張愛建　蕭芝松　馮波　楊銀桂　肖玉坤　鄭寶壽　楊立　文貴成

(大理學院附屬醫(yī)院泌尿外科， 云南 大理 671000)

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PCNL治療上尿路結(jié)石留置單J管的臨床價值

張愛建蕭芝松馮波楊銀桂肖玉坤鄭寶壽楊立文貴成

(大理學院附屬醫(yī)院泌尿外科， 云南 大理 671000)

【摘要】目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療上尿路結(jié)石(upper urinary tract calculus，UUTC)術(shù)后留置單J管取代雙J管及腎造瘺管的安全性及有效性。方法分析19例UUTC患者的臨床資料，觀察PCNL術(shù)后留置單J管取代雙J管及腎造瘺的安全性和有效性。結(jié)果19例IUUTC患者中14例術(shù)后(74.0%)結(jié)石清除干凈，4例(21.0%)殘留無意義結(jié)石(結(jié)石直徑<0.4cm)，1例(5.0%)結(jié)石殘留術(shù)后行體外沖擊波碎石，排出結(jié)石。術(shù)后保持單J管引流通暢，均未出現(xiàn)重癥感染、漏尿、大出血等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后3~4天均拔出單J管出院。隨訪1~3個月，無漏尿或遲發(fā)性出血病例。結(jié)論對于體積小的上尿路結(jié)石，PCNL術(shù)后留置單J管作為輸尿管支架管是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】上尿路結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)； 單J管

目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已經(jīng)逐漸取代開放性手術(shù)應(yīng)用于治療上尿路結(jié)石，但是常規(guī)的PCNL需要留置腎造瘺管和雙J管保持引流通暢等，增加了患者得痛苦和相關(guān)費用。我院自2010年1月~2012年12月對19例PCNL治療上尿路結(jié)石(upper urinary tract calculus，UUTC)術(shù)后患者留置單J管取代雙J管及腎造瘺管，其安全性及有效性滿意。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組19例患者，男13例，女6例；年齡23~65歲，平均43歲。術(shù)前行B超、KUB+IVP及CT檢查明確結(jié)石大小、位置、數(shù)目、積水程度及周圍器官情況等，其中腎多發(fā)結(jié)石5例，腎盂結(jié)石8例，輸尿管上段結(jié)石3例，輸尿管上段結(jié)石并腎盂結(jié)石3例；結(jié)石數(shù)目在1~3枚；結(jié)石直徑約1.6~3.2cm，平均2~4cm；19例均有不同程度的腎積水。

1.2方法患者全麻成功后取截石位，輸尿管鏡下逆行插入患側(cè)輸尿管F5單J管，遠端連接泛影葡胺造影劑，建立人工腎積水，并放置F18導(dǎo)尿管固定單J管?；颊吒母┡P位，墊高腹部，采用C臂和彩超結(jié)合的方法定位選擇穿刺點進行目標腎盞穿刺，見有造影劑流出穿刺針證實穿刺進入腎盞。穿刺成功后應(yīng)用擴張器擴張通道至F18，換留置塑料管鞘，在直視下置入腎鏡應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石并沖出碎石，檢查腎盂腎盞及輸尿管上段無結(jié)石殘留，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用彩超及CT觀察有無結(jié)石殘留以明確結(jié)石清除干凈，調(diào)整單J管位置使其一端在腎盂內(nèi)。觀察通道邊緣無明顯活動性出血，不放置腎造瘺管，直接縫合造瘺口皮膚。術(shù)后密切觀察尿液顏色，如無明顯出血，一般在術(shù)后3~4天拔出單J管。

2結(jié)果

19例患者均僅留置單J管作為輸尿管支架管。手術(shù)時間30~100min，平均50min；術(shù)中出血量20~160ml，平均50ml。術(shù)后第一天復(fù)查KUB和彩超，14例(74.0%)結(jié)石清除干凈，4例(21.0%)殘留無意義結(jié)石(直徑<0.4cm)；1例(5.0%)結(jié)石殘留，術(shù)后行體外沖擊波碎石，排出結(jié)石。術(shù)后患者均有不同程度的血尿，保持單J管引流通暢，均未出現(xiàn)重癥感染、漏尿、大出血等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后3~4天均拔出單J管出院。隨訪1~3個月，穿刺切口愈合良好，無嚴重遲發(fā)性出血及切口漏尿和鄰近器官損傷等病例，復(fù)查KUB+IVP無輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3討論

微通道PCNL(F16-F20)目前在臨床廣泛應(yīng)用，我院擴張通道至F18使用塑料管鞘，使其腎臟的損傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，治療效果與標準通道相當，同時給無管化PCNL提供了條件，目前已經(jīng)成為我院PCNL治療腎及輸尿管上段結(jié)石的常規(guī)手術(shù)方法。PCNL術(shù)后有選擇性地對患者不留置腎造瘺管，能避免給患者帶來的疼痛不適[1,2]，Agrawal等[3]認為無造瘺管的PCNL是安全有效的并且能夠縮短患者住院和術(shù)后恢復(fù)時間及明顯減少術(shù)后帶來的疼痛。無管化的PCNL目前已發(fā)展為選擇性不留置腎造瘺管及輸尿管支架管的完全無管化PCNL[4,6]。但大多數(shù)學者認為完全無管化的PCNL具有較大的風險，僅適用于少數(shù)患者。

部分學者嘗試留置輸尿管外支架管來代替留置的雙J管，即把原來逆行插入的輸尿管導(dǎo)管的頭端調(diào)整至腎盂中央，末端固定在尿管上，其具有安全可行性[7,8]。本組的PCNL采用術(shù)后留置單J管取代雙J管及腎造瘺管，具有更明顯的優(yōu)勢：單J管較輸尿管外支架管明顯操作容易、損傷小，更易放置腎盂內(nèi)且不容易發(fā)生脫落等。我們認為其與留置雙J管比較還具有以下優(yōu)點：①單J管保持了引流通暢，有利于術(shù)后腎造瘺傷口的恢復(fù)。②單J管保持與外界相同，能夠顯著減少腎盂內(nèi)的壓力。③單J管無需進入膀胱，有利于避免了膀胱反流的發(fā)生。④可及時觀察到單J管通暢情況，如果有阻塞可及時發(fā)現(xiàn)處理。⑤拔管方便無需用膀胱鏡操作，減少了患者痛苦和相關(guān)費用等。但有一些研究認為單J管有增加外源性感染的可能，本組中囑患者多飲水，同時加強清潔護理，未發(fā)現(xiàn)重癥感染患者與留置輸尿管外支架管作用相當。羅博等[9]認為在輸尿管鏡術(shù)后留置單J管與留置雙J管患者的術(shù)后比較并不會增加尿路感染的發(fā)生率。

4結(jié)論與注意事項

PCNL治療上尿路結(jié)石術(shù)后留置單J管取代雙J管及腎造瘺管具有明顯的優(yōu)勢，是一種安全有效的微創(chuàng)方法，既能滿足輸尿管支架管引流的要求并降低患者術(shù)后疼痛不適，又能解除患者術(shù)后使用膀胱鏡拔除雙J管的痛苦及相關(guān)費用，并不增加患者術(shù)后輸尿管狹窄、腎積水等并發(fā)癥，而且拔管更為容易簡單。但是在PCNL術(shù)后應(yīng)用單J管取代雙J管及腎造瘺管時應(yīng)注意避免盲目的無管化，術(shù)中判斷有無活動性出血和有無殘留結(jié)石至關(guān)重要。

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Percutaneous nephrolithotomy with single-J stent in treatment of upper urinary tract calculus

ZHANG Ai-jian，XIAO Zhi-song，F(xiàn)ENG Bo,etal.

(DepartmentofUrology，TheAffiliatedHospitalofDaliUniversity，Dali671000，Yunnan，China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinic safety of replacing Double-J stent and nephrostomy tube with a single-J stent in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) treated upper urinary tract calculus(UUTC).MethodsA retrospective study was done in 19 patients underwent PCNL for UUTC. The average amount of stones were 1-3 and the average diameter of stones about 2.4cm (1.6cm to 3.2cm). All cases had hydronephrosis. We replaced Double-J stent and nephrostomy tube with a single-J stent in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). ResultsThere were 14 cases (74%) with completed stone clearance, 4 cases (21%) with no clinical significance stones (calculi diameter <0.4cm) and 1 patient (5% ) with residual stone. All were dislodged single-J stent after 3 to 4 days without infection or other complications. During 1 to 3 months follow-up, no hydronepherosis, calculus or ureteral obstruction was shown in all patients by urtrasonography or KUB+IVP. ConclusionFor the small size of upper urinary tract calculi, replacing Double-J stent and nephrostomy tube with a single-J stent in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) are technically feasible and viable option.

【Key words】Percutaneous nephrolithotomy； Upper urinary tract calculus； Single-J stent

(收稿日期：2013-11-06； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：蕭芝松，E-mail: zhisongxiao@yahoo.com.cn

【中圖分類號】R 691.4

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.029