更換第二瓶營養(yǎng)液后30 min發(fā)生呃逆、嘔吐，分析原因發(fā)現(xiàn)，時值夏季營養(yǎng)液由冰箱取出后復溫時間較短，雖經(jīng)加溫器加溫但營養(yǎng)液溫度低，且營養(yǎng)液中加入了10%氯化鈉，刺激胃腸道，導致誤吸。給予腹部保暖，暫停鼻飼1 h后，給予溫開水80 mL鼻飼兩次間隔30 min，癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鼻飼。

3 體會

一方面脊髓損傷造成高位截癱，患者損傷水平面以下感覺運動喪失，故出現(xiàn)腹脹腹痛胃擴張等胃腸道癥狀時，患者不能夠清楚的感知和表達不適，另一方面因人工氣道的建立和機械通氣而不能發(fā)音而出現(xiàn)溝通障礙，容易掩蓋病情。各種導致誤吸的因素可能同時存在，互為因果。因此，應加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)不適體征及誤吸征象，綜合分析病情，對癥處理。

〔1〕 黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)——外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志，2008，23(2)：67.

〔2〕 毛麗潔，莊丹雯，李蔚，等.集束干預策略預防鼻飼患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].護理學報,2010,17(9A)：38-40.

〔3〕 姚輝.機械通氣患者鼻飼反流誤吸預防方法的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15(26)：2707-2708.