滕壽發(fā)，王天勝，劉 鵬，張晶鐳

解放軍第463醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110042

Pillon骨折多見于交通傷、高處墜落重物砸傷等損傷。骨折因處于踝關節(jié)，位置特殊，通常伴有關節(jié)面的壓縮性碎片。骨折后其高度一般會不穩(wěn)定，關節(jié)軟骨有損傷，關節(jié)面不平整，這些均會造成預后遺留創(chuàng)傷性關節(jié)炎的可能［1］。解放軍第463醫(yī)院骨科對34例脛骨遠端Pillon骨折患者采用前路L形鎖定鋼板治療，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組34例患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組20例，男性13例，女性7例;年齡19～53歲，平均年齡(31.2±4.4)歲，予前路 L形鎖定鋼板治療。對照組14例予普通鋼板治療。全部患者均為閉合性Pillon骨折，不伴有神經(jīng)損傷。其中，車輛肇事傷17例，高處墜落傷10例，自行扭傷7例。根據(jù) Ruedi和 Allgower分型［2］，本組患者均為3型。體格檢查后行X線及三維重建CT確診。術前均行跟骨牽引1～2周，一般在肢體腫脹基本消退后7～14 d，無手術禁忌證的情況下行手術治療。

1.2 手術方法 觀察組選用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進行。取踝關節(jié)前側切口，沿脛骨前側至足舟骨方向作垂直切口:切開皮膚、皮下組織至伸肌前支持帶，部分切開伸肌前支持帶至骨膜，顯露脛骨下關節(jié)面:清除骨折端凝血塊，將碎裂的骨折片對位，重點把脛骨遠端關節(jié)面盡量復位平整，達到解剖復位。所有患者均存在松質骨壓縮造成的骨缺損情況，均以髂骨植骨填充。待骨折復位良好后，用克氏針臨時固定骨塊，助手牽引足部維持。根據(jù)脛骨近端骨折累及長度，選擇合適長度的L形鎖定鋼板，并沿殘留前支持帶下隧道插入鋼板，進行固定。如伴有內踝骨折，給予2枚空心釘固定。伴有腓骨骨折者，先行腓骨鋼板固定以確定傷肢關節(jié)長度。術中牽引復位，骨塊復位及鋼板螺絲釘固定均在C形臂X線機下操作。術后給予短腿石膏托外固定，抬高患肢，術后3～4周拆除石膏，進行無負重的踝關節(jié)屈伸功能鍛煉。術后12周開始以拐杖輔助行走，根據(jù)復查情況決定站立負重時間。對照組采用前內側切口，選用傳統(tǒng)加壓鋼板固定。

1.3 療效評價 參照Johner-Wruhs評分制定的踝關節(jié)骨折療效標準［3］。優(yōu):骨折完全愈合，75%以上踝關節(jié)恢復運功，步態(tài)正常;良:骨折愈合，50%以上踝關節(jié)恢復運功，步態(tài)正常，行走時疼痛，雙踝關節(jié)外方移位;差:患肢腫痛有畸形，踝關節(jié)運用少于50%，影響日常的生活工作。

2 結果

本組34例患者均獲得隨訪，時間8～16個月，平均11個月。兩組治療后的臨床效果比較，對照組優(yōu)良率為81.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為31.0%;觀察組優(yōu)良率為97.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

Pillon骨折的損傷部位解剖結構復雜，骨折處軟組織覆蓋少，血供差，術后切口往往會造成皮膚壞死、感染及骨折不愈合等情況。傳統(tǒng)加壓鋼板對骨折處血運破壞較重，缺乏三角穩(wěn)定機制，無法對較嚴重的粉碎性及骨質疏松患者的脛骨遠端骨折提供有效固定［4-5］。L形鎖定鋼板的鎖定設計可以達到保護骨折斷端血運的目的，其遠端螺釘設計垂直踝關節(jié)可直達后踝，極大加強了骨折處穩(wěn)定效果。術中在骨膜外對骨折端進行復位固定，最大程度保留了骨折端的血運，從而縮短骨折愈合時間。骨與鎖定鋼板之間無需緊密接觸，可起到內固定支架的作用［6］，可以不需要對接骨板進行精密的塑形，避免了因接骨板不貼合而導致緊固螺釘后骨折移位的缺點［7-8］。

Pillon骨折手術的目的是恢復肢體長度，重建關節(jié)面，保持關節(jié)正常負重功能，創(chuàng)口與韌帶的良好愈合，減輕關節(jié)僵硬與肌肉萎縮。鎖定鋼板固定脛骨遠端Pillon骨折參照的四大原則是:恢復肢體長度，重建干骺端，植骨，連接骨干與干骺端［9］。

針對Pillon骨折手術的特點，結合應用L形鎖定鋼板的一些臨床體會，本研究認為，復雜Pillon骨折手術治療的關鍵在于把握以下幾點:(1)手術時機決定軟組織術后恢復。術前跟骨牽引制動可以減輕腫脹并能維持骨折肢體長度，術前應用有效的脫水藥物，抬高傷肢，待傷后7～14 d傷肢明顯消腫、軟組織條件允許后進行手術。術中輕柔操作、避免粗暴操作是保證術后軟組織良好恢復的關鍵。(2)3型Pillon骨折為粉碎性骨折，良好的踝穴關系是手術必須達到的。術中需先準確地行腓骨骨折固定，保持傷肢的長度，復位腓骨后，脛骨外側關節(jié)面多數(shù)會隨著腓骨的復位而恢復至正常。如Pillon骨折伴有腓骨及內踝骨折，手術的順序應為腓骨固定、L形鋼板固定、內踝固定。(3)術中應該充分利用好C形臂X線機，Pillon骨折關節(jié)面的解剖復位是術后關節(jié)無痛及良好功能的關鍵，關節(jié)面粉碎嚴重，尤其累及后踝時，關節(jié)面的復位難以肉眼判斷，這就需要利用C形臂X線機來協(xié)助完成骨折復位，達到良好的復位效果。(4)Pillon骨折時遠端關節(jié)面松質骨多數(shù)因壓縮缺損，關節(jié)面復位后骨量缺損會更加明顯，進行充分的髂骨植骨是防止術后關節(jié)面塌陷的有效手段。(5)有限保留踝關節(jié)伸肌前支持帶可以有效防止術后肌腱外露。術中部分切斷伸肌前支持帶，保留前支持帶1.0～1.5 cm，這樣既可以充分顯露骨折斷端，又可以維持伸肌前支持帶完整，有效地防止了術后肌腱及鋼板外露。

通過臨床觀察，運用前路L形鎖定鋼板治療脛骨遠端Pillon骨折可以達到很好的臨床效果，且并發(fā)癥的發(fā)生率低，有利于促進骨折的愈合，有效地降低了Pillon骨折常見的關節(jié)痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，值得在臨床上廣泛應用。

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