范景秀，石 峻，郭應(yīng)強(qiáng)

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科，成都610041）

房性心律失常是指由心房引起的心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常，包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房撲）、心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）等。房撲、房顫在心臟外科術(shù)后最常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)10%～65%［1－2］，發(fā)生后嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可導(dǎo)致心功能惡化和循環(huán)栓塞［3］。近年來(lái)隨著生活水平的提高，人們對(duì)于生活質(zhì)量和安全保障也更加關(guān)注，迷宮手術(shù)及術(shù)后電復(fù)律等相關(guān)技術(shù)蓬勃發(fā)展，使得心臟外科圍術(shù)期對(duì)于房性心律失常的干預(yù)更加積極。

同步電復(fù)律是利用R波作為同步觸發(fā)點(diǎn)，外加高能量電流通過(guò)心臟，使得全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，心電活動(dòng)短暫停止，再由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程，主要針對(duì)房撲、房顫、陣發(fā)性室上速等快速型心律失常［4］。心臟術(shù)后患者本身可能存在心肌水腫、心肌損傷和高內(nèi)源性兒茶酚胺等情況，發(fā)生房性心律失常后行電復(fù)律治療是否會(huì)造成心肌的額外損傷目前尚無(wú)研究。本研究著力于心肌損傷標(biāo)記物水平評(píng)價(jià)電復(fù)律治療心臟術(shù)后房性心律失常心肌損傷情況，并對(duì)其療效及安全性進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2013年6月在本院心臟大血管外科住院的心臟術(shù)后發(fā)生房性心律失常的患者60例，其中男21例，女39例；年齡31～65歲，平均（45.8±9.2歲），體質(zhì)量40.1～78.5kg，平均（55.8±10.3）kg。診斷包括：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)40例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)12例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣和三尖瓣置換術(shù)2例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟術(shù)后出現(xiàn)房性心律失常，主要為房顫和房撲心律，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后早期到術(shù)后1年以內(nèi)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者或患者有主觀不適，要求進(jìn)一步改善生活質(zhì)量者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕行電復(fù)律治療者；基礎(chǔ)心率小于70次/分；操作前心臟彩超提示左房?jī)?nèi)有可疑血栓者。實(shí)施復(fù)律時(shí)間為術(shù)后5d至10個(gè)月，平均（3.4±2.5）個(gè)月。

1.2 方法 所有患者常規(guī)行心臟彩超檢查沒(méi)有左房血栓，常規(guī)檢測(cè)血清鉀離子濃度大于4.0mmol/L和INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在正常范圍內(nèi)，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，并簽署操作同意書(shū)。床旁心電監(jiān)護(hù)，復(fù)律前常規(guī)靜脈負(fù)荷鹽酸胺碘酮150mg，靜脈泵入鹽酸胺碘酮15～30mg/h，維持12～24h，若心率低于80次/分，鹽酸胺碘酮可減量或停用。復(fù)律前抽取靜脈血檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK－MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT），C反應(yīng)蛋白（CRP）；復(fù)律后6h內(nèi)抽取靜脈血檢測(cè)CRP，12～24h后再次檢測(cè)CK－MB、cTnT。電復(fù)律方法：在病房和監(jiān)護(hù)室均可進(jìn)行，要求環(huán)境安靜，屏風(fēng)遮擋?；颊呓?、禁飲6h，取平臥位，肩下墊枕，頭稍后仰，保持氣道開(kāi)放，鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保證靜脈通道通暢，腎上腺素2mg稀釋床旁備用，咪唑安定3mg靜脈緩?fù)?，患者入睡呼之不?yīng)即可，必要時(shí)可追加咪唑安定3～5mg。以PHILIPS雙向波除顫儀（型號(hào)：SMART Biphasic，飛利浦公司，美國(guó)），50J同步復(fù)律開(kāi)始，未成功者可依次加至70、100J。注意電極板均勻涂抹導(dǎo)電膠，分別置于胸骨右緣第2肋間及左第5肋間近腋中線處，緊壓皮膚，放電后停留10s方可移除電極板?；颊呋謴?fù)竇性心律或節(jié)性心律為復(fù)律成功標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)律后喚醒患者，抬高床頭，臥床休息4～6h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓等。復(fù)律后治療及隨訪：復(fù)律后患者以鹽酸胺碘酮15～30mg/h靜脈泵入維持12～24h，100～200 mg/d口服序貫治療3個(gè)月。若心率低于80次/分鹽酸胺碘酮減量，心率低于60次/分，停用鹽酸胺碘酮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，CK－MB、cTnT和CRP測(cè)值采用復(fù)律前后配對(duì)的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 60例患者中50J一次復(fù)律成功者51例；追加70J復(fù)律成功者4例；追加100J復(fù)律成功者3例。未成功病例具體情況如下：（1）50J復(fù)律一次失敗者1例，為二尖瓣置換＋主動(dòng)脈瓣置換＋迷宮術(shù)后1.5年患者，發(fā)生房撲6個(gè)月，50J一次復(fù)律后患者出現(xiàn)明顯室性早搏，停止復(fù)律，以靜脈泵入鹽酸胺碘酮20mg/h持續(xù)24h，序貫口服鹽酸胺碘酮200 mg 2次/天，室性心律消失，仍為房撲。（2）追加至100J復(fù)律失敗1例，為二尖瓣置換＋迷宮術(shù)后5d患者，復(fù)律時(shí)心臟應(yīng)激性高，始終未轉(zhuǎn)復(fù)。（3）復(fù)律后有1例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率約50次/分，偶有早搏，以異丙腎上腺素泵入維持治療48h后停用，自主心率可維持在60次/分以上。所有患者復(fù)律后平均隨訪6～12個(gè)月，55例保持竇性心律。3例沒(méi)有維持竇性心律患者具體情況如下：（1）二尖瓣置換＋迷宮術(shù)后10d患者1例，50J復(fù)律1次成功，心律由房顫轉(zhuǎn)為竇性，但伴有Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，靜脈持續(xù)泵入鹽酸胺碘酮30mg/h，3h后患者心律又轉(zhuǎn)為房顫，此后未恢復(fù)。（2）二尖瓣置換＋迷宮術(shù)后5d呼吸機(jī)輔助呼吸患者1例，50J一次復(fù)律成功，心律由房撲轉(zhuǎn)為竇性，復(fù)律后患者未能持續(xù)泵入鹽酸胺碘酮，2d后患者心律轉(zhuǎn)為房撲，隨訪期間未能恢復(fù)。（3）二尖瓣置換＋迷宮術(shù)后6d患者1例，50J復(fù)律1次成功，心律由房顫轉(zhuǎn)為竇性，術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者未堅(jiān)持服用鹽酸胺碘酮，自訴心臟節(jié)律不齊。

2.2 復(fù)律前后心肌損傷標(biāo)志物比較 60例患者復(fù)律前后心肌損傷標(biāo)志物CK－MB、cTnT自身前后比較變化差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（0.575 0±0.116 6）ng/mL，P＝0.624；（3.446 0±0.067 8）ng/mL，P＝0.695］，復(fù)律后CRP變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（1.190 0±1.154 4）mg/L，P＝0.000］。

3 討 論

房性心律失常是心臟圍術(shù)期最常見(jiàn)的心律失常，常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，花費(fèi)增加，主觀不適，甚至導(dǎo)致心功能衰竭和中風(fēng)的發(fā)生［5］。加強(qiáng)對(duì)心臟術(shù)后房性心律失常的干預(yù)，可以減少相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少患者花費(fèi)，更能切實(shí)改善患者生活質(zhì)量。目前，迷宮手術(shù)及心臟術(shù)后電復(fù)律等技術(shù)發(fā)展迅速，致力于心臟圍術(shù)期患者房性心律失常的進(jìn)一步干預(yù)。心臟術(shù)后患者本身存在心肌水腫、心肌損傷的情況，在此基礎(chǔ)之上的同步電復(fù)律治療，是否會(huì)造成心肌的額外損傷；心臟術(shù)后患者存在高兒茶酚胺的情況［6］，在此基礎(chǔ)之上的同步電復(fù)律，其成功率如何，以上均是本研究關(guān)注的重點(diǎn)。

心臟術(shù)后房性心律失常的處理原則包括減慢心室率、復(fù)律和抗凝治療［6］。復(fù)律治療主要適用于主觀癥狀明顯、有抗凝禁忌或是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括同步電復(fù)律和藥物復(fù)律。本研究中患者進(jìn)行電復(fù)律的主要原因是主觀癥狀明顯，希望進(jìn)一步改善生活質(zhì)量，共58例（96.67%）；2例（3.33%）患者因手術(shù)早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而行電復(fù)律。有研究表明使用雙向波除顫儀比使用單向波除顫儀更能提高復(fù)律成功率［7］，本研究均使用雙向波除顫儀。2014AHA/ACC/HRS房顫指南指出增加復(fù)律能量、使用雙向波除顫儀、適當(dāng)改變電極板的位置和增加電極板的壓力均可提高復(fù)律成功率［8］；使用如鹽酸胺碘酮等抗心律失常藥物可增加竇律維持的可能性。有研究發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后發(fā)生房顫的患者行經(jīng)靜脈心內(nèi)電復(fù)律，不同期使用鹽酸胺碘酮，其竇律的維持水平明顯降低，此類患者竇律的轉(zhuǎn)復(fù)和維持不推薦單一電復(fù)律［9］。本研究復(fù)律前后均使用鹽酸胺碘酮泵入以增加復(fù)律的成功率和維持竇律。AHA/ACC指南推薦電復(fù)律能量大?。悍款潪?00～200J，房撲為50～100J。本研究電復(fù)律能量從50J起始，遞增至70J和100J，50J一次復(fù)律成功率85.00%，總體即時(shí)成功率96.67%。與國(guó)外指南推薦復(fù)律能量相比，本研究以更小的能量復(fù)律，達(dá)到相同或更高的復(fù)律成功率。其可能的原因包括種族的體質(zhì)差異、圍術(shù)期鹽酸胺碘酮的持續(xù)泵入以及使用雙向波除顫儀等操作細(xì)節(jié)的關(guān)注。

心肌細(xì)胞損傷后，細(xì)胞內(nèi)的多種酶、蛋白質(zhì)及大分子物質(zhì)被釋放入血，其中能特異和敏感地反映心肌損傷的成分，稱為心肌損傷標(biāo)志物。檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物是重要的臨床判斷心肌損傷的方法之一，常用的標(biāo)志物有CK－MB、cTnT，CRP等［10－12］。（1）CK－MB是肌酸激酶（CK）重要的同工酶之一，后者是一種重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需要大量能量供應(yīng)的組織，如骨骼肌、心肌、腦等。CK－MB主要分布在心肌內(nèi)，在骨骼肌、腦組織中僅有少量，在急性心肌損傷后3～6h開(kāi)始升高，12～24h達(dá)高峰，2～3d恢復(fù)正常，對(duì)早期診斷心肌損傷有很好的敏感性和特異性，有資料顯示，心肌炎時(shí)CK－MB增高的陽(yáng)性率高達(dá)86.3%。（2）cTnT是存在于骨骼肌和心肌細(xì)胞中的一組與橫紋肌收縮有關(guān)的調(diào)節(jié)蛋白，心肌特異性高，有cTnI和cTnT兩種亞型。在心肌細(xì)胞膜完整情況下，血清中cTnT幾乎檢測(cè)不到。當(dāng)發(fā)生心肌損傷時(shí)，血清cTnT 3～6h升高，10～120h內(nèi)檢測(cè)敏感性可達(dá)100%。（3）CRP是由肝臟生成的急性期蛋白質(zhì)，它既是反應(yīng)機(jī)體炎癥的標(biāo)志物，又能直接參與炎癥過(guò)程，也是心肌損傷后6h內(nèi)血中水平升高的重要標(biāo)志物之一。許多研究表明，CRP水平在AMI和不穩(wěn)定心絞痛患者中升高，即使在cTn陰性的情況下，CRP也可預(yù)警心肌損傷［11－13］。由上可見(jiàn)，本研究中所選擇的心肌損傷標(biāo)記物能夠較好地在分子水平反應(yīng)心肌損傷的情況，只是其中CRP特異性相對(duì)較低。但心臟手術(shù)和體外循環(huán)本身亦會(huì)造成心肌損傷和相關(guān)心肌損傷標(biāo)記物水平的升高，本研究采用研究對(duì)象自身前后對(duì)照的方法，統(tǒng)計(jì)方法采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以研究對(duì)象自身前后心肌損傷標(biāo)記物水平的差值作為變量進(jìn)行研究，該方法有效解決了以上難題。本研究中CK－MB、cTnT復(fù)律前后變化差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRP變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明心臟術(shù)后患者電復(fù)律沒(méi)有引起額外心肌損傷，但對(duì)炎癥反應(yīng)有影響。超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）較CRP對(duì)心肌損傷有更高的敏感性和特異性，是目前的研究熱點(diǎn)。本研究沒(méi)有采用hs－CRP作為心肌損傷標(biāo)記物進(jìn)行研究，原因主要是受當(dāng)時(shí)研究條件所限，所以在今后的研究中可進(jìn)一步完善相關(guān)研究［14－15］。

綜上所述，本研究致力于研究同步電復(fù)律治療心臟術(shù)后房性心律失常的療效及安全性，復(fù)律能量低，復(fù)律成功率高；從心肌損傷標(biāo)志物水平評(píng)價(jià)CK－MB、cTnT復(fù)律前后變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，復(fù)律方法安全、有效；復(fù)律前后以鹽酸胺碘酮維持治療對(duì)于遠(yuǎn)期療效有重要作用。

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