袁 翔，雷 毅，王 偉

2009年1月～2013年9月，我科對18例距骨頸骨折采用經內踝截骨入路空心加壓螺釘內固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組18例，男性12例，女性6例;年齡21～58歲，平均38歲。開放性骨折3例，閉合性骨折15例，左側10例，右側8例;根據Hawkins分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。

2 治療方法 硬膜外麻醉下，采用內踝后下方弧形切口，切口起于內踝偏后方縱形向下然后弧向踝尖，向前止于舟骨內側面。切開皮膚淺深筋膜，注意保護好內踝后下方的肌腱、脛后動靜脈及脛神經，充分顯露內踝后，以擺鋸于內踝之脛距關節(jié)面水平作截骨，再將內踝及三角韌帶向下翻轉牽開，外翻踝關節(jié)，即可充分顯露距骨及踝穴，清除踝穴內的血凝塊及細小碎骨塊，并以生理鹽水沖洗關節(jié)腔，明確骨折及脫位情況后，撬拔復位骨折及糾正脫位，骨折復位后于距骨頭從前向后平行鉆入2枚空心釘導針，透視見骨折復位及克氏針長短及位置良好后，沿導針鉆孔，擰入2枚長短適當的直徑4．5mm空心加壓螺釘。再次透視見骨折復位固定滿意后，復位內踝骨折，并以空心加壓螺釘作內固定，逐層縫合切口。術后石膏托外固定踝關節(jié)于功能位8～12周，X線片及CT檢查骨折線消失前禁止患肢負重行走。

3 結果 術后18例中除1例開放性骨折傷口邊緣有少許壞死經換藥愈合外，其余傷切口均一期愈合。術后復查X線片示骨折對位對線良好，脫位均糾正。隨訪5個月～2年，骨折均愈合，其中Ⅲ型骨折發(fā)生骨壞死2例，Ⅳ型骨折骨壞死1例，Ⅱ型骨折未發(fā)生骨壞死。按Hawkins療效評定標準，優(yōu)10例，良5例，可1例，差2例;優(yōu)良率83%。

討 論

1 經內踝截骨入路的優(yōu)點 距骨的3/5面為關節(jié)軟骨覆蓋，其血液供應主要來自內側的三角韌帶、關節(jié)囊、跗骨竇、外側距骨韌帶及頸體交界處的踝關節(jié)前方關節(jié)囊。距骨骨折脫位是高能量損傷，往往造成骨折周圍的血管損傷，易致距骨缺血性壞死，所以保護距骨骨折后殘存的血供尤為重要。經內踝截骨入路可避免損傷距骨前外側組織中的血管及內側三角韌帶內的血管，可以最大程度地避免醫(yī)源性損傷距骨的血供;同時該入路顯露距骨充分，可以直視下對距骨骨折進行解剖復位及內固定。

2 空心加壓螺釘內固定的優(yōu)點 應用空心加壓螺釘作內固定物不僅具有固定牢靠、加壓徹底的優(yōu)點，而且便于術中透視確定螺釘長短。

3 手術時機的選擇 因距骨骨折?？蓪е聡乐氐钠つw軟組織損傷，甚至發(fā)生皮膚壞死等并發(fā)癥。合理的手術時機非常重要。有作者認為距骨頸骨折后骨壞死等并發(fā)癥的發(fā)生主要與骨折的創(chuàng)傷機制有關而與手術的時機無明顯相關性［1］。我們對距骨頸骨折移位不大或者患者入院時軟組織腫脹嚴重甚至出現(xiàn)張力性水皰者，先行手法復位、石膏外固定、抬高患肢等處理，待腫脹消退后盡早手術，對開放性骨折或Ⅲ型、Ⅳ型骨折，骨折塊對皮膚形成壓迫會導致皮膚壞死者，需急診手術清創(chuàng)、復位、內固定。本組患者術后皮膚軟組織無壞死等并發(fā)癥與手術時機的選擇適當有關系。

4 距骨缺血性壞死的防治 合理的手術入路、骨折解剖復位及堅強的內固定是預防距骨缺血性壞死的有效措施;此外，術后適當延長患肢不負重的時間，可以減少距骨缺血性壞死的發(fā)生率［2］。我們根據術后X線片及CT檢查骨折的愈合情況來決定負重時間，骨折線未消失前禁止患肢負重行走。發(fā)生距骨缺血性壞死后可行關節(jié)融合術。

［1］俞光榮，李兵，楊云峰，等．距骨頸骨折的治療策略［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(8):712．

［2］楊小奇，茅治湘，錢春曉，等．距骨頸骨折50例療效分析［J］．臨床骨科雜志，2006，9(1):45-46．