彭 萍，朱 蘭，郎景和，劉珠鳳，孫大為，冷金花

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

中孕期腹腔鏡卵巢手術(shù)30例臨床特點(diǎn)

彭 萍，朱 蘭，郎景和，劉珠鳳，孫大為，冷金花

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

目的 探討中孕期腹腔鏡卵巢手術(shù)的特點(diǎn)。方法 2002年4月至2013年12月在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科行中孕期腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)30例，回顧性分析其臨床特點(diǎn)，并評(píng)估手術(shù)的可行性及適應(yīng)證。結(jié)果 30例中孕期腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)中，孕婦平均年齡 (28.5±3.1)歲，平均孕周為 (14.7±2.5)周，平均手術(shù)時(shí)間 (50±20)min。平均住院日為 (4.5±0.8)d。孕16周及以上患者11例 (36.7%)，孕16周以下患者19例 (63.3%)，兩者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。僅5例 (16.7%)患者在孕前已知有附件包塊。平均卵巢腫瘤直徑 (9.0±5.4)cm，包塊大于9 cm及以上者12例 (40%)，包塊小于9 cm者18例 (60%)，前者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于后者 (P＜0.05)。5例 (16.7%)患者因腹痛行急診手術(shù)，其中2例因卵巢扭轉(zhuǎn)壞死行患側(cè)附件切除術(shù);28例 (93.3%)患者行卵巢囊腫剔除術(shù)。術(shù)后病理:畸胎瘤18例 (60%)，漿液性囊腫6例 (20%)，黃體囊腫3例 (10%)，黏液性囊腺瘤2例 (6.7%)，泡沫纖維瘤1例 (3.3%)。有1例 (3.3%)患者術(shù)后出現(xiàn)宮縮，經(jīng)鎮(zhèn)痛保胎治療好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。26例 (86.7%)孕婦足月分娩健康新生兒，4例 (13.3%)失訪。結(jié)論 中孕期腹腔鏡下卵巢手術(shù)對(duì)孕婦和胎兒是安全可行的，手術(shù)適應(yīng)證為持續(xù)性附件包塊和附件扭轉(zhuǎn)。術(shù)中和術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)母胎監(jiān)測(cè)。

卵巢囊腫;腹腔鏡手術(shù);中孕期

Med J PUMCH，2015，6(3):202－205

腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。隨著孕期超聲的應(yīng)用，在妊娠期發(fā)現(xiàn)附件包塊的概率明顯增加［1-2］。在妊娠期進(jìn)行腹腔鏡附件手術(shù)的可行性以及對(duì)胎兒影響的顧慮一直影響著醫(yī)生的臨床決策［3-4］。本研究對(duì)2002年4月至2013年12月在北京協(xié)和醫(yī)院行中孕期腹腔鏡卵巢手術(shù)的病例資料進(jìn)行回顧，分析病例臨床特點(diǎn)，并評(píng)估手術(shù)的可行性及適應(yīng)證。

資料和方法

2002年4月1日至2013年12月31日在北京協(xié)和醫(yī)院行中孕期腹腔鏡卵巢手術(shù)患者共30例，對(duì)其病史、臨床表現(xiàn)、手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)和妊娠結(jié)局進(jìn)行分析。

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

發(fā)生率

研究期間，在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡附件手術(shù)共25 120例，其中中孕期腹腔鏡卵巢手術(shù)30例，占同期腹腔鏡附件手術(shù)的0.12%。

臨床表現(xiàn)

30例患者中，僅5(16.7%)例患者于孕前發(fā)現(xiàn)附件包塊，平均時(shí)間5年 (2～7年)，定期隨診，孕期包塊長(zhǎng)大;5例 (16.7%)患者因下腹痛就診于急診，發(fā)現(xiàn)3例附件包塊扭轉(zhuǎn)，另2例無(wú)扭轉(zhuǎn);余20例 (66.6%)在孕期超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。

20例 (66.7%)患者術(shù)前行CA125檢查，平均(90.4±52.0)U/ml，其中 12例 (60%)水平高于35 U/ml。

手術(shù)指征

5例 (16.7%)患者因可疑卵巢扭轉(zhuǎn)行急診手術(shù)，4例 (13.3%)患者因附件包塊長(zhǎng)大手術(shù)，21例(70%)患者因持續(xù)附件包塊行擇期手術(shù)。

手術(shù)情況

患者平均年齡 (28.5±3.1)歲 (23～36歲)，平均孕周 (14.7±2.5)周 (12～19周)。平均手術(shù)時(shí)間 (50±20)min(25～80 min)。平均住院日(4.5±0.8)d(4～6 d)。孕期16周及以上患者11例(36.7%)，平均手術(shù)時(shí)間 (48±21)min;16周以下患者19例 (63.3%)，平均手術(shù)時(shí)間 (55±15)min，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.30)。

腹腔鏡第一切口位于臍與劍突之間者 4例(13.3%);位于臍上緣者12例 (40%)，位于臍下緣者14例 (46.7%)。平均初始進(jìn)氣量為3.2 L(2.9～3.6 L)。平均呼氣末 CO2壓力為35 mm Hg(30～40 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。

包塊平均大小9 cm(5～20 cm)，位于雙側(cè)3例，平均手術(shù)時(shí)間 (75±7)min;位于單側(cè)27例，平均手術(shù)時(shí)間 (48±17)min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.04)。包塊小于9 cm者18例，平均手術(shù)時(shí)間 (40±13)min;包塊大于或等于9 cm者12例，平均手術(shù)時(shí)間 (61±15)min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.00)。

急診手術(shù)5例 (16.7%)，平均手術(shù)時(shí)間 (50± 16)min，擇期手術(shù)25例 (83.3%)，平均手術(shù)時(shí)間(50±18)min，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.26)。手術(shù)方式:5例急診手術(shù)患者中，2例(6.7%)因卵巢扭轉(zhuǎn)3圈壞死行腹腔鏡下患側(cè)附件切除術(shù)，1例 (3.3%)卵巢扭轉(zhuǎn)1圈復(fù)位后觀察卵巢色澤正常，另2例 (6.7%)術(shù)中無(wú)卵巢扭轉(zhuǎn)，后3例(10%)行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù);余25例患者為擇期手術(shù)，均行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)，其中1例患者術(shù)中吸出囊內(nèi)黏液2800 ml。平均術(shù)中出血20 ml (5～50 ml)。手術(shù)中均采用雙極電凝，不使用單極電凝。

術(shù)后情況

鎮(zhèn)痛:25例 (83.3%)患者術(shù)后用杜冷丁鎮(zhèn)痛，5例使用50 mg，每6小時(shí)一次，共4次;20例使用100 mg，每8小時(shí)一次，共3次。5例 (16.7%)患者未用杜冷丁，其中3例患者同時(shí)未用黃體酮。有1例 (3.3%)患者在術(shù)后第5天出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，經(jīng)硫酸鎂抑制宮縮，黃體酮保胎后好轉(zhuǎn)。

病理:畸胎瘤18例 (60%，其中雙側(cè)畸胎瘤2例)，漿液性囊腫6例 (20%)，黃體囊腫3例 (10%)，黏液性囊腺瘤2例 (6.7%)，泡沫纖維瘤1例 (3.3%)。其中1例孕19周合并卵巢黏液瘤，直徑30 cm，術(shù)中吸出2800 ml黏液后再行囊腫剔除。

妊娠結(jié)局

電話隨診，30例患者中，8例在本院分娩，18例在外院分娩，均為足月分娩健康新生兒，4例患者失訪。9例 (37.5%)患者行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)指征均為產(chǎn)科指征，與中孕期卵巢手術(shù)無(wú)關(guān)。

討論

中孕期腹腔鏡卵巢手術(shù)中的母胎安全性分析及手術(shù)適應(yīng)證

孕期施行腹腔鏡手術(shù)最安全的時(shí)期是妊娠中期。腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較，傷口小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)快，可以減少住院時(shí)間和早產(chǎn)發(fā)生率［5-6］。文獻(xiàn)中腹腔鏡手術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)或者胎兒死亡的發(fā)生似乎與疾病本身的病理情況相關(guān)，而與手術(shù)干預(yù)無(wú)關(guān)［5，7］;但也有報(bào)道腹腔鏡充氣意外進(jìn)入羊膜腔而導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)［8］。本研究中30例患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血少，母胎結(jié)局均良好，故認(rèn)為中孕腹腔鏡卵巢手術(shù)對(duì)母胎是安全可行的。術(shù)前仔細(xì)的腹部檢查和評(píng)估非常重要，必要時(shí)可以行開(kāi)放性氣腹。

妊娠期腹腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的適應(yīng)證有:持續(xù)存在的附件包塊和可疑附件扭轉(zhuǎn)［9］。2011年美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)推薦妊娠期限期手術(shù)盡量選擇孕中期進(jìn)行［10］。本研究中5例 (16.7%)患者因可疑卵巢扭轉(zhuǎn)行急診手術(shù)，4例 (13.3%)患者因附件包塊長(zhǎng)大手術(shù)，21例(70%)患者因持續(xù)附件包塊行擇期手術(shù);雖然急診手術(shù)時(shí)間與擇期手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但急診手術(shù)中40%的患者因卵巢壞死而切除患側(cè)附件，所以，妊娠期有持續(xù)存在的附件包塊時(shí)建議選擇在孕中期行擇期手術(shù)。

妊娠期腹腔鏡卵巢手術(shù)的注意事項(xiàng)

第一切口選擇:妊娠期腹腔鏡手術(shù)最大的顧慮是增大的子宮影響手術(shù)野，有可能造成子宮損傷［11］。通常妊娠期擇期手術(shù)建議在孕10～16周進(jìn)行，因?yàn)榇穗A段對(duì)子宮的影響相對(duì)較?。?2］。本研究中子宮孕12～19周進(jìn)行手術(shù)，附件包塊直徑平均9 cm(5～20 cm)，所以第一切口的選擇非常重要，主要是根據(jù)盆腔器官的位置來(lái)決定相應(yīng)切口的位置。如果包塊和子宮仍在盆腔內(nèi)，選擇通常的臍部切口;如明顯已在盆腔外，選擇臍與劍突間切口。雖然在本研究中常規(guī)臍下緣切口最多，達(dá)到46.7%，但是臨床經(jīng)驗(yàn)選擇臍部切口時(shí)建議以臍部上緣切口為好，這樣可以有更好的視野。

氣腹:顧慮氣腹對(duì)胎兒不利一直是影響醫(yī)生選擇手術(shù)方式的原因之一。CO2氣腹可增加膈肌壓力，術(shù)中頭低腳高位時(shí)這種作用進(jìn)一步增強(qiáng)，靜脈回流增強(qiáng)，一定程度上影響正常心肺循環(huán)［13］，但有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)妊娠期腹腔鏡手術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)改變類(lèi)似于非妊娠狀態(tài)［14-15］。本研究中手術(shù)前后超聲監(jiān)測(cè)子宮血流阻力指數(shù)、臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和胎心變化是穩(wěn)定的，提示腹腔鏡操作不影響子宮胎盤(pán)的血流灌注。在本研究中使用CO2氣腹，平均氣腹壓力為12 mm Hg，較文獻(xiàn)中報(bào)道的15 mm Hg［6］更低，在操作過(guò)程中不影響手術(shù)野。而且術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦的呼氣末CO2分壓與非孕婦的值相同，也表明CO2氣腹的影響不大。此外，為避免氣腹相關(guān)的可能影響，無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)也是一種選擇［16］。

電凝:另一個(gè)腹腔鏡手術(shù)中的顧慮是電凝止血或切割時(shí)產(chǎn)生的電輻射、熱傳導(dǎo)等可能對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育有影響。針對(duì)卵巢手術(shù)不同止血方法:縫合和雙極電凝術(shù)后12個(gè)月隨訪，監(jiān)測(cè)抗繆勒氏管激素和促卵泡激素的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雙極電凝對(duì)卵巢功能影響不大［17］。考慮雙極電凝電傳導(dǎo)只產(chǎn)生在雙極的兩片電極之間，對(duì)周?chē)M織影響小，本研究中均使用雙極電凝止血，術(shù)中平均出血量20 ml(5～50 ml)，和文獻(xiàn)中的17.5 ml接近［6］，未發(fā)生胎兒異常，推薦在孕期腹腔鏡手術(shù)中使用雙極電凝，不使用單極電凝。

手術(shù)時(shí)間:在本研究中，孕16周及以上患者和孕16周以下患者比較，手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。包塊大于或等于9 cm者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于包塊小于9 cm者。急診手術(shù)和擇期手術(shù)者手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后鎮(zhèn)痛:不論孕期行腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)，都有可能出現(xiàn)胎兒丟失，發(fā)生率約為4%，通常發(fā)生在手術(shù)后1周內(nèi)，但也有發(fā)生在術(shù)后7周的情況［15］。本研究中，25例 (83.3%)患者術(shù)后用杜冷丁鎮(zhèn)痛，其中有1例 (3.3%)患者出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。3例 (10%)患者未用任何保胎鎮(zhèn)痛措施，未發(fā)生流產(chǎn)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物是否有必要以及藥物用法需作進(jìn)一步的前瞻性研究。

病理:文獻(xiàn)中術(shù)后病理中最常見(jiàn)的是卵巢畸胎瘤，占32%［6-7］。本研究中卵巢畸胎瘤占60%，其余分別為漿液性囊腫、黃體囊腫、黏液性囊腺瘤、泡沫纖維瘤，其中巨大卵巢黏液瘤1例，由于妊娠期CA125可升高，術(shù)前的超聲評(píng)估尤其是血流情況不僅有助于判斷腫瘤的性質(zhì)，而且對(duì)手術(shù)方式的選擇也很重要［18］。

隨著孕期腹腔鏡手術(shù)的增加，有更多的資料可以進(jìn)一步明確腹腔鏡手術(shù)對(duì)孕婦和胎兒的影響［19-20］。對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，中孕期腹腔鏡卵巢手術(shù)是安全的。

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Clinical Characteristics of 30 Cases of Laparoscopic Surgery for Ovarian Cysts in Second Trimester

PENG Ping，ZHU Lan，LANG Jing-he，LIU Zhu-feng，SUN Da-wei，LENG Jin-hua

Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo investigate the characteristics of laparoscopic surgery for ovarian cysts in second trimester．MethodsBetween April 2002 and December 2013，30 patients were treated with laparoscopic surgery for clinically suspected ovarian cyst in second trimester at Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital．Clinical data of these patients were reviewed for identification of clinical characteristics，and assessment of feasibility and indications of the surgery．ResultsOf the 30 patients，the mean age was(28.5±3.1)years，gestational age was(14.7±2.5)weeks，mean operation time was(50±20)minutes，and mean length of hospital stay was(4.5±0.8)days．Between the patients with gestational age≥16 weeks(11/30，36.7%)and those with gestational age＜16 week(19/30，63.3%)，no difference was noted in operation time(P＞0.05)．In the 30 patients，only 5(16.7%)patients had known about the ovarian masses before pregnancy．The mean diameter of the masses was(9.0±5.4)cm．In the 12 patients(40%)who had masses with diameter≥9 cm，the operation time was significantly longer than that in the 18 patients(60%)whohad masses＜9 cm(P＜0.05)．Five patients(16.7%)received emergency surgery，including 2 cases (6.7%)receiving simple salpingo-oophorectomy for ovarian necrosis due to adnexal torsion．In the other 28 patients(93.3%)，the ovary cysts were removed．Postoperative pathological examination showed teratoma in 18 cases(60%)，serous cyst in 6 cases(20%)，corpus luteum cyst in 3 cases(10%)，mucinous cystadenoma in 2 cases(6.7%)，and foam fibroma in 1 case(3.3%).One patient(3.3%)experienced postoperative contractions，which were cured by magnesium sulfate and progestin．No severe complications occurred．Twenty-six (86.7%)patients delivered healthy full-term infants，and the other 4(13.3%)cases lost to follow-up．ConclusionsLaparoscopic surgery is a safe and feasible procedure for the treatment of ovarian cysts in second trimester of pregnancy．For adnexal masses persistent or suspicious for torsion，surgical management is warranted．Close maternal and fetal monitoring is essential during and after the operation．

ovarian cyst;laparoscopic surgery;second trimester

ZHU Lan Tel:010-69156238，E-mail:zhu_julie@vip．sina．com

R713.6

A

1674-9081(2015)03-0202-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.008

2014-04-28)

朱 蘭 電話:010-69156238，E-mail:zhu_julie@vip．sina．com