楊月娥，韓新民

(南京中醫(yī)藥大學，南京210029)

哮喘是一種兒科常見的肺系疾病。臨床以反復發(fā)作性的喘促氣急，喉間痰吼哮鳴，呼氣延長，嚴重者不能平臥、呼吸困難、張口抬肩、搖身擷肚、口唇青紫為特征［1］。哮喘的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢，已成為一種嚴重威脅人類身心健康的主要慢性疾病。小兒哮喘為兒科重癥，亦為兒科疑難雜癥［2］。導師韓新民教授在2003年就提出了“活血通腑法是治療哮喘發(fā)作期的重要法則”的觀點［3］，近十多年來，筆者對此學術觀點進行了深入的研究?，F(xiàn)闡述如下。

1 痰瘀互結是病根

1.1 中醫(yī)理論 傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，“痰”是哮喘的宿根，哮喘的反復發(fā)作主要責之于宿痰伏肺，致肺的宣降功能失調，治療多從化痰著手。但臨床所見“瘀”亦是哮喘的一個重要致病因素，也是哮喘難以治愈的一個重要原因。痰為有形之實邪，隨氣升降，無處不到，一旦形成，極易阻塞肺絡，肺絡之血流通不暢，形成瘀血;反之，瘀血阻絡，又使津液難行，聚為痰濁。正如《丹溪心法·咳嗽》所云:“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣為病?！闭f明了痰是瘀的基礎，痰可釀生瘀，同時，瘀亦能致成痰，痰瘀互結，蘊結肺竅，形成哮喘之宿根，致使哮喘反復發(fā)作且不易緩解。其次肺臟是氣血交換的重要場所，外邪誘發(fā)哮喘，痰濁壅阻于氣道，影響肺氣的宣發(fā)，氣機阻滯，血行不暢，肺絡瘀阻，阻塞氣道，使氣滯更甚，又加重瘀血。由此可見，痰既能直接阻滯血絡，致其血行不暢而成瘀;又可影響到氣機的調暢，由氣滯產(chǎn)生血瘀，最終形成痰瘀互結的致病因素。痰邪的致病特點為病情反復發(fā)作，纏綿難愈;瘀血的致病特點為固定不移。若痰瘀互結，可使痰邪難化，瘀血難除，固著于肺，致使哮喘反復發(fā)作，纏綿難愈。由此可見，痰瘀互結是哮喘反復發(fā)作的主要病理機制。

1.2 現(xiàn)代研究 哮喘是多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，以氣道變態(tài)性炎癥與氣道高反應性為主要病變機理。在炎性介質中，血小板激活因子可致氣道上皮損傷，血管通透性增加，黏膜瘀血水腫。臨床所見，急性哮喘發(fā)作和一些頑固性哮喘患兒常有顏面、口唇、肢末青紫等痰瘀氣阻之象，存在不同程度的微循環(huán)障礙，血液呈現(xiàn)濃、黏、聚的特點。對哮喘患兒的甲皺微循環(huán)檢查，也證實了多數(shù)哮喘患兒尤其是久哮或急性發(fā)作缺氧嚴重者，明顯存在血瘀現(xiàn)象。另外氣道高反應性患者不同程度的肺動脈高壓、全血黏度、紅細胞壓積及血小板黏附率增高等血液流變學改變［4］，這從病理生理學也證實了哮喘有“瘀”的存在。因此，瘀血與哮喘的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系，亦提示了活血化瘀法治療哮喘具有合理性和可能性。

2 活血通腑治其標

2.1 活血化瘀去病根 活血化瘀，即疏通血絡，保持血液運行流暢，有助于痰濁的消除，即活血祛瘀，痰濁可化;唐容川指出:“蓋人身氣道，不可有壅滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……須知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，則痰水自消”［5］。血活則氣滯得行，肺氣得暢，有利于肺氣宣肅功能的恢復，所以說活血化瘀去病根。正如《醫(yī)碥·氣之病證》所言:“氣本清，滯而痰凝、血瘀則濁矣。不治其瘀血，則氣不行”［6］。研究［7］表明，臨床治療哮喘常用活血化瘀藥物如丹參、當歸、虎杖、赤芍、桃仁等，可通過抑制血小板活性，降低毛細血管的通透性，減少微血管滲漏，改善微循環(huán)，增加肺臟的氣血交換，提高血氧飽和度，并且能增強巨噬細胞的吞噬功能，抑制炎性細胞脫顆粒作用，減輕炎癥反應，從而有利于細菌、病毒、痰液、瘀血等肺部病邪的祛除，恢復肺臟正常生理功能。

2.2 通腑祛邪折病勢 “肺與大腸相表里”理論源于《內經(jīng)》，并在眾多古代文獻中得到進一步的闡述和補充。正如:《靈樞·本輸篇》:“肺合大腸。大腸者，傳導之府?！薄夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中云:“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導?！狈螌倥K，大腸屬腑。肺居上，大腸居下。手太陰肺經(jīng)起于中焦，向下聯(lián)絡大腸;手陽明大腸之經(jīng)絡也聯(lián)絡肺臟，兩者通過經(jīng)絡相互絡屬，互為表里，上下相應。病理上，兩者相互影響。肺氣郁逆則大腸腑氣壅滯，反之亦然，若大腸積滯不通，也可影響肺氣之肅降而致喘咳胸滿，或使哮喘原有癥狀加劇，如《靈樞·四時氣》曰:“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸?！惫氏l(fā)作時，運用通腑法，瀉利大腸，可使壅阻于肺部的痰瘀等病理產(chǎn)物從下而去，邪熱從下而泄，郁閉肺臟的病邪得以解除，從而有利于肺氣宣發(fā)肅降功能的恢復，哮喘得以緩解。因此，通腑滌痰是控制哮喘發(fā)作不容忽視的重要環(huán)節(jié)。

3 臨床病例顯其效

田某，男，5歲，2013年4月12日就診。哮喘病史3年，每年冬春季易發(fā)病，經(jīng)西醫(yī)抗炎平喘等對癥治療后可緩解。3 d前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳喘、喉中哮鳴，用抗生素、氨茶堿及地塞米松治療后癥狀緩解不著，遂攜患兒至我院兒科門診就診。刻下:患兒發(fā)熱，咳嗽氣喘，以喘為重，口唇輕度發(fā)紺，胸悶憋氣，喉間痰多，色黃質黏難咯，口干，小便量少色黃，大便干結，3 d未行。查體:體溫38.5℃，咽部充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，三凹征(+)，雙肺聽診滿布哮鳴音，兩肺底可聞及散在濕羅音，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實驗室檢查:血常規(guī):WBC 10.27×109/L，N 64.1%，L 40%;全胸片示:兩肺紋理增多。中醫(yī)診斷:哮喘(熱哮);西醫(yī)診斷:支氣管哮喘。擬方:炙麻黃5 g，杏仁10 g，丹參10 g，虎杖10 g，桃仁10 g，瓜蔞皮 10 g，生大黃3 g(后下)，魚腥草10 g，桑白皮10 g，葶藶子10 g，蘇子10 g，生甘草3 g。3 劑，1 劑/d，復煎混合取200 mL，分2～3次服。3劑藥后，大便偏稀，日行2次，熱退，咳喘均減輕。故原方去生大黃改為制大黃，續(xù)服7劑，諸癥悉愈，肺部聽診哮鳴音及濕羅音消失。

按:本例為典型熱哮，臨床常見哮喘證型。病機為痰、熱、瘀聚結于肺，肺氣不利、腑氣不通所致。治以清肺泄熱、活血通腑。擬方:瀉肺平喘靈加減。方中虎杖、丹參、桃仁活血化瘀;大黃、葶藶子、瓜蔞皮、魚腥草通腑瀉肺熱;麻黃、杏仁、桑白皮、蘇子宣通肺氣，化痰止咳平喘;甘草調和諸藥。但本方只適用于哮喘發(fā)作期的短期治療，待癥狀控制或減輕后，仍需辨證調整方藥，以防通腑太甚，耗傷正氣。治療中需密切觀察病情變化及排便情況，隨時調整大黃劑量。

3 動物實驗究其理

眾多學者采用現(xiàn)代科技手段并結合現(xiàn)代醫(yī)學理論對“肺與大腸相表里”理論進行了大量的實驗研究，從不同角度、不同層次，對該理論的科學內涵進行了闡釋，為該理論正確性提供了現(xiàn)代科學研究實驗依據(jù)。張小虎等［8］研究發(fā)現(xiàn)，哮喘動物模型的小腸推進率明顯下降、小腸組織勻漿中血管活性腸肽(VIP)含量顯著升高，P物質(SP)含量明顯降低，SP神經(jīng)元及神經(jīng)纖維表達明顯減弱，VIP神經(jīng)元及神經(jīng)纖維表達明顯增強(P＜0.05);宇克莉等［9］通過動物實驗得出結論:腸缺血再灌注后肺內巨噬細胞的NOS被激活，大量合成并釋放NO，其作用一方面可增強殺菌功能，另一方面導致肺組織損傷;尹曉林等［10］發(fā)現(xiàn)大鼠腸缺血再灌注后肺泡Ⅱ型上皮細胞凋亡率上升。倪新強等［11-13］開展“肺與大腸相表里”的實驗研究，采用通過體外直腸不全結扎法制成的“肺合大腸”動物模，結果顯示，瀉肺平喘靈及其拆方能不同程度減輕炎性程度，部分藥組之間呈協(xié)同的作用。能夠有效清除模型大鼠肺泡灌洗液中白蛋白，從而減少磷脂的耗損，有效阻斷內毒素血癥對模型大鼠肺組織及功能的損傷;降低模型大鼠血清ET和TNF-α水平，從而保護肺組織，減輕肺部病變。

研究［14］還表明，大黃等通里攻下藥能使腸道疏通，將瘀積上逆的糟粕穢氣蕩滌體外，具有改善腸道微循環(huán)，抑制內毒素的吸收，調動體內抗病因素和免疫功能。進一步證實了“肺與大腸相表里”理論的科學性及正確性?！胺闻c大腸相表里”的關系是一種密切的動態(tài)平衡，在病理情況下，肺和大腸組織的氧化—抗氧化系統(tǒng)之間的平衡關系被打破，使兩者之間暫時失去了流暢平衡的表里關系。從而為肺病治腸、肺腸并治提供了基礎理論［15］。因此說“哮喘必當活血通腑”是哮喘急性發(fā)作期的重要治療法則，對于控制哮喘發(fā)作，提高臨床療效，降低發(fā)病率，減少病死率，具有重要的臨床意義。

［1］中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)兒科常見病診療指南［S］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:22-26.

［2］程潔.中醫(yī)藥治療小兒哮喘臨床研究進展［J］.河北中醫(yī)，2009，31(11):1747-1749.

［3］韓新民，李江全，任現(xiàn)志.活血通腑法是治療哮喘發(fā)作期的重要法則［J］.南京中醫(yī)藥大學學報:自然科學版，2003，19(5):304-305.

［4］梁瑛，姚夭樵，張蔚，等.哮喘與慢性支氣管炎氣道炎癥的臨床病理對比性研究［J］.中華結核和呼吸雜志，1998，21(11):668-671.

［5］唐容川.血證論［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:134.

［6］何夢瑤.醫(yī)碥［M］.吳昌國，校.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:44.

［7］雷載權，張廷模.中華臨床中藥學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:891.

［8］張小虎，古繼紅，區(qū)永欣，等.肺主肅降與“肺與大腸相表里”相關性的實驗研究及其應用探討［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2008，26(9):2059-2062.

［9］宇克莉，畢平，李會強，等.腸缺血再灌注對大鼠肺組織一氧化氮及一氧化氮合酶的影響［J］.天津醫(yī)科大學學報，2000，6(2):165-167.

［10］尹曉林，金麗娟.腸缺血再灌注時肺泡Ⅱ型上皮細胞凋亡與肺損傷［J］.第一軍醫(yī)大學學報，2000，20(4):339-341.

［11］倪新強，韓新民.瀉肺平喘靈及其拆方對“肺合大腸”模型大鼠肺腸形態(tài)學的影響［J］.中成藥，2012，34(3):422-426.

［12］倪新強，韓新民.瀉肺平喘靈及其拆方對大鼠肺泡表面活性物質的影響［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(18):1593-1596.

［13］倪新強，韓新民.瀉肺平喘靈及其拆方對“肺合大腸”模型大鼠血清內毒素及腫瘤壞死因子-α的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17(14):136-139.

［14］張少軍，童瑤.肺與大腸相表里的現(xiàn)代研究及評析［J］.中醫(yī)函授通訊，2000，19(3):14-16.

［15］哈木拉提·吾爾.李風森.“肺與大腸相表里”的科學性及其對哮喘治療的指導意義［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2002，23(2):151-152.