姚亞賓，秦宇紅

當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體迅速出現(xiàn)以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循環(huán)急劇惡化為基礎(chǔ)的一系列病變，造成循環(huán)衰竭。治療過(guò)程始末有效監(jiān)測(cè)患者相關(guān)指標(biāo)并及時(shí)予以正確處理，對(duì)減少并發(fā)癥及降低病患死亡率有重要意義。

1 監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1.1 一般監(jiān)測(cè)

1.1.1 精神狀態(tài) 精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。精神狀態(tài)好，對(duì)外界刺激能正常反應(yīng)，表示循環(huán)血量基本充足，若患者淡漠、譫妄、嗜睡或昏迷則反映腦因血液循環(huán)不良而發(fā)生障礙。

1.1.2 肢體溫度、色澤 肢體溫度、色澤反映體表灌流情況。由于失血、大量液體復(fù)蘇，體腔暴露使熱量丟失增加，加之產(chǎn)熱功能損害，患者中心溫度明顯降低。低體溫會(huì)導(dǎo)致外周血管阻力增加、血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少。當(dāng)體溫＜35℃可影響血小板的功能，降低凝血因子的活性，影響纖維蛋白的形成，增加嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。全身低溫既是重度失血休克病情進(jìn)展的結(jié)果，又是其發(fā)展加重和死亡的關(guān)鍵因素之一，當(dāng)體溫 ＜32℃，死亡率高達(dá)100%［2］。

1.1.3 血壓 血壓不是反映休克程度的最敏感指標(biāo)，在判斷病情時(shí)還應(yīng)結(jié)合其他參數(shù)進(jìn)行綜合分析。在休克患者中血壓應(yīng)定時(shí)測(cè)量、比較，通常認(rèn)為收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg，或血壓較基礎(chǔ)血壓下降30%，表示存在休克的可能;未使用血管活性藥物并且無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)出現(xiàn)血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。

1.1.4 脈率 脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。當(dāng)血壓還比較低，但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)，目前臨床常通過(guò)計(jì)算休克指數(shù)協(xié)助判斷病情輕重。休克指數(shù)(shock index，SI)［脈率/收縮壓(以 mmHg 計(jì)算)］，是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于粗略估計(jì)失血量及休克程度分級(jí)。通常認(rèn)為，該指數(shù)正常值為0.5～0.7。SI＜1失血在循環(huán)血量的1/4以下;SI≈1失血達(dá)循環(huán)血量的1/4～1/3;SI＞1失血＞1/3循環(huán)血量。SI＞1時(shí)表明機(jī)體存在休克，SI＞2時(shí)，表示休克嚴(yán)重。SI越大，病死率越高，病情越重［3］。

1.1.5 尿量 尿量監(jiān)測(cè)是危重患者多種監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，反映腎臟血流灌注水平的最直接最敏感的生理指標(biāo)。尿量＜0.5ml/(kg·h)，尿比重增加，表明腎血管收縮存在或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能發(fā)生急性腎功能衰竭;尿量穩(wěn)定在1ml/(kg·h)以上時(shí)，表示休克糾正。

2 動(dòng)脈血?dú)夥治?/h2>

2.1 堿缺失 不但可反映全身組織的酸中毒情況，還能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇程度。與創(chuàng)傷后24h內(nèi)晶體和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。堿缺失增加而病情似乎平穩(wěn)的患者需細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。堿缺失可分為3度:輕度(－2～－5mmol/l)，中度(－6～－14 mmol/l)，重度(≤－15mmol/l)。堿缺失與患者的預(yù)后密切相關(guān)，堿缺失的值越低，多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的機(jī)率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)。堿缺失≤－15mmol/L，則有生命危險(xiǎn)。

2.2 血乳酸鹽測(cè)定 正常人體內(nèi)含有一定量乳酸鹽(正常值1～1.5mmol/L)，為葡萄糖代謝中間產(chǎn)物。當(dāng)機(jī)體缺氧時(shí)葡萄糖進(jìn)行無(wú)氧代謝，乳酸不能進(jìn)一步分解為二氧化碳和水，導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)大量堆積。創(chuàng)傷性休克時(shí)，患者血液灌流障礙嚴(yán)重，導(dǎo)致血乳酸鹽濃度升高。休克時(shí)血乳酸水平被認(rèn)為是判斷缺氧嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)，是危重患者病情監(jiān)測(cè)的有用指標(biāo)，可用于判斷疾病的嚴(yán)重程度及客觀地評(píng)價(jià)預(yù)后［4］。乳酸水平越高，且長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)正常者，預(yù)后越差。預(yù)后不佳。血乳酸 ＜1.4mmol/L，病死率為0;＜4.4mmol/L，病死率為 22%;4.4～8.7mmol/L，病死率為78%;＞10mol/L，病死率為90%;若＞13mmol/L，則病死率為 100%［5］。

3 混合靜脈血血?dú)夥治?/h2>

混合靜脈血氧分壓(PvO2)反映了組織耗氧的狀態(tài)，故PvO2可作為組織缺氧程度的一個(gè)指標(biāo)。臨床上監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈氧分壓及其差值(PaO2-PvO2)則可了解組織對(duì)氧的利用情況。混合靜脈血即肺動(dòng)脈血，它所引流的組織包括了來(lái)自上腔、下腔和冠狀靜脈竇的血液回流至肺動(dòng)脈而混合的血，其真正反映了全身靜脈的氧分壓，即混合靜脈血氧分壓(PvO2)正常均值為39mmHg。在維持PvO2＞75%時(shí)，通過(guò)輸注晶體和膠體液可以改善組織灌注，維持氧供需平衡，使各項(xiàng)生理指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，此時(shí)沒必要輸血。根據(jù)PvO2≤75%進(jìn)行輸血可能比血紅蛋白值更敏感和精確［6］。

4 凝血機(jī)制異常

各類創(chuàng)傷患者極易引起纖溶亢進(jìn)及伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。外傷患者體內(nèi)血凝系統(tǒng)平衡失調(diào)，受損組織釋放大量組織因子入血，組織及內(nèi)皮下成分暴露，激活血小板凝血和纖溶系統(tǒng)，造成凝血因子消耗，纖溶亢進(jìn)，激活凝血瀑布，當(dāng)合并感染時(shí)白細(xì)胞釋放的白細(xì)胞介素-1(IL-1)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)可影響血漿纖溶酶原激活物抑制物分泌，促進(jìn)凝血過(guò)程。因此，此時(shí)使用促凝劑并不適宜，考慮到同時(shí)存在創(chuàng)傷性出血，也不宜使用抗凝劑。顯然，抗休克治療時(shí)，積極祛除休克病因，盡早糾正創(chuàng)傷導(dǎo)致的凝血-纖溶病理狀態(tài)才是治療的關(guān)鍵［7］。

5 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

對(duì)于復(fù)蘇過(guò)程中生命體征的監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)復(fù)蘇有著重要的意義。通過(guò)放置中心靜脈導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管等測(cè)量平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP)、心排血量(CO)等。Swan-Ganz導(dǎo)管通過(guò)熱稀釋原理測(cè)定心排量(CO)是最經(jīng)典的心功能監(jiān)測(cè)方法，同時(shí)還可以測(cè)定CVP、PAWP和PAP(肺動(dòng)脈壓)，并通過(guò)上述血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算出血管阻力，對(duì)整體循環(huán)功能的判斷具有重要的臨床意義［8］。

5.1 中心靜脈壓 中心靜脈壓正常值為6～12cmH2O。在創(chuàng)傷性休克患者搶救治療過(guò)程中，中心靜脈壓可對(duì)患者血容量及新功能估測(cè)起一定作用，對(duì)臨床補(bǔ)液量具有一定指導(dǎo)意義。創(chuàng)傷性休克患者中心靜脈壓＜6cmH2O時(shí)，表示血容量不足，如無(wú)明顯活動(dòng)性出血，可適當(dāng)增加補(bǔ)液量以補(bǔ)充循環(huán)血量;對(duì)有活動(dòng)性出血患者則應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，維持重要臟器灌注，盡快手術(shù)止血;＞10cmH2O時(shí)，則提示有心功能不全可能，靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加;＞20cmH2O時(shí)，則表示有充血性心力衰竭，應(yīng)限制補(bǔ)液量，如患者血壓許可，一般情況好，充分評(píng)估患者病情后可予適當(dāng)強(qiáng)心、利尿治療。

5.2 肺動(dòng)脈楔壓 肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)正常值6～15mmHg，對(duì)創(chuàng)傷性休克患者，通過(guò)測(cè)定PCWP可了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)，借此反映肺循環(huán)阻力的情況，為臨床一項(xiàng)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。失血性休克的患者，如果PCWP降低，則提示應(yīng)補(bǔ)充血容量。其值＜8mmHg時(shí)，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說(shuō)明血容量不足;當(dāng)其值＞20mmHg時(shí)，說(shuō)明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療;＞25～30mmHg時(shí)，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能，限制液體入量時(shí)還應(yīng)給予適當(dāng)強(qiáng)心治療。

6 其他新指標(biāo)

6.1 胃黏膜pH值 胃黏膜pH值的降低不僅與胃腸粘膜的氧合障礙有關(guān)，同時(shí)還與全身組織氧合不足有關(guān)。研究結(jié)果表明，胃黏膜pH值的變化是反映腸道及全身組織氧合情況的重要指標(biāo)，可以根據(jù)pH值的變化，采用適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和應(yīng)用血管活性藥物，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正隱性休克［9］。

6.2 舌下黏膜二氧化碳分壓(PslCO2) Povoas等［10］研究指出，PslCO2改變與組織氧合狀態(tài)具有良好的相關(guān)性，隨著休克加重，PslCO2升高，休克糾正，PslCO2降至正常;并發(fā)現(xiàn)PslCO2與動(dòng)脈血乳酸變化呈高度一致性。因此提出，連續(xù)性監(jiān)測(cè)PslCO2對(duì)休克復(fù)蘇具有指導(dǎo)意義。

6.3 腸黏膜毛細(xì)血管氧合血紅蛋白飽和度(SgO2) 用光纖導(dǎo)管置于胃內(nèi)，用反射分光鏡測(cè)定腸黏膜毛細(xì)血管氧合血紅蛋白飽和度(SgO2)。已知SgO2和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)與 pHi的相關(guān)性很好［11］。

臨床中應(yīng)該應(yīng)用什么指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)患者，必須結(jié)合不同醫(yī)院科室的現(xiàn)有設(shè)備及技術(shù)條件。必須強(qiáng)調(diào)的是，不管是傳統(tǒng)的血壓、脈搏無(wú)創(chuàng)指標(biāo)還是新的介入有創(chuàng)指標(biāo)，都需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，不可能僅僅靠單次所謂高精尖的監(jiān)測(cè)結(jié)果就能做出最終的判定。簡(jiǎn)單的指標(biāo)應(yīng)用得當(dāng)，一樣可以起到有效合理的臨床指導(dǎo)作用。

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