王天勝，滕壽發(fā)，劉 鵬，張晶鐳

解放軍第463醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110042

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，復雜脛骨平臺骨折多因高能量損傷所致。直接暴力或軸向壓力導致的脛骨平臺骨折多見于中青年人，約占全身骨折的4.48%［1］。然而老年人由于骨質(zhì)疏松，輕微的外力也可造成此類骨折。如果處理不當，會嚴重影響膝關(guān)節(jié)的功能。膝關(guān)節(jié)屬于人體最為復雜且功能重要的關(guān)節(jié)之一。脛骨平臺骨折的主要特點為:受傷原因多為高速、高能損傷，且涉及關(guān)節(jié)面、骨骼、軟組織較多，其中67%的脛骨平臺骨折合并半月板損傷，而骨折脫位中90%合并交叉韌帶損傷。大部分可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨碎裂、下陷、軟骨下骨的壓縮塌陷，同時可合并半月板、關(guān)節(jié)韌帶等損傷［2］。解放軍第463醫(yī)院骨科自2011年5月至2014年6月采用鎖定鋼板結(jié)合骨皮質(zhì)窗技術(shù)治療脛骨平臺骨折53例，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組53例中，男性40例，女性13例，年齡21～58歲，平均年齡41.5歲。左側(cè)31例，右側(cè)22例;車禍傷15例，摔傷24例，其他傷14例。骨折根據(jù)Schatzker分型［3］進行分類:Ⅰ型8 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例。術(shù)前常規(guī)進行包括膝關(guān)節(jié)的小腿正側(cè)位X線片、3D-CT及膝關(guān)節(jié)的MRI檢查。入院當天均采用Thomas架進行跟骨骨牽引，既使脛骨骨折的力線得到有效控制，又同時對傷肢軟組織的再損傷、疼痛和周圍軟組織攣縮等起到預防作用。如腫脹明顯，給予消腫治療5～7 d，待消腫后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，在手術(shù)過程中均使用下肢止血帶，手術(shù)切口為脛骨前外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)入路。前外側(cè)入路:切口近端自髕骨上3 cm向遠端切口延伸超過骨折部位下緣，弧形向下，銳性分離筋膜，不要將皮下脂肪與筋膜分離，從脛骨結(jié)節(jié)處將髂脛束向前后分開，顯露骨折斷端，如需要觀察關(guān)節(jié)面平整度，可以水平切開關(guān)節(jié)囊和冠狀韌帶。后內(nèi)側(cè)入路:切口起自脛骨干骺端后內(nèi)緣的后方1 cm，沿切口切開應(yīng)注意避開隱神經(jīng)，繼續(xù)向深層分離顯露鵝足腱，可以向前或向后拉開，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，即可顯露骨折斷端。后側(cè)入路:S形切口起自中線上方并向遠端內(nèi)側(cè)延伸，切口位于腘窩正中，術(shù)中應(yīng)保護后側(cè)的神經(jīng)血管，鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭并向內(nèi)側(cè)牽開，從脛骨近端掀起腘肌和比目魚肌顯露骨折。根據(jù)骨折復雜情況和骨折復位難易程度設(shè)計切口大小，為保證皮瓣不壞死，應(yīng)盡量全層剝離，應(yīng)保證切口間皮橋?qū)挾龋? cm，盡量不剝離皮橋。術(shù)中盡量恢復關(guān)節(jié)面的高度、寬度及力線，力線比關(guān)節(jié)面平整更加重要。對于骨缺損，在脛骨平臺骨折處脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.0～1.5 cm處采用骨皮質(zhì)窗技術(shù)，即在此處用骨刀切開約1.5 cm×1.5 cm的窗口，將自體骨或同種異體骨填充骨折端空腔，檢查關(guān)節(jié)面平整度，植骨充分后，于脛骨前外側(cè)放置鎖定鋼板固定，支撐關(guān)節(jié)面防止塌陷，做到固定牢固，脛骨后內(nèi)側(cè)用T型或高爾夫型鎖定鋼板固定，雙鋼板可避免或減輕術(shù)后骨碎塊再移位。本組53例均應(yīng)用骨皮質(zhì)窗技術(shù)給予充分植骨。對于半月板及韌帶的損傷可Ⅱ期應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡處理。術(shù)中常規(guī)放置硅膠管負壓引流，術(shù)后12 h開始常規(guī)應(yīng)用抗血栓藥，應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后2～3 d開始行股四頭肌功能鍛煉。

1.3 評分標準 膝關(guān)節(jié)功能評分采用Rasmussen評分標準［4］，總計30分，其中疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性每項各占6分。27分以上為優(yōu);20～26分為良;10～19分為可;6～9分為差。

2 結(jié)果

53例均獲得隨訪，隨訪時間9～19個月，全部骨折均達到臨床愈合。采用Rasmussen評分標準評定:優(yōu)35例，良11例，可3例，差4例，優(yōu)良率86.8%。

3 討論

脛骨平臺骨折為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是高能量損傷所致，可合并膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板損傷，常加重膝關(guān)節(jié)功能障礙，對膝關(guān)節(jié)的完整性、穩(wěn)定性和活動性都有影響［5］，治療上較為困難。鎖定鋼板治療是新的內(nèi)固定方法，是在有限接觸動力加壓鋼板基礎(chǔ)上，結(jié)合AO骨外固定支架的點接觸和微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢而研發(fā)出來的一種治療骨折的全新內(nèi)固定系統(tǒng)，其不與骨面接觸，能較好地保持骨膜的血運［6］，與普通鋼板聯(lián)合應(yīng)用，效果更理想。

脛骨平臺內(nèi)外側(cè)負重面的解剖結(jié)構(gòu)不同，負重時負荷的傳遞僅在關(guān)節(jié)的一部分而并非整個關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)的負荷明顯高于外側(cè)。脛骨平臺骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療時恢復膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性炎癥的發(fā)生，早期活動關(guān)節(jié)，對減少或預防粘連的發(fā)生至關(guān)重要［7］。術(shù)后可接受的關(guān)節(jié)移位程度仍存在爭議，通過觀察，術(shù)后關(guān)節(jié)面存在＜5 mm的關(guān)節(jié)面移位是可以接受的程度，對膝關(guān)節(jié)功能的恢復無明顯的影響;對于＞8 mm的關(guān)節(jié)面移位必須糾正，若不糾正，則使膝關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生嚴重的影響;5～8 mm的關(guān)節(jié)移位，可根據(jù)患者的年齡及對膝關(guān)節(jié)活動的要求來確定。當然，術(shù)后膝關(guān)節(jié)能達到解剖復位為最理想。鎖定鋼板是一種具有內(nèi)固定支架功能的新型固定裝置，其螺釘與接骨板通過特別設(shè)計的帶鎖頭螺釘與接骨板的螺紋孔相鎖定，組成一個整體，具有很好的支持和成角穩(wěn)定作用。鎖定鋼板在治療骨折時，不剝離骨膜，接骨板和骨干表面只是依靠點接觸固定，以最大限度保護骨膜的完整性，有利于骨折端的愈合。對于復雜的脛骨平臺骨折，常合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷。關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液，而鎖定鋼板治療時，可進行術(shù)后早期功能鍛煉，能夠促進關(guān)節(jié)液的分泌，對關(guān)節(jié)面起到重要的營養(yǎng)作用。骨皮質(zhì)窗技術(shù)能夠很好地觀察到膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的復位情況，通過骨皮質(zhì)窗能夠?qū)⒆泽w骨或異體骨充分地植入骨缺損處，同時可以加壓，對復位的關(guān)節(jié)面進行支撐，達到有效的復位，值得臨床推廣。

對于膝關(guān)節(jié)的韌帶及半月板損傷可給予Ⅱ期處理。在脛骨平臺重建后，早期的功能鍛煉為非負重鍛煉，即使存在半月板損傷，在鍛煉過程中也不會影響功能鍛煉的效果［8］。

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［8］王燁，朱浩明，金磊，等.脛骨平臺骨折的前路微創(chuàng)手術(shù)治療與常規(guī)手術(shù)方式的療效對比［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(1):79-80.