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乳腺癌術(shù)后乳房重建方法的臨床新進(jìn)展

作者單位:650032 昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)昆明總醫(yī)院臨床學(xué)院普通外科

喬丹,崔明,叢雷,宮政,李雯,王建

[關(guān)鍵詞]乳房重建；整形修復(fù)；假體

隨著顯微外科技術(shù)的成熟和材料的不斷改進(jìn)，乳腺癌術(shù)后的乳房重建獲得了較好的美容效果。在臨床實(shí)踐中，一部分患者采用即刻乳房重建，包括凝硅膠假體和自體組織的重建。一部分患者采用延期乳房重建。目前根據(jù)大多數(shù)的研究表明，其安全性是能得到保證的。在治療乳腺癌的同時，既減少了患者的心理負(fù)擔(dān)，也提高了生活質(zhì)量。乳房重建的目標(biāo)是要恢復(fù)乳房的形態(tài)，保證患者的生活質(zhì)量及預(yù)防和檢測復(fù)發(fā)。筆者閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，對國內(nèi)外的乳房重建現(xiàn)狀進(jìn)展及安全性予以綜述。

1乳房重建的必要性和可行性

愛美是每個女性與生俱來的天性。乳腺作為女性的第二性征,具有不尋常的社會心理作用。隨著社會的不斷發(fā)展,乳腺癌的發(fā)病率逐年上升[1]。對于大部分乳腺癌患者來說,乳腺癌根治術(shù)仍作為首選的外科治療方法。但是術(shù)后乳房的缺失,不僅給患者帶來身體上的缺陷,還增加了患者精神上的負(fù)擔(dān)。有學(xué)者對乳腺癌根治術(shù)后的患者進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示：1/10的女性情緒低落、抑郁；4/5以上的患者有明顯的形體缺陷感；一半的患者坦言影響到夫妻間的感情[2]。對這些患者來說,乳房的重建不僅填補(bǔ)了身體上的缺失,而且增加了形體的美感、恢復(fù)了患者重返社會的自信、提高了她們的生活質(zhì)量。近年來,乳房重建在國內(nèi)外不斷推廣應(yīng)用[3-4],給廣大乳腺癌根治術(shù)后的患者帶來了福音。

一個回顧性隊列研究評估了577例乳腺癌患者,其中254例患者行乳腺癌局部切除術(shù),202例患者行單純性乳房切除術(shù),121例患者行乳房重建術(shù)[5]。3組對于美容效果的滿意度分別為91%,73%,80%。知覺的降低性吸引力分別是18%,68%,25%。焦慮為38%,69%,55%,抑郁為7%,10%,2%。其他的前瞻性研究中,還沒有發(fā)現(xiàn)這種差異[6-8]。這些數(shù)據(jù)有力的證明了乳腺癌術(shù)后的乳房重建的必要性和可行性。

2乳房重建的方式

自19世紀(jì)60年代開展乳房重建術(shù)以來,醫(yī)生們就一直在對手術(shù)方式的選擇進(jìn)行研究與探討,包括假體植入重建,自體組織的移植重建,自體組織移植加假體植入重建。決定乳房重建乳方式,應(yīng)由患者充分了解,并和醫(yī)生討論有關(guān)乳房重建的方式后作出。研究證實(shí),病人參與決策的水平是根據(jù)其希望和期望值決定的,當(dāng)患者充分了解重建方式后,并參與制定的手術(shù)方式滿意度可能是最高的[9-10]。乳房重建一般包括兩個階段：恢復(fù)乳房形態(tài)和乳頭乳暈復(fù)合體的重建。乳房形態(tài)的改造可以使用移植物或自體組織進(jìn)行重建。術(shù)式的選擇是由多種因素影響的,如乳房的大小和形狀,癌癥的位置和類型。

2.1假體乳房重建假體重建可以用于即時乳房重建或延期乳房重建。即時乳房重建是指在乳房切除的同時進(jìn)行乳房的重建,而延期乳房重建可以在乳房切除術(shù)后的任何時間進(jìn)行。在假體植入重建手術(shù)的數(shù)十年時間里,報道過的假體有許多種類,不可否認(rèn)的是,臨床應(yīng)用至今出現(xiàn)過不少問題,如出血、感染、包膜攣縮、乳房變形、纖維囊形成、假體外露、假體破裂或假體滲漏、氣胸或膿胸等并發(fā)癥。

2.1.1Ⅰ期假體植入的乳房重建Ⅰ期假體植入是指在做乳腺癌根治術(shù)后立即植入假體,該手術(shù)方式不僅使患者避免了因二次手術(shù)帶來的痛苦,減少了住院時間,同時也具有手術(shù)操作相對簡單,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但Ⅰ期植入假體的主要缺點(diǎn)是術(shù)中要嚴(yán)格止血,防止因包膜攣縮而帶來的乳房變形等問題。

2.1.2Ⅱ期假體植入的乳房重建對于Ⅱ期假體植入的乳房重建,在第一階段乳房切除時,組織擴(kuò)張器一般放置在胸大肌和前鋸肌之間。術(shù)后早期,每周定期向擴(kuò)張器中注入生理鹽水以進(jìn)行擴(kuò)張,平均4~8 w后,注入的生理鹽水體積大于將要植入的凝硅膠假體50~150 ml,達(dá)到要求后再維持2~4 w,這樣可使將要植入的乳房假體有足夠的腔隙,也可防止因囊壁攣縮造成乳房硬化,待組織被充分?jǐn)U張時,即可取出擴(kuò)張器,植入凝硅膠乳房假體。此方法現(xiàn)已成為乳房重建中重要的方法之一[11]。

2.1.3假體乳房重建的臨床應(yīng)用及安全性現(xiàn)國內(nèi)外常用的假體有硅凝膠假體和鹽水假體,在臨床中最常用的有單囊型硅凝膠假體、充注式硅凝膠假體、外閥型毛面雙層假體和毛面硅凝膠假體。隨著技術(shù)的發(fā)展和材料的改進(jìn),假體乳房再造具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者提出,假體的植入是否是造成乳腺癌復(fù)發(fā)的影響因素。筆者通過檢索大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),沒有有力的證據(jù)顯示乳腺癌假體植入后乳腺癌的復(fù)發(fā)與假體植入有關(guān)[12]。有相關(guān)文獻(xiàn)報道[13],即時乳房重建和延期乳房重建都有較好的效果,但即刻乳房重建是我國最常采用的方法,而延期乳房重建是國外目前最常采用的方法[14]。

2.2自體組織乳房重建乳房的重塑可以使用患者自身的組織,包括腹部,背部,臀部和大腿。帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移是用自己的血管,皮膚,脂肪及肌肉進(jìn)行轉(zhuǎn)移,而游離皮瓣的移植則需要血管微血管的再附著。自體組織移植重建的乳房外形更自然,效果更逼真,不存在免疫排斥反應(yīng),避免了因植入假體可能帶來的一系列并發(fā)癥。

2.2.1橫行腹直肌肌蒂皮瓣(TRAM)及闊肌肌蒂皮瓣(LDMF)乳房重建自1981年TRAM[15]用于乳房再造以來,已經(jīng)成為世界公認(rèn)的乳房再造金標(biāo)準(zhǔn).。Watterson等對556個TRAM乳房重建進(jìn)行回顧性調(diào)查[16],其結(jié)果顯示,對于經(jīng)常吸煙,嚴(yán)重肥胖,曾經(jīng)接受過腹部手術(shù)及曾經(jīng)接受過放療的患者此術(shù)式不適合,因?yàn)檫@些因素會增加TRAM乳房重建術(shù)后的并發(fā)癥；背闊肌是全身最大的扁肌,容易轉(zhuǎn)移,可折疊,可塑性強(qiáng)。適用于：(1)乳房切除術(shù)后沒有足夠的皮膚和下腹部組織再造乳房者或者在醫(yī)療上不適合選擇TRAM乳房再造者；(2)以往接受過胸部放療的乳房切除患者；(3)對于乳房較小者可采用擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣技術(shù)全自體組織乳房重建[17]。傳統(tǒng)的LDMF術(shù)后的短期并發(fā)癥是供區(qū)的血腫、傷口裂開等,并且因其手術(shù)中需要變換體位,不能與乳房切除同時進(jìn)行[18]。

2.2.2背闊肌肌蒂皮瓣乳房重建的臨床應(yīng)用及安全性與傳統(tǒng)的背闊肌肌皮瓣重建不同的是,現(xiàn)在常采用保留背闊肌的降支血管蒂背闊肌肌皮瓣或胸背動脈穿支皮瓣重建乳房,前者是更常見的手術(shù)方式,不但術(shù)后背部運(yùn)動功能恢復(fù)良好,患側(cè)的肌力與健側(cè)相比無明顯減小,而且術(shù)后供區(qū)外觀無明顯缺陷,畸形的發(fā)生率低,并發(fā)癥也較少。

2.2.3自體脂肪組織移植的乳房重建1987年,ASPRS首次發(fā)布了脂肪移植報告[19]。近年來,自體脂肪移植越來越受關(guān)注,大量文獻(xiàn)顯示,乳腺癌術(shù)后的自體脂肪移植后的乳腺癌局部復(fù)發(fā)率與其他技術(shù)相比,無顯著性差異[20-21]。雖然這些證據(jù)有力地證明了自體脂肪組織移植的可靠性,但仍需長期隨訪和研究。

3乳頭乳暈的再造

完整的乳房包括乳房體、乳頭和乳暈。乳頭乳暈的再造是乳房再造不可缺少的一部分,往往會起到畫龍點(diǎn)睛的作用。理想的乳頭乳暈重建需要：(1)與健側(cè)位置對稱；(2)與健側(cè)顏色、組織質(zhì)地相近；(3)有適當(dāng)?shù)娜轭^凸起。目前公認(rèn)的乳頭乳暈的重建應(yīng)在乳房重建術(shù)后3~6個月后進(jìn)行。乳頭重建的方式有對側(cè)乳頭移植,小陰唇組織瓣游離移植,耳垂復(fù)合組織瓣游離移植等。常用的乳暈重建有健側(cè)部分乳暈游離移植,紋身法乳暈重建及其他部位皮膚的乳暈移植。

4放療對乳房再造的影響

為提高術(shù)后生存率,降低局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,放射治療已經(jīng)是乳癌根治術(shù)后常用的輔助性治療。有文獻(xiàn)研究表明[22],放療對乳房的重建無論是假體植入重建還是自體組織重建影響都很小,治療效果理想。但放療會對重建乳房的美容效果有一定的影響,所以需要選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行?！禢CCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》指出,對于自體組織移植的患者來說,最好選擇放療后延期重建；而對于假體重建的患者,則選用即刻假體重建而非延期重建。

5總結(jié)

隨著技術(shù)及材料的不斷改進(jìn)和發(fā)展,現(xiàn)在國內(nèi)外醫(yī)生們已經(jīng)基本掌握了乳房重建的方式及方法,每種方式都有其優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn),這要根據(jù)患者的個體情況而定。乳腺癌術(shù)后的乳房重建已使大多數(shù)乳腺癌術(shù)后的患者生存質(zhì)量得到了改善。重建方式的多樣性,還在不斷地探索中進(jìn)行,這需要整形外科醫(yī)生對患者的身體狀況及乳腺癌分期有較好的了解及認(rèn)識,才能選擇最適合患者的重建方式。早期診斷、早期治療不僅可以使患者的生存率大大提高,同時也給乳房重建手術(shù)的實(shí)施帶來機(jī)會和便利,提高了患者的生存質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1]楊玲,李連弟,陳育德.中國乳腺癌發(fā)病死亡趨勢的估計與預(yù)測[J].中華腫瘤雜志,2006,28(6):438-440.

[2]穆蘭花,辛敏強(qiáng),欒杰.乳腺癌術(shù)后乳房重建的研究現(xiàn)狀及其評價[J].中華乳腺病雜志,2011,5(2):215-221.

[3]Yoon S,Chun MD,Kapil Verma BA,et al.Implant-based breast reconstruction using acellular dermal matrix and the risk of postoperative complications[J].Plastc and Reconstruct Surge,2011,2(2):429-436.

[4]Bayram Y,Kulahci Y,al CIe.Skin-deducing subcutaneous mastec-tomy using a dermal barrier flap and immediate breast reconstruction with an implant:a mew surgical design for reconstruction of early-stage breast cancer[J].Aesth Plast Surg,2009,34:71-77.

[5]Al-Ghazal SK,Fallowfield L,Blamey RW.Comparison of psychologi-cal aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery,simple mastectomy and breast reconstruction[J].Eur J Cancer Clin Oncol,2000,36:1938-1943.

[6]Rowland JH,Desmond KA,Meyerowitzea BE.Role of breast recon-structive surgery in physical and emotional outcomes among breast cancer survivors[J].J Natl Cancer Inst,2000,92(17):1422-1429.

[7]MT N,PG G,al CJe.Psychological impact and cosmetic outcome of surgical breast cancer strategies[J].Impact of Breast Cancer Surgery,2005,75:940-947.

[8]Harcourt DM,Rumsey NJ,al NRAe.The psychological effect of mastectomy with or without breast reconstruction:a prospective,multicenter study[J].Plast Reconstr Surg,2001,111(1060):1060-1068.

[9]Sheehan J,Sherman KA,al TLe.Association of information satis-faction,psychological distress and monitoring coping style with post-decision regret following breast reconstruction[J].Psychooncology,2007,16:342-351.

[10]Lantz PM,Janz NK,al AFe.Satisfaction with surgery outcomes and the decision process in a population- based sample of women with breast cancer[J].Health Serv Res,2005,40(3):745-768.

[11]Cordeiro PG,Mccarthy CM.A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction:Part Ⅰ.A prospective analysis of early complications[J].Plast Reconstr Surg,2005,118(4):825-831.

[12]Hoshaw JS,Klein JP,al BDCe.Breast implants and cancer:caus-ation,delayed detection,and survival[J].Plast Reconstr Surg,2001,107(6):1393-1408.

[13]Cordeiro PG,Mccarthy CM.A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction:Part Ⅱ.An analysis of long- term complications,aesthetic outcomes,and patient satisfaction[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(4):832-839.

[14]Vega SJ,Bossert RP,Serletti JM.Improving outcomes in bilateral breast reconstruction using autogenous tissue[J].Ann Plast Surg,2006,56(5):487-491.

[15]Watterson AP,Bostwick J,al RHe.TRAM flap anatomy correlated with a 10-tear clinical experience with 556 patients[J].Plastc and Reconstruct Surg,1995,95(7):1185-1194.

[16]蔣傳宏,苗蕊.乳腺癌術(shù)后乳房重建進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(12):1221-1224.

[17]牛兆河,杰欒,穆大力，等.背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)后腋前皺襞的重建[J].中國美容醫(yī)學(xué),2007,16(3):319-321.

[18]Heitmann C,Guerra A,al SWMe.The thoracodorsal artery perforator flap:anatomic basis and clinical application[J].Ann Plast Surg,2003,51(1):23-29.

[19]Petit JY,Botteri E,al VLe.Locoregional recurrence risk after lipo-filling in breast cancer patients[J].Ann Oncol,2012,23:582-588.

[20]Rietjens M,Lorenzi FD,al FRe.Safety of fat grafting in secondary breast reconstruction after cancer[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64:477-484.

[21]Seth AK,Hirsch EM,al JYSKe.Long-term outcomes following fat grafting in prosthetic breast reconstruction:a comparative analysis[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2012,130(5):984-990.

[22]Stralman K,Mollerup CL,al JJEe.Long-term outcome after mastec-tomy with immediate breast reconstruction[J].Acta Oncol(Madr),2008,47:704-708.

(收稿日期:2014-11-13)

文章編號1004-0188(2015)02-0225-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.047

中圖分類號R 737.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

通訊作者:崔明,E-mail：13888273289@qq.com