楊希 李炯明 劉建和 陳戩 閆永吉 范力 姜永明 張勁松 王光

腎臟惡性腫瘤是臨床最常見的疾病，根治性腎切除手術(shù)是治療的主要手段。1993年Kerbl等［1］開展首例腹腔鏡腎癌根治術(shù)以來，該手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，并逐步替代開放手術(shù)。腹腔鏡右腎腫瘤根治術(shù)中，由于右腎靜脈較短，且緊鄰腔靜脈，一旦處理不當(dāng)容易造成腎靜脈和腔靜脈損傷引起嚴(yán)重的出血。我院2008年6月至2015年2月期間對(duì)收治的82例T1～2N0M0期右腎腫瘤患者實(shí)施了后腹腔鏡根治性腎切除，后腹腔鏡右腎腫瘤根治術(shù)中采用了改良的方法處理右腎靜脈，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組患者82例，男51例，女31例。年齡16～78歲，平均（59±13）歲。術(shù)前經(jīng)超聲、CT（平掃＋增強(qiáng)）或 MRI診斷為右腎腫瘤，腫瘤大小平均為4.2cm×4.7cm（2.3cm×2.5cm～8.0cm×6.5cm）。臨床分期為 T1a～T2b，其中T1a6例，T1b47例，T2a19例，T2b10例。相關(guān)檢查提示同側(cè)腎靜脈及下腔靜脈無瘤栓，對(duì)側(cè)腎臟功能良好的患者行該改良手術(shù)。常規(guī)行CT腎動(dòng)脈血管成像。

二、手術(shù)要點(diǎn)

1.麻醉及體位：所有患者均采用全麻插管，體位為左側(cè)臥位，墊高腰橋。

2.后腹腔間隙的建立：于腋后線第十二肋下緣下方作2cm切口，血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，用手指將腹膜推開，置入自制氣囊，注入氣體600～800ml，維持2～3min后取出氣囊。分別在腋中線髂嵴上2cm置入10mm Trocar，腋前線肋緣下置入5mm Trocar，部分病例于腋前線髂嵴上方置入5mm Trocar。經(jīng)腋中線Trocar置入30°觀察鏡。CO2氣體壓力維持在12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。

3.腎動(dòng)脈的處理：游離腎后間隙，于腎下極下方首先暴露出下腔靜脈，沿下腔靜脈表面向上方游離，同時(shí)清掃淋巴結(jié)。當(dāng)游離到近腎門處，即可看到從下腔靜脈后方跨越下腔靜脈的腎動(dòng)脈。切開腎動(dòng)脈鞘，充分顯露腎動(dòng)脈主干，Hem-o-Lock雙重夾閉后切斷。

4.腎靜脈的處理：切斷腎動(dòng)脈后，不對(duì)腎靜脈進(jìn)行分離，而是繼續(xù)沿下腔靜脈向頭側(cè)方向游離，完成腎靜脈平面以上的根治性切除。之后，于腎下極下方游離出輸尿管，距腎臟10～15cm切斷輸尿管，向腎靜脈方向完成腎靜脈平面下方的根治性切除。最后游離腎靜脈，切斷腎靜脈周圍組織，充分顯露腎靜脈及其與下腔靜脈的解剖關(guān)系，15mm Hem-o-Lock雙重夾閉腎靜脈后將其離斷。

結(jié) 果

82例患者均順利完成了后腹腔鏡右腎癌根治性切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間45～160min，平均手術(shù)時(shí)間87min。術(shù)中出血量約為10～320ml，平均出血量60ml。術(shù)中有3例在分離腎靜脈時(shí)出現(xiàn)腎靜脈分支破裂，但及時(shí)得到了妥善處理，未引起明顯的出血。無下腔靜脈、胸膜及腹腔臟器損傷。無血管夾閉不全或夾子脫落發(fā)生。8例分離腎臟內(nèi)側(cè)時(shí)腹膜破裂，但未對(duì)手術(shù)操作造成明顯影響。所有患者均未輸血。術(shù)后病理檢查結(jié)果為透明細(xì)胞癌76例，混合性腎細(xì)胞癌3例，嫌色細(xì)胞癌2例，腎臟肉瘤1例。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～3d，術(shù)后住院天數(shù)5～9d。術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。79例患者術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例。其余3例失訪。

討 論

根治性腎切除術(shù)是公認(rèn)的可能治愈腎癌的有效方法［2-3］。根治手術(shù)可通過開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。開放性手術(shù)由于創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、切口疤痕等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用已逐步減少。自Kerbl等［1］1993年首先開展腹腔鏡腎癌根治術(shù)以來，經(jīng)過20余年的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡手術(shù)已較為成熟，并廣泛運(yùn)用于臨床，在很大程度上替代了開放手術(shù)。有研究表明，對(duì)于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)、無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，腹腔鏡手術(shù)的療效與開放性手術(shù)相當(dāng)［4］。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)根據(jù)手術(shù)的入路不同，分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種路徑。國外的報(bào)道多為經(jīng)腹腔入路，而國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師則多采用后腹腔入路，兩種入路各有利弊［5］。后腹腔入路的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)不通過腹腔，對(duì)腹腔干擾小，腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等腹腔并發(fā)癥少，術(shù)中處理腎動(dòng)脈較容易，但存在手術(shù)空間及視野相對(duì)較小、手術(shù)中的解剖標(biāo)志不如腹腔入路清晰等缺點(diǎn)，對(duì)于肥胖或腫瘤大且靠近腎門的患者在處理腎靜脈時(shí)往往會(huì)比較困難［6］。經(jīng)腹腔入路的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)操作空間大，術(shù)中解剖標(biāo)志清晰，容易對(duì)腎靜脈或下腔靜脈進(jìn)行處理，其缺點(diǎn)為手術(shù)對(duì)腹腔造成干擾，增加了腹腔并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，處理腎動(dòng)脈不如后腹腔入路方便。

傳統(tǒng)后腹腔鏡右側(cè)腎癌根治性切除術(shù)中，對(duì)腎血管的處理方法多為先離斷腎動(dòng)脈，然后從腎動(dòng)脈前下方尋找、游離、切斷腎靜脈。由于右腎靜脈較短，平均長度僅為2.75cm［7］，且緊鄰下腔靜脈，如果在腎靜脈及腎靜脈與下腔靜脈解剖關(guān)系未得到良好暴露的情況下對(duì)其進(jìn)行處理，容易導(dǎo)致腎靜脈夾閉不全以及腎靜脈及下腔靜脈的損傷，引起嚴(yán)重出血并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，在右腎靜脈與下腔靜脈間隙未充分游離的情況下過早夾閉右腎靜脈，會(huì)發(fā)生腎靜脈夾閉不全或夾閉到部分下腔靜脈的情況［8］，甚至誤斷腔靜脈而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)［9］。還有文獻(xiàn)報(bào)道，在腎靜脈游離未充分的情況下使用Hem-o-Lock夾閉，由于夾閉不緊夾子脫落導(dǎo)致患者術(shù)后大出血死亡［10］。上述情況提示我們，在處理右腎靜脈時(shí)一定要在局部解剖關(guān)系清晰、靜脈游離徹底的條件下進(jìn)行，否則可能會(huì)導(dǎo)致血管損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。然而，在傳統(tǒng)的腹腔鏡腎癌根治術(shù)中，一旦完成了腎動(dòng)脈的處理，通常就會(huì)對(duì)腎靜脈進(jìn)行游離和切斷處理。但對(duì)于腫瘤較大且位于腎門、腎蒂組織有粘連、體型肥胖的患者，要在腎靜脈周圍組織較多的情況下對(duì)其進(jìn)行充分的游離，清晰暴露其與下腔靜脈的解剖關(guān)系往往會(huì)較為困難，這種情況下若勉強(qiáng)對(duì)腎靜脈進(jìn)行處理，就容易造成血管的損傷，引起嚴(yán)重的出血。

為有效避免術(shù)中腎靜脈及下腔靜脈的損傷，我們對(duì)傳統(tǒng)右腎靜脈的處理方法進(jìn)行了改良，即在處理腎動(dòng)脈后，不急于游離腎靜脈，而是先對(duì)腎靜脈平面上方的組織進(jìn)行根治性切除，繼之于腎下極下方游離切斷輸尿管，由下往上向腎靜脈方向進(jìn)行游離，完成腎靜脈平面以下的根治性切除，充分離斷腎靜脈周圍的組織，清晰地暴露出腎靜脈及下腔靜脈，在辨清腎靜脈與下腔靜脈的解剖關(guān)系后，對(duì)近心端用2個(gè)Hem-o-Lock夾閉、遠(yuǎn)心端用1個(gè)Hem-o-Lock夾閉后切斷腎靜脈。本研究結(jié)果顯示，采用改良后的方法，即在腎靜脈和下腔靜脈充分顯露的前提下最后對(duì)腎靜脈進(jìn)行處理，可有效提高手術(shù)的安全性，82例患者中無腎靜脈夾閉不全、夾子脫落及下腔靜脈損傷的發(fā)生。術(shù)中雖然有3例在分離腎靜脈時(shí)出現(xiàn)了腎靜脈分支的撕裂，但由于腎靜脈已得到了良好的暴露，因此處理起來較為容易，未造成不良后果。該改良的方法是否對(duì)患者遠(yuǎn)期腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有影響，就我們目前隨訪的結(jié)果顯示該方法是安全的，但由于開展該改良方法的時(shí)間及病例數(shù)方面還需加強(qiáng)，對(duì)于遠(yuǎn)期是否存在影響還需要繼續(xù)隨訪及資料的收集。

本研究的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，后腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)中，在完成了腎動(dòng)脈的處理后，不要急于分離和切斷腎靜脈，應(yīng)在根治手術(shù)的最后，在腎靜脈及下腔靜脈得到充分暴露的情況下再來處理腎靜脈，是一種安全、可靠的改良手術(shù)方法，值得作為一個(gè)新的手術(shù)方法提出并進(jìn)一步研究。

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