姚紅梅，段小藝，李晨皎，緱永強，吳保平，左煌，王健生＊＊（.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，西安市7006；.武功縣中醫(yī)院，陜西省武功市700）

單病種防治協(xié)作體系在分級診療模式構建中的作用*

姚紅梅1，段小藝1，李晨皎1，緱永強1，吳保平2，左煌1，王健生1＊＊
（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，西安市710061；2.武功縣中醫(yī)院，陜西省武功市712200）

分級診療是有望解決看病難、看病貴的一個可行模式，但現(xiàn)有醫(yī)療資源配置模式導致基層醫(yī)院資源短缺、醫(yī)療服務能力不能滿足群眾的就醫(yī)需要?；颊叩木歪t(yī)意向、基層醫(yī)院人力資源配置不足、雙向轉(zhuǎn)診機制不健全等因素嚴重制約了分級診療的實施與推進。單病種防治協(xié)作體系通過以常見疾病的防治為切入點，充分利用區(qū)域內(nèi)的優(yōu)勢醫(yī)療資源，通過疾病防治協(xié)作加強區(qū)域合作及區(qū)域資源的合理化運用，不斷提升基層醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務水平，提高當?shù)乩习傩盏臐M意度，切實推進分級診療的實施。

分級診療；單病種；防治協(xié)作體系

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.009

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化，將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫(yī)療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的格局。探索建立、實施分級診療模式是深化醫(yī)改、突破醫(yī)改瓶頸的關鍵，也是改善基本醫(yī)療服務資源配置與利用狀況和有效緩解“看病貴、看病難”問題的基本出路。新醫(yī)改實施以來，我國許多地方對分級診療工作進行了積極探索，開展了試點推廣工作，取得了一定進展和成績。但長期以來，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，雙向轉(zhuǎn)診和分級診療就醫(yī)模式尚未真正建立，要想真正實現(xiàn)“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”，尚有很多難題需要解決。

1　影響分級診療實施的因素

1.1患者就醫(yī)意向

在現(xiàn)有醫(yī)療資源配置模式下，患者就醫(yī)多會選擇設備齊全、技術一流的大型綜合醫(yī)院。2014年中國青年報社會調(diào)查中心一項調(diào)查（13 288人參與）顯示：平時看病選擇去大城市大醫(yī)院（三級）占41.7%，去縣市區(qū)級醫(yī)院（二級）占19.5%，選擇去社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院（一級）占27.6%；對于選擇醫(yī)療機構時看重的因素中最在意“醫(yī)生水平高”者占67.8%，“醫(yī)療設施好”占27.4%、“醫(yī)藥價格”占21.4%和“距離近”占21.0%；還有人看重“有熟人”（15.8%）、“是不是醫(yī)保定點醫(yī)院”（12.3%）、“不排隊”（8.9%）和醫(yī)院“規(guī)模大、等級高”（4.2%）等。調(diào)查中68.3%的受訪者不信任身邊社區(qū)醫(yī)院的水平，62.9%的受訪者表示在目前的分級診療下，不會選擇社區(qū)醫(yī)院。調(diào)查結果說明，患者在社區(qū)就診的意識不強，很多患者擔心基層醫(yī)生對小病的誤診或拖延會釀成大病。隨著我國醫(yī)改工作的逐步推進，雖然各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的硬件條件得到極大改善，設備多了，就診環(huán)境也好了，但依舊得不到老百姓的信任，服務效能仍處于低水平、低層次階段，群眾即使患常見病、多發(fā)病，仍涌向大醫(yī)院就診，看病難的問題依然很突出。

1.2基層醫(yī)院人力資源配置不能滿足實際需要

2013年，北京協(xié)和醫(yī)學院社會科學系對全國9省市45家醫(yī)院的5882名醫(yī)務人員的問卷調(diào)查結果顯示，50.1%的醫(yī)務人員認為當前推行分級診療制度所碰到的主要困難是“基層醫(yī)療人才緊缺”，提升基層醫(yī)院服務能力的根本是人才。而我國的現(xiàn)狀是目前基層醫(yī)院人才奇缺，西部地區(qū)不少基層醫(yī)院僅僅擁有個位數(shù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)技、護理、藥師等人才更是奇缺，很大程度上限制了醫(yī)院服務能力與水平。城市社區(qū)普遍存在人員編制不足和待遇偏低；醫(yī)護配比不合理，護士數(shù)量少；高素質(zhì)人才缺乏、難獲取、易流失和缺乏有效的績效管理和激勵機制等問題［1］，導致社區(qū)衛(wèi)生服務能力較差，難以取得群眾信任，從而出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。我國政府已經(jīng)把全科醫(yī)生制度提升為一種基本的醫(yī)療制度，各醫(yī)學院校也在加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，但“5+3”的培養(yǎng)模式意味著這些數(shù)量有限的高素質(zhì)的全科醫(yī)生無法在短期內(nèi)扭轉(zhuǎn)我國基層醫(yī)療人才短缺的現(xiàn)狀。

1.3醫(yī)療機構間雙向轉(zhuǎn)診機制不健全

目前我國三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構構建的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，一定程度上實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，但由于醫(yī)療資源配置不平衡，雙向轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)出“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)困難”的現(xiàn)象［2］。目前試點改革中，社區(qū)和基層首診制、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序尚在建設中，實行社區(qū)/基層首診制的前提是社區(qū)基層的衛(wèi)生服務水平達到相當水平，而大部分地區(qū)尤其西部地區(qū)縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務水平短期內(nèi)難以有效提高。同時，試點中的分級醫(yī)療體系中，不同級別的醫(yī)療機構沒有形成合理分工前提下的聯(lián)動機制，難以建立嚴格而規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，同時“沒有詳細轉(zhuǎn)診標準”和“機構間缺乏信息溝通”也是影響雙向轉(zhuǎn)診效果的主要原因［3］。

2　基于單病種防治協(xié)作網(wǎng)絡體系的分級診療模式

2.1基本思路

單病種協(xié)作防治網(wǎng)絡體系是以疾病防治為切入點，通過聯(lián)合多學科、多領域的疾病防治專家，以人力資源協(xié)助為主、輔以技術資金和硬件支持，在基層醫(yī)院和大型三甲綜合醫(yī)院之間建立協(xié)作關系，通過醫(yī)療資源的合理再分配，實現(xiàn)大型綜合醫(yī)院、基層醫(yī)院和患者的互利共贏［4］。而實施分級診療的前提是以促進基本醫(yī)療服務資源有效配置和利用為基礎，通過提高基層醫(yī)療機構服務能力，增強群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的信任感和認同度，實現(xiàn)制度性的基層首診分級就診，改變目前無序就醫(yī)的格局，引導患者合理使用醫(yī)療資源［5］。

新醫(yī)改背景下，如何充分發(fā)揮陜西省疾病防治協(xié)作網(wǎng)絡體系已有的資源優(yōu)勢和聯(lián)絡服務平臺作用，加強區(qū)域醫(yī)療分工協(xié)作，建立“基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務模式是值得探索的問題。

2.2開展單病種協(xié)作，推進分級診療實施

2.2.1完善三級衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)絡建設，建立區(qū)域醫(yī)療協(xié)作機制。依托陜西省建立的以乳腺疾病為代表的單病種協(xié)作醫(yī)療模式——陜西省抗癌協(xié)會乳腺疾病防治協(xié)作網(wǎng)絡體系，進一步推廣、發(fā)展協(xié)作單位，加快建立基層醫(yī)院和大型三甲綜合醫(yī)院之間的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。該體系以西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院為區(qū)域中心，掛靠專業(yè)學術團體陜西省抗癌協(xié)會，選取具有代表性的縣市級醫(yī)院作為協(xié)作組成員單位，與所在轄區(qū)的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（所）密切聯(lián)系并友好合作。目前，該體系已在陜西省內(nèi)10個行政區(qū)域86個縣擁有90家協(xié)作單位，成員主要包括二級、三級綜合醫(yī)院、婦幼保健院和中醫(yī)醫(yī)院等及其所在轄區(qū)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（所），覆蓋人口達2000余萬。依靠該網(wǎng)絡體系在省內(nèi)已有的資源優(yōu)勢和聯(lián)絡服務平臺作用，以多學科、多領域?qū)＜覟榧夹g支持，通過資源共享、技術交流和規(guī)范診治、雙向轉(zhuǎn)診等形式加強上下級成員單位的緊密聯(lián)系和合作，建立不同醫(yī)療機構間的分工協(xié)作機制，全面促進區(qū)域醫(yī)療發(fā)展［6］。

2.2.2推動優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療機構服務能力。依靠協(xié)作組的上下聯(lián)絡平臺作用，加強上下級醫(yī)院的合作，共享基礎病例資料和最新研究進展，加強上下級醫(yī)師間的聯(lián)系，不定期進行臨床病例分析討論，分享臨床診療經(jīng)驗，通過上下級成員單位的討論研究，結合區(qū)域特點，制定出符合本地現(xiàn)狀的疾病診治規(guī)范，使疾病的診治從輔助檢查、治療方式、長期隨診做到有據(jù)可依，能夠更科學、更準確地指導醫(yī)務人員在日常工作中執(zhí)行疾病診療規(guī)范［7-8］。在此基礎上，建立統(tǒng)一的質(zhì)控和培訓體系，制定客觀的轉(zhuǎn)診標準和合理有序的轉(zhuǎn)診流程，完善上下轉(zhuǎn)診，使各成員單位互利共贏。從而實現(xiàn)三級醫(yī)院的設備、技術、信息等優(yōu)勢醫(yī)療資源的下沉和共享，優(yōu)化三級衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)絡的建設，提升基層醫(yī)療機構服務能力，加強區(qū)域合作及區(qū)域資源的合理化運用。

2.2.3創(chuàng)新基層衛(wèi)生人員培養(yǎng)模式，建立健全“守門人”制度。該協(xié)作體系注重遠程醫(yī)學信息平臺的構建和應用，通過免費專業(yè)論壇、資料共享、遠程會診等多種形式，實現(xiàn)在線、實時、快速、高效的指導。采取在崗培訓為主、脫產(chǎn)培訓為輔的繼續(xù)教育方式，很大程度上克服了傳統(tǒng)模式因脫產(chǎn)進修（學習）影響經(jīng)濟收入的弊端，同時也節(jié)省了培訓費用，提高了學員的積極性。此外，定期組織專家指導團深入到基層，對基層醫(yī)生的臨床技能進行手把手地指導與幫助，結合臨床實踐中存在的共性問題進行有針對性的專門培訓［9］。建立疾病專業(yè)培訓基地，通過床頭查房與指導、技術觀摩、專家講座、學術會議、遠程會診、在線答疑、繼續(xù)醫(yī)學教育等多種形式為基層醫(yī)療工作者提供規(guī)范、科學的培訓，培養(yǎng)和造就一批具有高水平臨床技能的基層衛(wèi)生人才和全科醫(yī)師，使基層從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)不斷提升，切實發(fā)揮“守門人”作用。

2.2.4提高廣大群眾對疾病與政策的認知，樹立對基層醫(yī)療單位的信心。該協(xié)作體系通過廣泛調(diào)研，以人群實際需求為指導，定期邀請大醫(yī)院的知名專家組成指導團，深入基層和成員單位一起開展不同層面和層次的義診、普查和科普宣教等多種形式的公益活動，提高廣大群眾對疾病的認知程度，增強自我防范、自我檢查意識，加大疾病預防力度。同時一方面通過促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的合理分配，落實國家適宜技術的推廣與普及［10］，提高基層醫(yī)院的整體實力，使他們承擔一些常見病、多發(fā)病的診療任務，達到疾病的合理分流，逐步樹立群眾對基層醫(yī)療單位的信心；另一方面通過對分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診等國家政策和相關知識的宣講，促進群眾對醫(yī)療保障制度、醫(yī)療政策穩(wěn)定性和系統(tǒng)性的認知，引導患者合理就醫(yī)，從客觀上減少基層醫(yī)療資源的閑置和不必要的浪費。

分級診療是有望從根本上解決看病難、看病貴的新模式，如何高效實施取決于基層醫(yī)院服務能力的提升和群眾對基層醫(yī)院的信任感和認同度等因素。單病種協(xié)作體系的構建在構建區(qū)域協(xié)作平臺、發(fā)揮大醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)勢、促進優(yōu)勢醫(yī)療資源主動下沉、創(chuàng)新醫(yī)療教育模式、提升基層醫(yī)院服務能力和通過主動服務提高群眾對基層醫(yī)院的信任感和認同感等方面，作了一些前期探索和經(jīng)驗積累，對分級診療的推動具有積極作用和現(xiàn)實意義。

［1］黃德圣，潘小妹.醫(yī)院分級診療的現(xiàn)狀及對策［J］.基層醫(yī)學論壇，2014，（34）：4727-4729.

［2］付強.促進分級診療模式建立的策略選擇［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（2）：28-31.

［3］胡豫，孫暉，熊占路，等.分級診療模式下大型公立醫(yī)院應對策略分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（4）：250-252.

［4］王健生，李晨皎，緱永強，等.單病種防治協(xié)作體系在醫(yī)聯(lián)體中的推動作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（5）：34-35.

［5］王虎峰，王鴻蘊.關于構建分級診療制度相關問題的思考［J］.中國醫(yī)療科學管理，2014，4（1）：28-30.

［6］王健生，汪洋，張明鑫，等.新醫(yī)改背景下疾病防治協(xié)作體系的發(fā)展與探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（2）：7-9.

［7］王健生，武雅俐，趙志龍，等.單病種協(xié)作模式在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源中的作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（1）：35-37.

［8］王健生，李艷，代永亮，等.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下乳腺癌單病種協(xié)作防治體系的發(fā)展探討［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2013，（21）：157-158.

［9］楊敬宇，楊永宏.雙向轉(zhuǎn)診是構建農(nóng)村分級診療體系的基礎［J］.中國醫(yī)療保險，2014，（12）：18-20.

［10］ 孫士東.淺析目前分級診療體系的現(xiàn)狀［J］.中國保健營養(yǎng)，2014，12（5）：2750-2751.

（編輯馬蘭）

Effect of Single-disease Prevention and Treatment Cooperative System on the Establishment of Graded Diagnosis and Treatment Mode

YAO Hong-mei1，DUAN Xiao-yi1，LI Chen-jiao1，GOU Yong-qiang1，WU Bao-ping2，ZUO Huang1，WANG Jian-sheng1
（1.First Affiliated Hospital，Medical School，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；2.Hospital of Traditional Chinese Medicine of Wugong County，Wugong，Shaanxi 712200，China）

It is expected that graded diagnosis and treatment can be the feasible model to solve the problems of difficulty in seeking medical care and costliness in seeing a doctor.However，the current distribution of medical resources causes the following problems：there is the shortage of resources in grassroots hospitals，and medical service can not meet the masses'demands for medical treatment.Patient's intention of seeking medical care，inadequacy of personnel resources in grassroots hospitals and the imperfect two-way referral system impact greatly the implementation and promotion of graded diagnosis and treatment.With the facts that common disease prevention and treatment is taken as the starting point in the system of single-disease prevention and control，and the regional superior medical resources are fully used，grassroots medical resource distribution and medical service，and local people's satisfactory degree are constantly improved，and the implementation of graded diagnosis and treatment is feasibly promoted by means of regional cooperation and coordination of disease prevention and treatment，and the rational use of regional resources.

graded diagnosis and treatment；single-disease；system of prevention and treatment cooperation

R197

A

1672-4232（2015）06-0028-03

陜西省社科項目“新醫(yī)改背景下城市新型區(qū)域醫(yī)療協(xié)作服務體系構建與質(zhì)量管理研究”（2015R014）

王健生（1970-），男，博士，主任醫(yī)師；研究方向：臨床腫瘤學。

2015-08-25