張 蕾，舒 暢，陳啟雄，王 墨，李 明，黃 曦

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.內(nèi)科教研室；2.電教科 400014）

系統(tǒng)而精準(zhǔn)的體格檢查是臨床醫(yī)師獲取患者信息的重要來源，是臨床實踐的基石之一，也是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能。醫(yī)學(xué)生主要通過《診斷學(xué)》大課學(xué)習(xí)體格檢查理論，并在示教課中相互查體或以患者為對象進(jìn)行練習(xí)以掌握具體操作手法，所學(xué)的內(nèi)容均基于成人體格檢查。兒童體格檢查的內(nèi)容及方式與成人相比有較大差異，且不同年齡階段的兒童亦有不同的體征及相應(yīng)的查體方法，僅具備《診斷學(xué)》知識遠(yuǎn)不能滿足兒科學(xué)臨床實踐要求。

根據(jù)《兒科學(xué)》大綱內(nèi)容及課時安排，兒童體格檢查示教共3學(xué)時，包括教師講解及操作示范，學(xué)生對住院患兒進(jìn)行體檢。但在實施過程中，常面臨體檢對象數(shù)量不夠、患兒或家屬不配合、患兒長時間暴露著涼等諸多問題，導(dǎo)致學(xué)生無足夠練習(xí)的時間及機(jī)會，教師也很難在有限的時間內(nèi)對錯誤的操作一一糾正，教學(xué)效果不佳。作者以兒童模型作為操作對象，將視頻反饋教學(xué)法（video feedback）引入兒童體格檢查，獲得良好的效果。

1 視頻反饋結(jié)合模擬人運用于兒童體格檢查教學(xué)的背景

視頻教學(xué)較早被引入醫(yī)學(xué)教育，一定程度上解決了醫(yī)學(xué)教育資源不足的問題。體格檢查示教時，常通過播放標(biāo)準(zhǔn)體檢視頻使學(xué)生直觀地學(xué)到規(guī)范的操作知識與標(biāo)準(zhǔn)的查體手法。但這種注入式教學(xué)缺乏反饋［1］，導(dǎo)致學(xué)生的主動性及參與感不足，易重理論輕實踐，效果欠佳。

視頻反饋教學(xué)法是一種借助錄像設(shè)備記錄操作過程，并進(jìn)行分析反饋，以快速提高學(xué)生操作技能及認(rèn)知能力的新型教學(xué)方法［2］。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院將以往學(xué)生相互查體時常見的錯誤或不規(guī)范手法制成視頻剪輯，讓學(xué)生觀看并討論，以便在自己的操作中避免或糾正這些錯誤，結(jié)果證明通過學(xué)生自己討論糾錯的效果遠(yuǎn)勝于教師的課堂說教。問卷調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)生對視頻反饋教學(xué)法有很高的接受度，學(xué)生的興趣及主動性均好于傳統(tǒng)示教組，教學(xué)效率和訓(xùn)練效果得到明顯提升［3］。此外，國外將此種方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的多站式考核自我評價［4］、提升注冊護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)能力［5］，均獲得顯著效果。

對于兒童體格檢查而言，則依然存在操作對象不能滿足培訓(xùn)需要，且出于對孩子隱私的擔(dān)憂，家長會拒絕錄像。采用兒童模擬人代替真實患兒能在一定程度上解決這個問題。教學(xué)不受時間和空間的限制，可按需要靈活安排，也能視頻記錄訓(xùn)練過程，避免醫(yī)學(xué)實踐與患者自我保護(hù)之間的矛盾，更符合倫理［6－7］。

2 視頻反饋結(jié)合模擬人教學(xué)法的實踐過程

本教學(xué)方法在重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院2010級本科見習(xí)生中開展。此階段的學(xué)生在前1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)了《診斷學(xué)》的內(nèi)容，已基本掌握了成人體格檢查的理論知識及操作手法。

體格檢查安排在《兒科學(xué)》第1次示教課。第1學(xué)時學(xué)生觀看兒童體格檢查標(biāo)準(zhǔn)視頻，知曉查體內(nèi)容，包括一般測量、頭頸部檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，教師作同步講解和演示。第2學(xué)時，每4～5名學(xué)生為一組（1位教師負(fù)責(zé)3組），在幼兒模型（1～3歲）上進(jìn)行操作手法練習(xí)，教師在各組巡視過程中就該年齡兒童的特點、體檢的大致過程及注意事項進(jìn)行提示，比如如何接觸該階段的兒童、消除其恐懼心理；靈活調(diào)整檢查順序：心肺聽診先于咽喉部檢查等。第3學(xué)時，每位學(xué)生對模擬人進(jìn)行一次完整的體格檢查，使用攝像機(jī)記錄整個操作過程。將操作錄像與體格檢查標(biāo)準(zhǔn)視頻文件分發(fā)給相應(yīng)的學(xué)生，讓學(xué)生在課后自行對照，找出并記錄錯誤之處。教師回收并分析學(xué)生的自評記錄，就常見的問題作重點點評。學(xué)生在課后用模擬人練習(xí)，較熟練后用手機(jī)或相機(jī)錄制完成1份自己相對滿意的檢查視頻，距體格檢查示教課3個月內(nèi)作為操作視頻作業(yè)上交。

在示教課進(jìn)行中，學(xué)生積極性及主動性均有明顯提高。兒童模擬人的應(yīng)用克服了以往體格檢查示教課時，對患兒體檢的倉促及膚淺，同時由于要錄制操作過程，學(xué)生更集中精力投入操作訓(xùn)練，也克服了在模型上練習(xí)的枯燥與隨意性。分析學(xué)生的自評記錄，發(fā)現(xiàn)學(xué)生通過對照標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，能準(zhǔn)確、客觀、全面評價自己手法的錯誤及遺漏之處。經(jīng)過練習(xí)，學(xué)生在3個月內(nèi)均能完成并提交自己的操作視頻作業(yè)。這些視頻作業(yè)體現(xiàn)了他們已能在攝像頭下全面而又規(guī)范地完成對兒童模型的體格檢查，除手法準(zhǔn)確外，還能針對兒童的實際情況調(diào)整檢查順序，說明他們已有相應(yīng)的體檢意識。

通過1學(xué)期的教學(xué)實踐，學(xué)生普遍反映此種教學(xué)方法讓他們感到新鮮而實用，能提高其積極性及動手能力，卻不會顯著增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。學(xué)生的操作考核成績明顯高于平均成績。此外，在其后《兒科學(xué)》各系統(tǒng)疾病的示教課中，熟練而準(zhǔn)確的手法使學(xué)生較容易地觀察患兒的重要異常體征，節(jié)約了時間且對患者的影響相對較小，更容易得到患兒及家長的配合，也讓他們在有限的時間內(nèi)更詳盡地詢問病史及討論，明顯提高了見習(xí)示教課的效率。

3 視頻反饋結(jié)合模擬人教學(xué)法的運用經(jīng)驗及體會

3.1 該教學(xué)法的適用對象 模擬練習(xí)在患者隱私權(quán)不受侵犯、操作不會有任何風(fēng)險的前提下，提高受訓(xùn)者的操作技能，還增強(qiáng)了對操作過程及對患者決策的自信［8］。體格檢查強(qiáng)調(diào)操作完整系統(tǒng)及操作手法，反復(fù)操作練習(xí)是必要的，在真實的兒童身上卻無法滿足這樣的練習(xí)需求。采用高度仿真的模型，學(xué)生可以在課中或課后無壓力的狀態(tài)下反復(fù)練習(xí)，具有規(guī)范手法、牢記操作程序的作用［9］。視頻記錄使學(xué)生和教師可以全面審視操作錯誤及手法不規(guī)范之處，保證教學(xué)效果與效率。但目前還沒有能完全模擬人體生理狀態(tài)的超級模擬人，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校配備的用于體格檢查的模型也僅是對主要體征的模擬，兒童模型的功能則更為單一，學(xué)生不可能在操作中體會到真人身上的所有表現(xiàn)，有一定程度的失真感，且醫(yī)務(wù)人員所需的醫(yī)學(xué)人文知識、醫(yī)患溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)仍需在臨床進(jìn)行培養(yǎng)［10］。因此，此種教學(xué)法適用于對醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的規(guī)范，但在更為復(fù)雜的病理狀態(tài)及臨床場景下，對于培訓(xùn)有工作經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)人員，則作用有限。

3.2 結(jié)合臨床場景與實例，提高學(xué)生對體格檢查的興趣和重視程度 當(dāng)前，存在臨床醫(yī)師診斷疾病重儀器檢查、輕基本物理診斷的傾向，在醫(yī)學(xué)教育中放松對病史問診及體格檢查等基本技能的訓(xùn)練培養(yǎng)，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。與各系統(tǒng)疾病的見習(xí)教學(xué)相比，體格檢查相對繁瑣、枯燥，單純通過說教、強(qiáng)調(diào)重要性難以調(diào)動學(xué)生的積極性。應(yīng)選擇有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，在講解中結(jié)合真實的臨床病例，加深學(xué)生的印象。比如，曾有患兒因驚厥入住神經(jīng)內(nèi)科，行多項檢查如腦脊液、頭顱MRI、腦電圖等，均未發(fā)現(xiàn)明確病因。入院3d時尿常規(guī)提示血尿，再復(fù)測血壓示血壓明顯增高，發(fā)現(xiàn)此驚厥系腎小球腎炎并發(fā)高血壓腦病所致。如能在該患兒入院時準(zhǔn)確測量血壓即可發(fā)現(xiàn)病因，但由于查體敷衍，過度依賴輔助檢查，導(dǎo)致誤診。應(yīng)多向?qū)W生講述這些臨床經(jīng)驗教訓(xùn)，比生硬地說教更能激發(fā)他們對于掌握體格檢查技能的興趣，促進(jìn)其認(rèn)真學(xué)習(xí)。

3.3 合理安排教學(xué)計劃，充分準(zhǔn)備，規(guī)范教學(xué) 體格檢查的規(guī)范性相當(dāng)重要，教師在課前應(yīng)對理論知識和手法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，相互交流教學(xué)經(jīng)驗。教學(xué)時對學(xué)生按照統(tǒng)一的規(guī)范嚴(yán)格要求，這樣才能確保學(xué)生一開始就記住正確、規(guī)范的查體方法。為了保證每個學(xué)生能得到監(jiān)督與指導(dǎo)，每位教師帶14～15名學(xué)生為宜。本院為每位教師安排1名研究生助教，參與備課與見習(xí)教學(xué)、協(xié)助錄制視頻及分析自評記錄，對學(xué)生的指導(dǎo)更為充分，效果尤佳。

視頻反饋教學(xué)至少需要2次錄制過程，也要為學(xué)生安排課后練習(xí)的時間。因此，課程安排時，應(yīng)將體格檢查示教課置于學(xué)期初，老師對第1次視頻進(jìn)行整理發(fā)放給學(xué)生后，學(xué)生有充分的時間對照反饋及練習(xí)，期中時上交自己錄制的操作視頻，隨后老師分析比較，對共同的問題及難點之處進(jìn)行輔導(dǎo)。若課程安排在期中或期末，學(xué)生沒有充裕的時間準(zhǔn)備及練習(xí)，也不利于教師的反饋與指導(dǎo)，影響學(xué)習(xí)效果。

隨著時代發(fā)展，傳統(tǒng)的教育模式已不能解決醫(yī)學(xué)教育所面臨的各種新問題，單一的教學(xué)方法也難以適應(yīng)形式多樣的教學(xué)內(nèi)容和體系，多種教學(xué)模式方法的有機(jī)整合、互為補(bǔ)充才能充分發(fā)揮其作用。作為新嘗試，視頻反饋結(jié)合模擬人教學(xué)轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)體格檢查教學(xué)中老師為主體的教學(xué)方式，以學(xué)生為主體，轉(zhuǎn)被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，改變重理論輕實踐的現(xiàn)狀，提高學(xué)生體格檢查水平及兒科示教課的效率，也有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致及重視實踐的作風(fēng)，成為全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。

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